一、房顫的流行病學、傳統(tǒng)風險因素及發(fā)病機制綜述

流行病學：

房顫(AF)是全球最常見的持續(xù)性心律失常之一，患病率隨人口老齡化和風險因素流行而快速上升。根據(jù)2021年全球疾病負擔研究(GBD)，全球房顫/撲動患者約5255萬，自1990年以來增加了137%，相關(guān)死亡率亦增長近一倍。

我國房顫患者數(shù)量也在快速攀升，2019年估計已超過千萬例，成人患病率約為1-2%，且隨年齡增長顯著升高。

在新指南提出將房顫視為一個連續(xù)譜系(從“易患房顫”到“房顫前期”直至永久房顫)后，防控關(guān)口前移更受重視。這一流行趨勢凸顯了早期識別和干預危險因素對預防房顫發(fā)生的重要性。

傳統(tǒng)風險因素及發(fā)病機制：

傳統(tǒng)房顫風險因素包括多方面：

(1)人口學因素：高齡和男性是房顫發(fā)生的重要非改變量；

(2)生活方式因素：缺乏體力活動、吸煙、肥胖、過量飲酒等；

(3)心血管合并癥：高血壓、冠心病、心力衰竭、瓣膜病等心臟疾病以及糖尿病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸暫停等非心臟疾病；

(4)遺傳易感性：目前已發(fā)現(xiàn)至少138個房顫相關(guān)基因位點，一些離子通道(如KCNQ1)、心臟肽(NPPA)、轉(zhuǎn)錄因子(TBX5)和肌球蛋白(MYL4)的突變在家族性房顫中起作用。

總結(jié)起來即“HEAD-2-TOES”八大類：心衰(Heartfailure)、運動缺乏(Exercise缺失)、動脈高壓(Arterial hypertension)、2型糖尿病(Type 2 DM)、吸煙(Tobacco smoking)、肥胖(Obesity)、飲酒(Ethanol)及睡眠呼吸暫停(Sleep apnoea)。

這些風險因素通過多種機制促成房顫發(fā)生：長期高血壓和肥胖等可致左心房擴張和纖維化，電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)形成易感基質(zhì)；

糖尿病、高脂血癥等代謝紊亂和吸煙等促炎刺激可引發(fā)氧化應激和心房局部炎癥反應，加速心房纖維化；

睡眠呼吸暫停和過量飲酒則可激活交感神經(jīng)、誘發(fā)心律失常觸發(fā)點。

這些機制綜合作用，使心房產(chǎn)生電異質(zhì)性和折返環(huán)路，最終導致房顫的發(fā)生和維持。臨床研究證實，有效控制上述傳統(tǒng)風險因素可改善房顫患者預后。例如，積極降壓、嚴格控制血糖、減重(如ARREST-AF研究顯示減重可顯著降低房顫復發(fā))、治療OSA等措施均能降低房顫發(fā)生和復發(fā)風險。

因此，當前指南將合并癥和危險因素管理作為房顫綜合管理的重要基石之一。

二、非傳統(tǒng)風險因素對房顫的影響及機制分析

盡管傳統(tǒng)風險因素防治至關(guān)重要，但約有相當比例的房顫患者并不伴典型危險因素，提示仍存在“未被發(fā)現(xiàn)的病因”。

一項47個國家共15400例房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，無傳統(tǒng)風險因素的患者一年死亡率較低，但房顫相關(guān)再住院風險仍然偏高。

近年來對自然、建筑和社會環(huán)境的研究揭示了更多非傳統(tǒng)風險因素，包括不健康生活方式、新型生物標志物、某些不良疾病狀態(tài)和環(huán)境因素等。

這些因素雖不同于經(jīng)典危險因素，但可能通過腸道菌群改變、氧化應激、炎癥和自主神經(jīng)功能紊亂等途徑與房顫發(fā)生相關(guān)。需注意的是，這些非傳統(tǒng)因素很多不易由個體直接控制，因而傳統(tǒng)預防策略在此類因素面前可能效果有限。

下面分類討論主要非傳統(tǒng)風險因素的流行病學證據(jù)、潛在機制及臨床意義。

1.不健康生活方式因素：

·睡眠不足與睡眠障礙：

睡眠健康已被列為“生活必需八要素”(Life’s Essential 8)之一。

然而現(xiàn)實中，超過1/3的成年人夜間睡眠時間少于推薦的7小時。一項前瞻性隊列研究(>40萬參與者)利用睡眠評分評估睡眠健康，僅21%的人達到理想睡眠模式，這部分人群房顫發(fā)生風險比睡眠不佳者低29%。

具體而言，短睡眠時長與房顫風險升高相關(guān)：Meta分析顯示每晚睡眠時間過短可使AF風險增加約6%～21%。除夜間總時長外，不良睡眠習慣如頻繁午睡也可能有影響——經(jīng)常午睡者發(fā)生房顫的風險比不午睡者高出14%～28%。

