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引言 缺血性結腸炎是一種因腸道可逆性的微循環(huán)障礙所引發(fā)的一過性且局限性的大腸黏膜缺血性病變，其發(fā)病時主干動靜脈并無明顯閉塞情況，于 1963 年由博利（Boley）等人首次報道。1966 年，馬斯頓（Marston）等人將 16 例表現(xiàn)出與博利等人所報道的癥狀及特征性 X 線影像相同的病例歸為缺血性腸炎（ischemic colitis），并依據臨床經過將其分為 3 種類型，即一過型（transient type）、狹窄型（stricture type）、壞疽型（gangrenous type）。其發(fā)病頻率尚不明確，不過據吉田等人開展的流行病學調查顯示，在接受鋇灌腸 X 線檢查的 4900 例患者中，發(fā)現(xiàn)有 12 例（0.24%）患有缺血性結腸炎。該病好發(fā)年齡平均在 60 歲左右，男女發(fā)病比例為 3∶7，女性居多，但即便在沒有動脈硬化等基礎疾病的年輕人身上也有可能發(fā)病。結腸鏡檢查對于確診該病極為有用，本文將對其特征性的影像表現(xiàn)以及診斷、治療方法進行概述。 缺血性結腸炎通常以基礎疾病、便秘癥等為背景，其特征為突然從左側腹部至下腹部出現(xiàn)疼痛及壓痛，隨后出現(xiàn)血便、腹瀉，有時也會伴有惡心、嘔吐、腹部脹滿感、發(fā)熱等癥狀。由于來自腸系膜下動脈的左結腸動脈支配區(qū)域的末梢吻合支較少，容易陷入缺血狀態(tài)，所以 70% - 80% 的病例發(fā)病部位在從降結腸到乙狀結腸，會產生左下腹部疼痛。另一方面，當病變出現(xiàn)在右側結腸時，往往腹痛比出血的癥狀更明顯。依據臨床經過可將其分為 3 種病型，一過型僅通過讓腸道保持安靜休息，癥狀通常在 1 周以內就能得到改善；狹窄型在發(fā)病 1 個月后仍有開放性潰瘍殘留，之后管腔會逐漸變窄，癥狀也會遷延不愈，而且當病變累及肌層時，會出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，表現(xiàn)為反跳痛；壞疽型的腹痛通常更為劇烈，屬于基本的手術適應證，但在發(fā)病初期有時也可能不伴有腹膜刺激癥狀。二、診斷方法 多數情況下是依據飯?zhí)锏戎贫ǖ脑\斷標準（表 1）來進行診斷的。當發(fā)現(xiàn)疑似缺血性結腸炎的癥狀時，必須確認未使用抗菌藥物，并且要查看便培養(yǎng)以及結腸活檢組織的培養(yǎng)結果，以排除藥物性和感染性結腸炎。由于病變呈區(qū)域性，所以在進行結腸鏡檢查時，病變部位與健康部位的界限大多比較清晰，這有助于與其他急性腸炎進行鑒別。 能引發(fā)突然腹痛和血性腹瀉的疾病包括腸結核、腸 Beh?et病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，不過缺血性大腸炎的壞疽型可觀察到黏膜呈黑色改變的色調變化以及血腫樣表現(xiàn)，據此可進行鑒別，但在實際操作中需要謹慎評估。 其他需要鑒別的疾病包括：相對于可逆性的缺血性結腸炎而言的不可逆性腸道缺血疾病、伴有血管閉塞的栓塞癥及血栓癥（急性腸道功能不全）、無血管閉塞的非閉塞性腸道缺血癥（non-occlusive mesentric ischemia：NOMI）。 表1 缺血型結腸炎診斷標準 ①因腹痛和便血而急劇發(fā)病。
