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究竟什么樣的卒中容易進(jìn)展？先看看位于放射冠后部的這幾例梗死。 病例 1 患者女，55歲，因“頭暈、右側(cè)肢體無力7小時(shí)”入院。既往高血壓病史。病后自測(cè)血壓∶202/116mmlHg。查體∶ 神志清，右眼裂略小，言語(yǔ)流利，右鼻唇溝淺，右口角低垂，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。 患者入院后病情進(jìn)展，3天后，右側(cè)肌力進(jìn)展到0級(jí)，家屬對(duì)治療效果不滿意。  病例 2 65歲男性，因言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈7.5小時(shí)入院。既往體健。 于7.5小時(shí)前醒后出現(xiàn)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，無頭痛頭暈。在急診室給予愛通立靜脈溶栓，癥狀無改善。遂收入病房。查體∶BP 140/87mmHg，神志清，言語(yǔ)欠流利，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力低，左側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。 患者入院后，癥狀進(jìn)展，左側(cè)肢體肌力到0級(jí)，家屬對(duì)溶栓和其他治療效果不滿意，耿耿于懷。  病例 3 58歲男性，因言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈7小時(shí)收入院。既往血壓、血糖異常升高。查體∶ BP 180/93mmHg，神志清，言語(yǔ)含糊，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低，伸舌偏右，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。 患者同樣入院后癥狀加重，右側(cè)肢體肌力進(jìn)展到0級(jí)。
以上三例患者，臨床表現(xiàn)，病灶部位，病情演變和殘疾程度都很一致，是不是放射冠后部這個(gè)部位的梗死都容易進(jìn)展呢！確實(shí)是這樣，看下面的高亮字體。 ——放射冠后部梗死是預(yù)測(cè)卒中進(jìn)展的獨(dú)立的影像表現(xiàn)。 為什么這個(gè)部位的梗死容易進(jìn)展？ 1 責(zé)任血管——脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 三例患者都累及了?內(nèi)囊后肢、放射冠后部，責(zé)任血管可能是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AChA)，文獻(xiàn)上典型的AChA梗死是這樣的:
內(nèi)囊后肢多是AChA供血，但有時(shí)豆紋動(dòng)脈也可以參與，因此單純內(nèi)囊后肢梗死并不一定源于AChA。如果內(nèi)囊后肢加上外側(cè)膝狀體和顳葉內(nèi)側(cè)海馬病灶，那就可以確定是AChA了。 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈管徑細(xì)，行程長(zhǎng)，最易受腦血流變化的影響，難怪，在腦梗死發(fā)生之前常有反復(fù)刻板樣的TIA，反復(fù)發(fā)作后，半數(shù)患者進(jìn)展為內(nèi)囊梗死，這一過程又稱為內(nèi)囊警示綜合征。腦梗死形成后，癥狀還經(jīng)常進(jìn)展。 2 機(jī)制——低灌注 先復(fù)習(xí)一下內(nèi)分水嶺梗死的串珠樣病灶，注意放射冠后部的病灶，與上述三例患者的病灶很類似。  由此推測(cè)三患者的病灶也可能與低灌注有關(guān)。再看下面左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞所致的分水嶺梗死:
同樣可見低灌注導(dǎo)致的放射冠后部病灶。可以認(rèn)為放射冠后部的這一梗死灶，雖然不是串珠樣的，也很可能是低灌注所致。 基于以上因素，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，加上低灌注，就導(dǎo)致了這樣臨床過程: 反復(fù)刻板的TIA-腦梗死-溶栓效果差-進(jìn)展性卒中-嚴(yán)重殘疾。 因此，遇到這樣的卒中，應(yīng)盡早向家屬交代病情，盡管給與積極治療，癥狀仍有可能加重。  |
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