機制方面，長期睡眠不足或失眠會觸發(fā)交感神經(jīng)-腎上腺軸過度激活，引起持續(xù)的交感興奮和應激狀態(tài)。這可導致血壓升高、慢性炎癥和氧化應激增加，心臟負荷加重，最終導致心房結(jié)構(gòu)和功能不良改變，從而增加房顫風險。

換言之，慢性睡眠剝奪通過神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝途徑促發(fā)房顫。臨床上，應指導患者保證充足睡眠(成人推薦≥7小時/晚)并積極治療慢性失眠等睡眠障礙。

美國睡眠醫(yī)學會建議對于慢性失眠可采用認知行為治療等綜合手段改善睡眠。良好的睡眠習慣有望降低房顫等心血管事件風險。

·夜班和輪班工作：

夜間輪班打亂正常晝夜節(jié)律，被視為一種心血管風險因素。

歐洲工作環(huán)境調(diào)查顯示，約21%的勞動人口從事輪班工作。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，長期夜班(尤其累計夜班>10年，每月夜班≥3次)顯著增加房顫發(fā)生風險，風險增幅分別約為22%和37%。甚至有研究發(fā)現(xiàn)在<40歲的年輕人群中，夜班工作10年內(nèi)房顫發(fā)生率已明顯升高。

不過，也有針對醫(yī)護人員的隊列研究未觀察到夜班與AF風險的顯著關(guān)聯(lián)，可能因研究人群相對年輕(平均＜50歲)而未呈現(xiàn)長期影響。

此外，利用動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)“作息節(jié)律紊亂”(如活動峰值時間延后)的人群AF風險增加，提示晝夜節(jié)律失調(diào)本身即可能是房顫的獨立預測因子。

機制方面，夜班可導致慢性疲勞、睡眠中斷和心理壓力升高，進而損害心血管健康并增加房顫風險。具體途徑包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活(去甲腎上腺素分泌增加)、炎癥水平升高以及氧化應激增強；夜班還常伴隨生活方式改變(如飲食不規(guī)律、活動減少)，進一步促發(fā)代謝紊亂。

晝夜節(jié)律紊亂可能直接影響心臟電生理穩(wěn)定性，使發(fā)生心律失常的概率上升。

應對策略：對于需長期夜班者，除加強個人防護(保證足夠的白天補眠、減輕壓力)外，公共政策層面也應給予支持。例如有學者建議立法保障輪班工人得到合理的排班通知和額外補償，以減少頻繁無序輪班對健康的損害。從社會和單位層面改善夜班制度，有望降低夜班人群包括房顫在內(nèi)的心血管事件風險。

·膳食與營養(yǎng)：

長期不健康的飲食習慣同樣被認為是房顫的新興危險因素。

GBD研究顯示，飲食相關(guān)因素可解釋約6.45%的房顫疾病負擔(DALYs)。健康飲食模式與房顫風險下降相關(guān)：地中海飲食評分較高者房顫發(fā)生率較低，在一項前瞻性隊列中最高飲食評分組的房顫風險比最低組低16%；病例對照研究也觀察到類似趨勢。

2019年提出的EAT-Lancet飲食(強調(diào)植物性食物、可持續(xù)健康飲食)，在瑞典隊列中高遵從者的房顫風險顯著低于低遵從者。相反，不良飲食可能增加AF風險：高加工食品、含糖飲料(包括人工甜味飲料)、高磷飲食以及極低碳水化合物飲食均被認為與房顫發(fā)生相關(guān)。一些有益成分則可能具保護作用，例如特級初榨橄欖油和適量咖啡攝入被報道與較低AF發(fā)生相關(guān)。不過關(guān)于咖啡的因果關(guān)系，孟德爾隨機研究并未支持其與AF風險的直接因果關(guān)聯(lián)，提示觀察到的保護效應需謹慎解釋，可能存在偏倚混雜。

總體而言，飲食影響房顫更多是通過對傳統(tǒng)危險因素的間接作用：健康膳食可降低高血壓、肥胖、糖尿病和冠心病等發(fā)病風險，從而間接減少房顫的誘因。

此外，飲食對腸道微生態(tài)和全身炎癥狀態(tài)也有直接影響。例如，堅持富含蔬果/全谷物的飲食有助于改善腸道菌群平衡、減少促炎介質(zhì)；而一項研究表明堅持地中海飲食可減少房顫患者心外膜脂肪組織的堆積，而心外膜脂肪過多與持續(xù)性房顫密切相關(guān)。

盡管有關(guān)飲食干預預防房顫的直接證據(jù)尚不統(tǒng)一，但心臟健康飲食(如地中海飲食、DASH飲食等)已日益受到重視，并被推薦用于心血管保護。