| | ②發(fā)病部位在除直腸外的左側結腸。 | | ③未使用抗菌藥物。 | | ④糞便或者活檢組織的細菌培養(yǎng)結果呈陰性。 | ⑤具有特征性的內鏡圖像及其隨時間變化的表現(xiàn)： 急性期：表現(xiàn)為發(fā)紅、水腫、出血、縱行潰瘍。 慢性期：從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（一過型）；管腔變窄、出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（狹窄型）。 | ⑥具有特征性的 X 線圖像及其隨時間變化的表現(xiàn)： 急性期：呈現(xiàn)拇指壓痕樣影像、縱行潰瘍。 慢性期：從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕（一過型）；管腔狹窄、出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕、形成囊袋（狹窄型）。 | ⑦具有特征性的活檢組織圖像： 急性期：黏膜上皮出現(xiàn)變性、脫落、壞死，有再生現(xiàn)象，伴有出血、水腫，存在富含蛋白成分的滲出液。 慢性期：可見含鐵血黃素細胞。 |
三、病因目前推測是各種血管因素與腸道因素相互關聯(lián)，引起腸黏膜血流減少，導致缺血狀態(tài)，最終導致發(fā)病。血管因素方面，包括微小血管病變（如血管炎、膠原病、糖尿?。㈧o脈病變（如靜脈炎、靜脈硬化、血栓形成、栓塞）、動脈病變（如動脈粥樣硬化、血栓形成、栓塞）以及低循環(huán)狀態(tài)（如脫水、出血、心臟疾?。?/span>腸道因素方面，便秘、腸脹氣、外傷、細菌感染、腸絞窄（如腸扭轉、腸套疊、疝氣嵌頓）以及各類藥物（如瀉藥、內鏡檢查前的預處理藥物、口服避孕藥等）等情況都被認為可能是相關因素。四、各種檢查所見
血液檢查血液檢查中，雖然常能發(fā)現(xiàn)白細胞計數以及 C 反應蛋白（CRP）有所升高，但多數情況下升高幅度較為輕微。貧血的進展程度與血便癥狀相比，大多也比較輕微，而且這些指標變化均屬于非特異性的表現(xiàn)。另一方面，在壞疽型或重癥病例中，會出現(xiàn)乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CPK）等細胞損傷性逸出酶升高以及酸中毒的情況。
腹部 CT 檢查通過腹部 CT 檢查，可以觀察到腸道出現(xiàn)區(qū)域性的增厚及水腫現(xiàn)象。當懷疑是重癥或壞疽型病例時，需進行增強 CT 檢查，以此來評估是否存在造影劑灌注不良區(qū)域以及穿孔等并發(fā)癥。
腹部超聲檢查腹部超聲檢查也是有作用的，由于黏膜下層的腸壁增厚及水腫，會導致回聲水平降低，進而使腸壁的層次結構變得模糊不清。
鋇灌腸 X 線檢查目前，出于診斷目的而進行鋇灌腸 X 線檢查的頻率已經有所降低。不過，在急性期時，能夠觀察到因黏膜及黏膜下水腫、出血而呈現(xiàn)出的拇指壓痕樣影像（thumb printing）以及縱行潰瘍等情況；在慢性期，對于一過型而言，可看到從正常狀態(tài)到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕的變化，而狹窄型則會呈現(xiàn)出管腔平滑且左右對稱的狹窄、假憩室形成以及縱行潰瘍瘢痕等表現(xiàn)。
結腸鏡檢查結腸鏡檢查對于診斷是非常有用的，能觀察到如表 2 所示的相關表現(xiàn)。具體來說，在急性期，會出現(xiàn)邊界清晰的發(fā)紅、水腫、出血以及縱行潰瘍（圖 1）等情況，壞疽型還會出現(xiàn)黏膜變黑的色調變化以及血腫樣表現(xiàn)（圖 2）。在慢性期，一過型會呈現(xiàn)出從正常到出現(xiàn)縱行潰瘍瘢痕的變化（圖 3a、b），狹窄型則會出現(xiàn)管腔狹窄以及縱行潰瘍瘢痕（圖 3c、d）。
| 一過型 | 狹窄型 | | 黏膜的色調 | 發(fā)紅、暗紅色 | 發(fā)紅、暗紅色 | | 水腫 | 輕度～中度 | 中度～高度 | | 縱行性 | 60% - 70% | 80% 以上 | 白苔 厚度
量 | 較?。訝€） | 較厚（潰瘍） | | 少 | 多 |
 
圖 1 急性期的內鏡所見 a、b. 70 多歲的女性：降結腸可見縱行傾向且邊界清晰的明顯發(fā)紅區(qū)域，部分區(qū)域可見出血情況（b. 箭頭所示）。
