原創(chuàng) 沈遙遙 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

今天的我們介紹腦袋里一把“胡椒粉”，病因?yàn)槟陌悖?/p>

近年來，由于醫(yī)學(xué)進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)不少罕見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，作為一名神經(jīng)醫(yī)生也需要了解一下，雖然不常遇見，但不代表不會(huì)遇見

。

類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(CLIPPERS)，簡稱CLIPPERS綜合征。是一種比較罕見的以淋巴細(xì)胞浸潤為主、類固醇激素治療有效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性疾病。

CLIPPERS綜合征于2010年首次描述，平均年齡為50歲（年齡范圍13-86歲），男女比例為3:1。MRI病灶出現(xiàn)在特定部位（以腦干和小腦為主）的斑片狀、放射狀異常信號(hào)影，增強(qiáng)后出現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)—“胡椒粉樣”彌漫斑點(diǎn)狀、不規(guī)則線樣強(qiáng)化。

然而有一些疾病的影像學(xué)表現(xiàn)與CLIPPERS綜合征相似，如多發(fā)性硬化、MOG抗體相關(guān)性疾病、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤樣肉芽腫?。–NS-LYG)。

為此，2017提出了新的CLIPPERS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 臨床表現(xiàn)

a. 亞急性腦橋小腦功能障礙，伴或不伴其他CNS癥狀如認(rèn)知障礙、脊髓病

b. CNS癥狀對(duì)類固醇激素治療敏感

c. 無周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病

d. 對(duì)于臨床表現(xiàn)缺乏更好的解釋

2. MRI

a. 主要分布于腦橋和小腦的均勻一致的釓增強(qiáng)后強(qiáng)化結(jié)節(jié)，無環(huán)形強(qiáng)化和占位效應(yīng)，病灶直徑＜3mm

b. 類固醇激素治療對(duì)強(qiáng)化病灶有顯著改善

c. 均勻一致的T2異常信號(hào)，其范圍沒有明顯超過強(qiáng)化病灶大小

d. 脊髓T2異常信號(hào)和強(qiáng)化病灶性質(zhì)同上

3. 神經(jīng)病理

a. 血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤為主和實(shí)質(zhì)彌漫性浸潤，灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累

b. T細(xì)胞浸潤為主(CD4＞CD8)，伴不同程度巨噬細(xì)胞浸潤。

c. 缺乏髓鞘缺失或局灶性繼發(fā)性髓鞘缺失

d. 對(duì)于病理改變?nèi)狈Ω玫慕忉?/p>

▎ CLIPPERS綜合征的病理表現(xiàn)

▎CLIPPERS綜合征臨床表現(xiàn)

步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、面部感覺異常、構(gòu)音障礙常見。其他臨床表現(xiàn)還包括眩暈、惡心、耳鳴、聽力下降、認(rèn)知功能障礙、味覺障礙、假性球麻痹、動(dòng)作性震顫、眼球震顫、痊孿性輕癱、吞咽困難等。

CLIPPERS綜合征MRI表現(xiàn)

典型MRI表現(xiàn)為腦橋和小腦點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶，半數(shù)患者病灶超過腦橋和小腦，包括脊髓、中腦、延髓、大腦半球。通常激素治療后強(qiáng)化病灶完全消退。

特征：T2異常信號(hào)范圍沒有超過T1釓增強(qiáng)后強(qiáng)化病灶，激素治療后強(qiáng)化病灶完全消退，強(qiáng)化病灶＜3mm。

▎需要鑒別的CLIPPERS mimics

1. MOG抗體相關(guān)性疾病

MRI示腦橋和中腦大的融合性T2FLAIR高信號(hào)，病灶圍繞第四腦室和中腦導(dǎo)水管。增強(qiáng)后點(diǎn)狀和線樣強(qiáng)化。脊髓MRI未見異常。腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)正常，病原學(xué)檢測陰性。

自身免疫性抗體包括ANA、ENA、ANCA、抗甲狀腺抗體、ACE、抗GQ1b、副腫瘤抗體陰性。PEC CT掃描未見異常。激素沖擊治療（1g/day）3天后改為口服80mg/day，3個(gè)月內(nèi)減停?；颊吲R床癥狀很快完全恢復(fù)。

激素停用4個(gè)月后患者臨床復(fù)發(fā)，出現(xiàn)復(fù)視、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)加重。MRI示腦橋中腦病灶再發(fā)，伴點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。復(fù)查時(shí)血清抗MOG抗體陽性。重啟激素聯(lián)合硫唑嘌呤（150mg/day）口服，患者臨床癥狀恢復(fù)，隨訪5年未再發(fā)。