臨床應鼓勵房顫高危人群改善飲食結(jié)構(gòu)，多攝入水果、蔬菜、堅果和全谷物，減少鈉鹽、糖和飽和脂肪攝入。這不僅有助于控制傳統(tǒng)危險因素，也可能減少由飲食不當引發(fā)的炎癥和代謝異常，從多個層面降低房顫風險。

2.新型生物標志物：

·腸道菌群失調(diào)：

近年來，“腸道菌群-心臟軸”在心房顫動中的作用受到關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者的腸道微生物組成與非房顫者存在差異，不同類型和病程的房顫患者之間菌群也有顯著不同。

更重要的是，遺傳學證據(jù)提示某些腸道細菌可能對AF具有因果影響：對43萬人的分析發(fā)現(xiàn)，兩種特定分類的腸菌(產(chǎn)枝菌屬Eubacteriumramulus和Holdemania屬)與房顫發(fā)生存在遺傳關(guān)聯(lián)，可能在因果鏈中扮演角色。

此外，腸道菌群代謝產(chǎn)物如TMAO(三甲胺氧化物)水平升高可預測房顫發(fā)生。潛在機制：腸道菌群失調(diào)可能通過多重途徑影響心房電穩(wěn)定性。

其一，腸道-免疫-心臟軸：失調(diào)的菌群產(chǎn)生的代謝物可激活全身免疫炎癥反應，促使單核-巨噬細胞募集和表型改變，以及多種細胞因子釋放，引發(fā)心肌的炎癥浸潤和纖維化，導致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)(纖維化)和電重構(gòu)。

其二，腸道-自主神經(jīng)軸：腸道菌群能產(chǎn)生短鏈脂肪酸和神經(jīng)遞質(zhì)，通過迷走神經(jīng)等途徑影響自主神經(jīng)張力，從而改變心率和心臟電傳導。

上述機制均可能提高房顫易感性。需要注意的是，飲食、基因和抗生素使用等宿主因素也會影響菌群，使得菌群與AF的關(guān)系錯綜復雜。

干預策略：目前針對菌群調(diào)節(jié)來防治房顫尚處探索階段。初步建議包括飲食干預(高纖維、益生元食物)、益生菌/合生元補充，甚至糞菌移植等措施來優(yōu)化腸道菌群。

然而，這些手段能否有效降低房顫發(fā)生尚缺乏直接證據(jù)，仍需進一步臨床研究。在實踐中，鼓勵平衡膳食、避免濫用抗生素，對維護健康的腸道菌群是有益的，這也會對整體心血管健康產(chǎn)生積極影響。

·高尿酸血癥：

尿酸升高(如痛風相關(guān))近年來被視為房顫的潛在風險因素之一。

在我國約14%的成人尿酸水平偏高，西方國家該比例更高(美國約20%，愛爾蘭約24.5%)。一項包含8個隊列的Meta分析顯示，高尿酸與房顫發(fā)病“密切相關(guān)”——血尿酸水平升高者房顫發(fā)生風險顯著增加。

機制推測：尿酸是一種嘌呤代謝產(chǎn)物，過高時可在心血管系統(tǒng)引發(fā)一系列有害反應。

其一，尿酸可誘導氧化應激和炎癥：高尿酸通過激活ERK/p38通路、抑制PI3K/Akt通路產(chǎn)生過多活性氧(ROS)，干擾心肌細胞胰島素信號導致代謝紊亂；ROS和炎癥因子可損傷心房肌，促進膠原生成和纖維化。

其二，高尿酸常與代謝綜合征伴隨，可激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，進一步推動心房重構(gòu)。

臨床研究觀察到血尿酸水平與左房內(nèi)徑增大、心房纖維化標志物升高呈正相關(guān)。因此，高尿酸可能通過促炎 促纖維化途徑提升房顫易感性。

臨床策略：建議心血管高?；颊叨ㄆ诒O(jiān)測血尿酸。對于高尿酸血癥，應按照痛風管理指南進行生活干預(限嘌呤飲食、戒酒、多飲水)和必要時藥物降尿酸治療。這不僅可預防痛風和腎損害，或許也有助于降低房顫發(fā)生的潛在風險。

·同型半胱氨酸(Hcy)：

Hcy是另一重要代謝標志物，水平升高被認為與動脈粥樣硬化等心血管疾病有關(guān)，也可能增加房顫風險。

Framingham和ARIC等研究發(fā)現(xiàn)，血Hcy水平與房顫發(fā)病呈劑量反應關(guān)系：校正混雜后，Hcy每對數(shù)2倍升高(約相當于水平翻倍)則房顫風險增加27%。

機制：高同型半胱氨酸對心房的影響包括結(jié)構(gòu)和電生理兩方面。結(jié)構(gòu)上，Hcy升高與左房擴大及I型膠原分解產(chǎn)物升高正相關(guān)，提示其促進心房纖維化重構(gòu)。電生理上，Hcy可能作用于心房肌細胞離子通道，縮短動作電位時程，產(chǎn)生促心律失常的電重構(gòu)改變。此外，Hcy本身具有促氧化和促炎特性，可直接損傷心肌細胞并誘發(fā)急性炎癥反應。這些改變均營造出有利于房顫發(fā)生的環(huán)境。