c. 60 多歲的女性：乙狀結腸邊界相對清晰的發(fā)紅區(qū)域內，可觀察到有縱行傾向的偽膜樣表現(xiàn)。d. 60 多歲的女性：降結腸可觀察到邊界清晰的縱行潰瘍。
a. 80 多歲的女性：乙狀結腸可見近乎全周性的呈暗紅色調的黏膜以及因水腫導致的腸道狹窄，部分潰瘍底部可見出血情況。 b、c. 70 多歲的女性：乙狀結腸可觀察到半周性的暗紅色調黏膜，同時也能看到因出血、水腫而導致的腸道狹窄情況。  
a、b. 40 多歲的女性：降結腸可觀察到一條較長的縱行潰瘍瘢痕。a. 普通光觀察；b. 窄帶成像技術（NBI）觀察。 c. 70 多歲的男性：降結腸可觀察到多條縱行潰瘍瘢痕，且可見管腔稍有狹窄。 d. 80 多歲的女性：乙狀結腸可觀察到潰瘍瘢痕，管腔也稍有狹窄，但周圍黏膜的水腫已得到改善，基本恢復正常。 不過，在進行該項檢查時需要注意，急性期為了避免腸道內壓升高，要在不做預處理的情況下謹慎操作。如果發(fā)現(xiàn)腸道黏膜出現(xiàn)暗紅色變化，提示存在嚴重循環(huán)障礙，那就應避免強行向口側插入內鏡；要是有腸道壞死跡象出現(xiàn)時，則要考慮中止該項檢查。結腸鏡檢查時進行活檢取材對于診斷來說雖并非必不可少，但在急性期，能夠觀察到代表黏膜上皮脫落、變性的 “枯葉樣表現(xiàn)（ghost like appearance）”，以及黏膜下層的出血、水腫，毛細血管的淤血，小血管內的纖維蛋白血栓等情況；在一過型和狹窄型中，可觀察到局限于黏膜的腸管壁壞死表現(xiàn)，而壞疽型則會出現(xiàn)波及腸壁全層的壞死表現(xiàn)。另一方面，在慢性期，可觀察到黏膜下層的纖維化以及含鐵血黃素細胞。作為缺血性結腸炎預后的判定因素，需對男性、白細胞計數（WBC）＞15000/μL、血紅蛋白（Hb）＜12g/dL、血清鈉（Na）＜136mEq/L（mmol/L）、血尿素氮（BUN）＞20mg/dL、乳酸脫氫酶（LDH）＞350U/L、低血壓（收縮期血壓＜90mmHg）、內鏡檢查發(fā)現(xiàn)有潰瘍的病例、心動過速（心率＞100 次 / 分）、無直腸出血的腹痛等相應項目進行檢測評估。將符合 0 項的判定為輕度，符合 1 - 3 項的判定為中度，符合 4 項及以上或者存在腹膜刺激癥狀、CT 檢查顯示有腸道氣腫或門靜脈積氣、內鏡檢查診斷為壞疽型、病變累及全大腸或者局限于右側結腸等情況判定為重度。五、治療要根據臨床癥狀、血液檢查以及內鏡所見來評估前文所述的疾病嚴重程度，并據此確定治療方針。治療的基本原則是通過讓腸道保持安靜來進行保守治療。除輕癥病例外，若存在腹痛持續(xù)不緩解、頻繁便血、伴有高度炎癥反應等情況時，就需要住院，進行禁食以及補液管理。抗菌藥物并非必需，目前也尚無隨機對照試驗證實其有效性的相關報道，但在我院，除輕癥病例外，對于那些出現(xiàn)高熱、白細胞計數明顯增加的病例以及疑似壞疽型的病例，考慮到可能因細菌移位引發(fā)敗血癥，有時也會使用廣譜抗菌藥物。另外，部分報道指出，對于存在縱行或全周性潰瘍且遷延不愈、預計在治療后會出現(xiàn)纖維性狹窄的病例，有類固醇藥物有效的相關報道，但目前尚無確切的循證醫(yī)學證據。若出現(xiàn)伴有腸道壞死或穿孔的腹膜刺激癥狀、存在大量出血的情況，或者經過 5 周的保守治療后病情改善仍不明顯以及發(fā)現(xiàn)腸道狹窄時，就需要進行外科手術治療。在手術時，要將病變的腸道切除，為避免出現(xiàn)縫合口愈合不良的情況，需造瘺行人工肛門，之后再擇期進行人工肛門閉合術。 進行復發(fā)預防同樣很重要，要改善作為最大危險因素的便秘癥狀，同時并行對基礎疾病的治療，并且還要指導患者在日常生活中注意避免脫水情況的發(fā)生。
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