2. 多發(fā)性硬化（MS）

完善病原學(xué)檢測、血管炎相關(guān)抗體、抗甲狀腺抗體、抗AQP4抗體檢測陰性。符合McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，予β-干擾素治療。2011年患者突發(fā)眩暈、惡心、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，激素沖擊治療（1g/day，連用5天）。

顱腦MRI示腦橋（鄰近右側(cè)三叉神經(jīng)）、腦室周圍、脊髓T2高信號(hào)。增強(qiáng)后腦橋點(diǎn)狀和線樣強(qiáng)化病灶，類似于CLIPPERS。6個(gè)月后復(fù)查MRI無強(qiáng)化病灶。

3. 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）

腦脊液（CSF）：蛋白99mg/dl，淋巴細(xì)胞19/mm3，未見寡克隆帶和異型細(xì)胞。顱腦MRI T1增強(qiáng)后可見點(diǎn)狀和線狀強(qiáng)化病灶，累及腦橋、小腦中腳、小腦、右側(cè)內(nèi)囊（A, B）。脊髓MRI未見異常。激素沖擊治療（1g/day，連用5天）臨床和影像緩解（C, D），后改為口服激素。

18個(gè)月后患者再發(fā)復(fù)視和共濟(jì)失調(diào)，逐漸加重至臥床不起，復(fù)查顱腦MRI示腦橋病灶融合，左側(cè)丘腦、胼胝體壓部和膝部新發(fā)斑片樣病灶（E, F）。左側(cè)額葉病理活檢證實(shí)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。

4. 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）

PACNS病變范圍較廣，以幕上病灶最多見，腦干、小腦也均可受累，偶見脊髓病灶。急性期增強(qiáng)掃描均有強(qiáng)化表現(xiàn)，大部分患者呈斑片狀強(qiáng)化，其次腦回狀或團(tuán)塊狀，環(huán)狀強(qiáng)化最少見。約5％～15％的PACNS表現(xiàn)為腫塊樣病變，與腦腫瘤難以鑒別。

30%-50% PACNS患者出現(xiàn)腦血管事件。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤樣肉芽腫病（CNS-LYG）

CNS-LYG的影像學(xué)表現(xiàn)可分為彌漫浸潤性病變或團(tuán)塊狀病變兩類，MRI檢查可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶，T2WI高信號(hào)，病灶呈點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化，可伴有腦膜及腦神經(jīng)的不規(guī)則強(qiáng)化。團(tuán)塊狀的病灶多強(qiáng)化不均，周圍有明顯水腫帶，并可進(jìn)一步演變?yōu)橹行臒o強(qiáng)化而周圍環(huán)狀強(qiáng)化的病灶。

Tobin等對(duì)比分析23例CLIPPERS和12例CLIPPERS mimics的MRI特點(diǎn)

MRI表現(xiàn)

CLIPPERS

CLIPPERS mimics

T2病灶范圍近似于強(qiáng)化病灶

23

5

占位效應(yīng)

1

4

中心無強(qiáng)化

0

3

強(qiáng)化結(jié)節(jié)＞3mm

3

7

不均勻強(qiáng)化

0

4

不均均T2信號(hào)

0

4

激素治療后強(qiáng)化消失

22

8

由此，重申CLIPPERS綜合征的MRI特征：

主要分布于腦橋和小腦的均勻一致的釓增強(qiáng)后強(qiáng)化結(jié)節(jié)，無環(huán)形強(qiáng)化和占位效應(yīng)，病灶直徑＜3mm。

類固醇激素治療對(duì)強(qiáng)化病灶有顯著改善。

均勻一致的T2異常信號(hào)，其范圍沒有明顯超過強(qiáng)化病灶大小。

以上3個(gè)MRI特征對(duì)于排除上述CLIPPERS mimics有重大意義，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為93%和69%。

▎小結(jié)

臨床上遇到胡椒粉樣強(qiáng)化病灶不要輕易就下CLIPPERS綜合征的診斷，部分疾病類似CLIPPERS，如MS、MOG抗體相關(guān)性疾病、PACNS、PCNSL、CNS-LYG。需要反復(fù)對(duì)比MRI表現(xiàn)、在隨訪過程中復(fù)查以及有效的使用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行病因篩查。新的CLIPPERS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出有利于進(jìn)一步縮小臨床診斷范圍。

參考文獻(xiàn)

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4. Case 259: Primary Central Nervous System Lymphomatoid Granulomatosis Mimicking Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids (CLIPPERS). Radiology 2018 11;289(2).

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7. Primary angiitis of the central nervous system: diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2018 Jul 9;11:1756286418785071.

本文作者：九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈遙遙

責(zé)任編輯：章麗

原標(biāo)題：《大腦中出現(xiàn)一把“胡椒粉”？這個(gè)影像學(xué)征象都有哪些??？》