管理方面：雖然尚無證據(jù)表明主動降低Hcy可直接預防AF，但總體來說控制Hcy在正常范圍對心血管健康是有益的。臨床可建議富含葉酸和B族維生素的飲食(葉酸/B6/B12能促進Hcy代謝)、減少高蛋氨酸食物過量攝入，以及避免吸煙和過量飲酒(這兩者可升高Hcy)。必要時，可補充葉酸或復合維生素治療高同型半胱氨酸血癥。

需注意某些藥物(如他汀類、部分抗癲癇藥)也影響Hcy代謝，應綜合考慮。通過上述措施控制Hcy水平，可能在整體上有助于降低房顫相關(guān)的心房重構(gòu)風險。

3.不良疾病或健康狀態(tài)：

·抑郁癥和心理應激：心理健康與心臟健康密切相關(guān)。

“心腦軸”概念提出后，大量研究證實抑郁與心血管事件增加有關(guān)。韓國一項500萬人的隊列研究顯示，有抑郁癥病史者新發(fā)房顫風險增加25%，且抑郁發(fā)作次數(shù)越多風險越高，反復發(fā)作的抑郁患者AF風險可升高約32%。在年輕人群(20-39歲)中，抑郁使AF發(fā)生風險增加約1.58倍。

丹麥的研究也發(fā)現(xiàn)，使用抗抑郁藥(暗示潛在抑郁)者AF風險升高，尤其在開始治療前期更明顯。綜合Meta分析表明，抑郁是房顫的新興風險因素之一。

機制解釋：抑郁患者常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，交感亢進、副交感抑制，這可影響心臟傳導(如竇房結(jié)、房室結(jié)功能)并誘發(fā)期前收縮等。同時，慢性應激導致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平長期偏高，對心肌產(chǎn)生不利影響(如心率增快、心肌耗氧量增加)。抑郁還伴有全身炎癥狀態(tài)(如IL-6、CRP升高)，炎癥是房顫發(fā)生的重要機制之一。

臨床啟示：對于房顫患者或高危人群，應關(guān)注心理健康。已有證據(jù)表明合并抑郁會加重房顫的發(fā)生風險和癥狀負擔。因此，及時識別并干預抑郁可能改善預后。一方面，可使用篩查量表評估AF患者的抑郁焦慮狀況，必要時轉(zhuǎn)介精神心理科；另一方面，針對抑郁的治療(心理治療或抗抑郁藥物)不僅改善情緒，也可能通過糾正自主神經(jīng)功能和降低炎癥而間接減少房顫誘因。

總之，“治心”也要“治腦”，心身同治有助于全面降低患者風險。

·癲癇：癲癇作為慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近期被發(fā)現(xiàn)與房顫存在關(guān)聯(lián)。

約有4590萬癲癇患者在世。研究顯示癲癇患者房顫患病率大約是非癲癇人群的2倍。

一項回顧性自身對照研究指出，癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后，近期內(nèi)發(fā)生AF的幾率顯著升高。有報道癲癇患者AF發(fā)生的長期風險較對照增加約1.26倍。

機制：癲癇發(fā)作可對心臟產(chǎn)生急性影響，被稱為“癲癇性心臟”現(xiàn)象。強烈的皮質(zhì)放電會觸發(fā)交感風暴：發(fā)作時應激激素腎上腺素、去甲腎上腺素大量釋放，導致心臟過度興奮；同時發(fā)作可能引起短暫低氧和迷走反射改變，出現(xiàn)心率失常甚至一過性ST段改變等。

有研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作可造成電–機械改變：例如持續(xù)的癇樣放電造成腦灌注不足和全身缺氧，不僅傷害神經(jīng)元，也可能引起心肌缺血，加重心房重構(gòu)。因此，癲癇發(fā)作可視為房顫的一個急性“觸發(fā)因素”。

臨床對策：最重要的是控制癲癇本身。規(guī)律服藥、盡量減少發(fā)作次數(shù)是降低心律失常并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于頻繁大發(fā)作的患者，心電監(jiān)測和心臟評估亦有必要，尤其在發(fā)作后應警惕AF等心律失常。若癲癇患者合并其他AF危險因素(如高血壓、冠心病)，更應嚴格管理，以免多重因素疊加升高風險?？傊窠?jīng)科與心內(nèi)科應密切協(xié)作，“控癲防顫”。

·感染和炎癥狀態(tài)：急性嚴重感染可作為房顫的誘因已得到臨床觀察。

其中，新冠肺炎(COVID-19)引發(fā)的房顫受到極大關(guān)注。COVID-19住院患者中新發(fā)房顫發(fā)生率：普通病房約3%–10%，ICU重癥高達16%–44%。2020年美國COVID-19大流行初期，高流行州的AF發(fā)病一度高于低流行州，社交隔離造成的生活方式改變(久居家中、飲酒增加、心理抑郁、失業(yè)和體重增加等)可能也是誘因之一。

需要強調(diào)的是，房顫并非COVID-19所特有，任何嚴重感染均可能觸發(fā)AF。研究比較了COVID-19與流感住院患者的AF發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)二者相近甚至COVID-19略低。其他感染如肺炎(發(fā)生AF的OR最高)、敗血癥、呼吸道感染，甚至幽門螺桿菌、HIV、HSV感染及口腔炎癥等慢性感染灶都被報告與房顫風險相關(guān)(盡管部分關(guān)聯(lián)有爭議，需要更大隊列驗證)。總體看，感染越嚴重(全身炎癥反應越強)的患者越容易出現(xiàn)AF等心律失常。

機制：急性感染引起全身炎癥反應：促炎細胞因子(IL-6、IL-8、TNF-α等)和高敏CRP大量釋放，可直接作用于心臟導致心房炎性損傷和電不穩(wěn)定。嚴重感染還會誘導高凝狀態(tài)，微血栓在心肌微循環(huán)沉積，引發(fā)局灶性心肌缺血壞死，構(gòu)成房顫觸發(fā)點。

以COVID-19為例，SARS-CoV-2病毒可直接感染心肌微血管周細胞(通過ACE2受體)，導致毛細血管滲漏、水腫和纖維化。

此外，感染常伴電解質(zhì)紊亂和自主神經(jīng)失衡：高熱出汗可致脫水電解質(zhì)失衡，迷走-交感反射受擾，心率變異性下降，這些均創(chuàng)造了“心律失常易發(fā)環(huán)境”。

例如部分新冠康復者出現(xiàn)體位性心動過速綜合征(POTS)，表現(xiàn)為可能的自主神經(jīng)功能障礙，伴隨房顫相關(guān)的心房電機械延遲時間延長。

臨床應對：在重癥感染(如嚴重肺炎、膿毒癥)患者中，應警惕房顫發(fā)生，密切監(jiān)測心率心律，及時糾正誘因(控制高熱、補液糾正電解質(zhì))。

對于感染過程中出現(xiàn)的房顫，可根據(jù)需要給予急性心率控制或轉(zhuǎn)復，但核心在于治療原發(fā)感染和炎癥。出院后，對于曾在感染期發(fā)生AF的患者，建議定期心電隨訪，因為部分患者感染恢復后房顫可自行消失，但也有一部分將進展為慢性房顫。更廣泛地說，有效預防感染(如接種疫苗、控制慢性感染源)可能間接減少由感染觸發(fā)的房顫事件。

·哮喘：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是公認的房顫危險因素，而近期研究提示支氣管哮喘也與AF風險升高相關(guān)。

哮喘在全球相當高發(fā)，我國成人哮喘患病率約為4%。一項北歐人群研究(HUNT)顯示，哮喘控制水平越差，房顫風險越高：未控制的哮喘患者AF發(fā)生風險比無哮喘者高約1.74倍。另一項前瞻性研究(MESA)也證實，“持續(xù)性哮喘”與房顫風險增加顯著相關(guān)。

機制分析：哮喘和房顫可能通過多條途徑相關(guān)。

首先，慢性低氧：哮喘反復發(fā)作可導致慢性低氧血癥，激活HIF-1等通路，引起全身炎癥和氧化應激水平上升。低氧及再復氧損傷會直接損害心肌細胞，并促進纖維組織增生。

其次，哮喘的炎癥介質(zhì)可能促進房顫發(fā)生，兩者共享部分炎癥通路。例如白三烯受體在哮喘中介導氣道炎癥，也在房顫患者中發(fā)現(xiàn)水平升高，提示共通的促炎環(huán)境可以加重心房易顫性。

再次，氣道自主神經(jīng)功能異常：哮喘患者支氣管平滑肌的自主神經(jīng)張力不平衡(迷走神經(jīng)過度或交感反射異常)可能影響心臟電穩(wěn)定，研究表明氣道迷走神經(jīng)反射紊亂可能參與AF進展。

另外，治療哮喘的藥物如β-2激動劑(尤其短效霧化)可刺激心臟β受體，引發(fā)心動過速和期前收縮，從而誘發(fā)房顫。

臨床對策：哮喘合并房顫患者并不少見，需平衡兩病的管理。

首先，控制哮喘病情是根本：規(guī)范使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴張劑，使哮喘達到良好控制，避免頻繁急性發(fā)作和住院。這將減少低氧和應激狀態(tài)的發(fā)生，有助于降低AF誘因。

第二，糾正低氧：頑固性哮喘患者應定期評估氧飽和度，必要時家庭氧療，以免長期慢性缺氧。

第三，用藥上盡量避免過度依賴短效β-2激動劑，改為長效控制藥物，以減少對心臟的刺激。如果患者需頻繁使用霧化β激動劑緩解癥狀，應考慮加強抗炎治療。對已有房顫的哮喘患者，治療AF時也要考慮哮喘狀況，盡量選用不誘發(fā)支氣管痙攣的藥物(如選擇性更高的β受體阻滯劑，或必要時用胺碘酮等對氣道影響小的藥物)。

總之，良好的哮喘控制(糾正低氧、減少急性加重)以及謹慎的用藥選擇能夠降低哮喘患者發(fā)生房顫的風險。

4.環(huán)境因素：

·噪聲污染：隨著城市化發(fā)展，交通運輸?shù)拳h(huán)境噪聲對健康的危害日益突出。

長期處于高噪聲環(huán)境可能對心血管造成慢性應激。丹麥護士隊列的研究提供了初步證據(jù)：長期居住地道路交通噪聲暴露水平最高組，房顫發(fā)病風險比低噪聲組約高18%；夜間暴露于高強度風力渦輪機噪聲者，AF風險增加約30%。

另一項研究也提示，道路噪聲每增加一定分貝，未來房顫風險輕度上升(約6%)，不過當校正同期空氣污染后，這一關(guān)聯(lián)減弱，不再顯著。

這說明噪聲影響與空氣污染常相伴發(fā)生，二者難以完全區(qū)分。盡管如此，許多學者認為噪聲作為慢性應激源，可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑促進房顫。

作用機制：噪音會引發(fā)人體壓力反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，導致交感神經(jīng)張力上升、兒茶酚胺水平升高。長期的交感亢進可引起高血壓、心率增快和血管內(nèi)皮功能損害，從而增加心房顫動的風險。

流行病學調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，長期噪聲暴露人群兒茶酚胺水平和基礎(chǔ)應激反應顯著高于低噪聲人群，并與心血管結(jié)局不良相關(guān)。

此外，噪音干擾睡眠并打亂生物鐘節(jié)律，可疊加加重前述睡眠不良對房顫的影響。

應對措施：降低噪聲暴露需從社會和個人兩方面入手。城市規(guī)劃者應致力于源頭降噪(如道路禁鳴、車輛降噪技術(shù))、發(fā)展安靜的交通方式，并增設綠化隔音帶、聲屏障等營造“正向聲景”。

個人層面，建議患者夜間保持臥室安靜，可考慮佩戴耳塞、使用白噪音儀等改善睡眠環(huán)境。如果患者居住在高噪?yún)^(qū)(如臨近高架、機場)，醫(yī)生可提示長期噪聲可能的不利影響，督促其做好血壓等危險因素管理。

盡管目前噪聲與AF的因果關(guān)系證據(jù)尚弱，需要更多研究，但降低噪聲污染整體上有益健康，應積極倡導。

·其他環(huán)境因素(空氣污染、氣候等)：除噪聲外，空氣污染和極端氣候等環(huán)境因素近年來也被視為潛在AF誘因。

雖然多屬觀察關(guān)聯(lián)，但值得關(guān)注。首先，溫度變化與房顫發(fā)作有關(guān)：寒冷可誘發(fā)交感緊張和高凝狀態(tài)。當環(huán)境溫度從約31°C降至-9°C時，房顫發(fā)作風險增加約25%。

芬蘭研究也報告房顫具有冬季高發(fā)的季節(jié)趨勢。

而另一方面，盛夏酷熱同樣可能增加房顫事件，有研究指出當氣溫>28°C時，AF住院率上升了95%。

這提示無論嚴寒或酷暑，氣溫極端均可成為房顫觸發(fā)因素。

其機制在于：低溫時機體交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，外周血管收縮致血壓波動，血液黏稠度增加；同時為維持產(chǎn)熱，心排出量增加，這些應激共同提高心律失常風險。高溫則會導致脫水、電解質(zhì)紊亂和交感活性變化，也可促發(fā)AF。

其次，濕度驟變也可能影響心律：一項裝有ICD的患者研究發(fā)現(xiàn)，當絕對濕度在短時間內(nèi)下降時(2小時內(nèi)每減少0.5g/m3)，陣發(fā)性房顫發(fā)生的幾率增加5%。濕度降低可能導致脫水和迷走-交感失衡。

再次，空氣污染(如PM2.5暴露)被認為通過誘發(fā)炎癥反應和自主神經(jīng)改變增加房顫風險。有數(shù)據(jù)顯示重污染暴露人群AF發(fā)生風險有輕度升高，不過目前房顫指南僅剛開始提及空氣污染這一因素，尚無充分的前瞻性證據(jù)。

最后，自然環(huán)境綠化可能產(chǎn)生保護效應：有研究發(fā)現(xiàn)居住在植被覆蓋率最高三分位的人群AF發(fā)生率比最低組低約6%，盡管校正傳統(tǒng)風險因素后關(guān)聯(lián)減弱。綠化環(huán)境可能通過促進戶外活動、緩解心理壓力、降低污染暴露等途徑改善心血管健康。

臨床意義：對于上述環(huán)境因素，個人難以左右天氣或空氣質(zhì)量，但醫(yī)生可以提醒患者順應季節(jié)變化采取預防措施。例如冬季注意保暖、防止受寒(尤其老年高危人群避免嚴寒晨練)；夏季注意補水避暑，避免長時間暴露在高溫下。

空氣污染嚴重時(如PM2.5爆表)，建議心血管疾病患者減少戶外活動、佩戴防護口罩或開啟空氣凈化器，以減少污染顆粒對心肺的刺激。對于植被稀少、城市熱島效應明顯的居住環(huán)境，可指導患者經(jīng)常前往公園等綠地鍛煉放松，利用周末郊游等方式“親近自然”，有助于減壓和改善心肺功能。

總之，環(huán)境觸發(fā)因素應引起臨床重視，醫(yī)生在常規(guī)隨訪中可詢問患者近期環(huán)境暴露情況，在極端天氣或環(huán)境事件時加強對高?；颊叩碾S訪和宣教。

5.非傳統(tǒng)風險因素與傳統(tǒng)風險因素的關(guān)系：

需要指出的是，傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)危險因素往往并非彼此孤立，而是相互關(guān)聯(lián)、共同作用于房顫發(fā)生。

例如，夜班工作的影響因人而異：研究發(fā)現(xiàn)，夜班對女性的AF風險影響更明顯，女性若夜班>10年風險顯著升高，而男性中未觀察到類似趨勢；

又如，體力活動水平會調(diào)節(jié)夜班影響，體力活動不足且經(jīng)常夜班者AF風險增加，但如果體力活動充足，夜班的不利影響可能被抵消。

再如，新興的腸道菌群因素可能中介傳統(tǒng)因素與AF的關(guān)聯(lián)：特定菌屬E.ramulus被發(fā)現(xiàn)介導了約8%的冠心病與AF風險之間的聯(lián)系，Holdemania菌屬介導了約12%的BMI(肥胖)與AF風險的關(guān)聯(lián)。

這些例子說明，傳統(tǒng)因素(如性別、運動、肥胖、冠心病)和非傳統(tǒng)因素(夜班、菌群失調(diào))之間存在復雜的交互和中介效應。

因此，在防治房顫時應綜合考慮多重因素的疊加作用，針對患者的個體風險譜制定全面策略，既要管理好傳統(tǒng)風險因素，又不能忽視新興因素帶來的影響。

三、中國臨床醫(yī)生的房顫防治建議

結(jié)合上述循證醫(yī)學證據(jù)，并考慮我國國情和人群特點，可為中國臨床醫(yī)生提出以下可操作的房顫防治策略：

1.堅持綜合防控，夯實基礎(chǔ)：房顫防治應從控制傳統(tǒng)危險因素入手。這是一切策略的基礎(chǔ)，不能因強調(diào)新因素而忽視老因素。

在中國高血壓、糖尿病發(fā)病率高的背景下，管好血壓、血糖、血脂和體重，對預防房顫和降低卒中等并發(fā)癥至關(guān)重要。基層醫(yī)生要落實好高危人群的心血管風險篩查和管理，將血壓達標、血糖達標寫入房顫患者管理計劃。針對我國患者常見的高鹽飲食、吸煙飲酒習慣，要反復教育、必要時借助家屬力量共同督促改善。

只有傳統(tǒng)危險因素穩(wěn)控在前，其他措施才能發(fā)揮錦上添花的作用。

2.關(guān)注新興風險，高危人群篩查：對于某些非傳統(tǒng)高危因素突出的患者，應及早識別并采取針對性預防措施。例如：

·高尿酸血癥常見于我國男性肥胖人群，年輕房顫患者中不乏肥胖合并高尿酸者。對此類患者，除了常規(guī)抗凝和節(jié)律/頻率控制外，可考慮檢測尿酸，積極治療痛風，觀察房顫負荷變化。一些臨床經(jīng)驗表明，痛風反復發(fā)作常誘發(fā)AF陣發(fā)，降尿酸后房顫發(fā)作頻率可能減少。這提示我們在高尿酸患者中降低尿酸或有益處，雖然仍需更多研究佐證。

·葉酸缺乏和高同型半胱氨酸在華人中較為普遍(部分地區(qū)人群葉酸攝入不足)。對于不明原因房顫或有動脈粥樣硬化的房顫患者，檢測Hcy有幫助。若Hcy明顯升高，除了常規(guī)管理，也可以給予葉酸、維生素B12等。一方面預防高Hcy導致的腦卒中，另一方面也許對房顫基質(zhì)改善有潛在好處。

·重度精神壓力或抑郁患者：中國人對精神心理問題就診意愿偏低、恥感較重。臨床醫(yī)生應主動詢問房顫患者的精神狀態(tài)，對于明確的抑郁焦慮，應果斷采取干預(藥物或心理咨詢)。這不僅為了提高生活質(zhì)量，也可能減少因情緒應激誘發(fā)的房顫發(fā)作。特別是在房顫導管消融等侵入性治療后，患者心理波動較大，更要給予疏導和支持。

·夜班工作者和職業(yè)人群：對于值班頻繁的醫(yī)護人員、空乘、警察等房顫患者，應認識到其工作模式可能是誘因之一。在調(diào)整藥物的同時，建議患者與單位溝通適當減少夜班頻率或時長。如患者不能改變工作，也可指導其做好監(jiān)測，如購買便攜式心電設備定期自測，或在繁忙周期后安排Holter以捕捉無癥狀AF發(fā)作。

·慢性氣道疾病患者：慢阻肺、哮喘等患者若出現(xiàn)心悸癥狀，要高度懷疑房顫可能。對這些患者，呼吸科與心內(nèi)科應合作管理。哮喘患者房顫風險雖然不如COPD高但也不容忽視，尤其是使用大劑量β激動劑治療者。一旦哮喘穩(wěn)定，應盡量減藥至維持劑量，以平衡心肺風險。

·有反復感染住院史者：如頻繁因肺炎、尿路感染等住院的老人，住院期間是否發(fā)生過AF(哪怕一過性)值得回顧。若有，則日后門診應歸入房顫高危，哪怕竇律也需定期心電圖，以防持續(xù)性房顫漏診。

3.個體化房顫綜合管理策略：對于已確診房顫的患者，在遵循指南“控節(jié)律/控頻率、防卒中”治療的同時，一定要制定個體化的合并癥和風險因素管理計劃。

可以借鑒“4S”策略：即控壓(Stress)、控睡(Sleep)、控重(Size/bodyweight)、控炎(Subclinicalinflammation)。

控壓即減輕精神心理壓力，有條件者參加針對心血管病人的正念減壓課程；

控睡即治療睡眠障礙，保證睡眠充足；

控重即減重至BMI<25，腰圍達標(中國男性<90cm，女性<85cm)；

控炎包括控制血糖血脂、戒煙戒酒以減少全身炎癥。

此外，定期隨訪和動態(tài)評估很重要：患者情況在變化，風險因素也會變化。例如，有的患者在初診時并無高血壓，但幾年后可能出現(xiàn)，需要將其納入管理。所以每次復診都應評估最新的血壓、血糖、體重，以及詢問有無新的生活變化(如退休后活動量是否減少、新添了孫輩導致睡眠減少等)，及時調(diào)整干預重點。

4.加強宣教和依從性：防治房顫需要醫(yī)生和患者的共同努力。中國患者往往更加依賴藥物，而忽視生活方式調(diào)整的長期價值。

醫(yī)生應反復向患者及家屬強調(diào)：“藥物和手術(shù)解決一時問題，養(yǎng)成健康習慣才能避免以后再犯?！笨梢酝ㄟ^簡單的數(shù)據(jù)讓患者理解，如減重10%可能帶來房顫復發(fā)率顯著下降的好處。

利用通俗易懂的語言和比喻，增強患者的主觀能動性。社區(qū)層面也可舉辦房顫防治講座或微信群科普，分享成功案例(如某患者通過減重和戒酒，房顫發(fā)作大幅減少)，以激勵更多患者參與到自身健康管理中來。

當患者親身感受到癥狀減少帶來的益處，其依從性會進一步提高，形成良性循環(huán)。

5.利用科技手段輔助：如今可穿戴設備(如智能手表、心電貼片)在中國日益普及。醫(yī)生可以鼓勵房顫高危人群使用這些設備監(jiān)測心率心律。

一方面有助于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀房顫；另一方面，這些設備常附帶健康管理APP，能記錄睡眠、運動、心率變化。

當患者看到自己生活方式改變?nèi)绾斡绊懮碇笜?比如早睡一周后心率變異性HRV提高)，會更直觀地認識到非藥物干預的作用。這種數(shù)字化健康管理可作為臨床隨訪的延伸，幫助鞏固防治效果。但醫(yī)生也需指導患者理性看待設備數(shù)據(jù)，避免過度焦慮。

綜上所述，房顫的防治應以指南推薦的優(yōu)化風險因素管理為根本，結(jié)合最新的研究證據(jù)拓寬視野。

在中國臨床實踐中，我們倡導“醫(yī)、防融合”的理念：既要治已病(管理好房顫本身及并發(fā)癥)，更要治未病(防范和逆轉(zhuǎn)危險因素)。

通過醫(yī)療、個人和社會多方面的共同努力，針對傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)風險因素采取綜合措施，才能切實降低房顫的發(fā)生率和復發(fā)率。

這一循證、全方位的策略將有助于中國廣大房顫患者獲益，減輕日益沉重的房顫疾病負擔。 

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