高能量創(chuàng)傷患者，機(jī)動(dòng)車車禍，25歲男性。血壓85/50 心率125

看到了這張初始的X光片，你腦子會(huì)想到哪些畫面？你應(yīng)該做什么？看完這篇文章之后你就應(yīng)該知道。

hypotensive 低血壓的 tachycardic 心動(dòng)過速

下來從幾個(gè)方面講述一下：

• 初始的搶救
  

• 查體

• X光評(píng)估與分型

• 骨盆容積的控制

• 骨盆內(nèi)血腫的控制

早期的急救是挽救患者性命的關(guān)鍵，我們都知道ABCDEF的搶救原則，我們骨科在第六位，然而，早期適當(dāng)?shù)奶幚砜赡芡耆淖兓颊叩拿\(yùn)，在搶救初期，沒有單獨(dú)的科室和醫(yī)生是在一個(gè)孤島上，我們需要充分溝通，合作，多次多方會(huì)診，最終才能達(dá)到一個(gè)好的預(yù)后。

如果你作為搶救該患者的主管醫(yī)生，需要冷靜、有組織的進(jìn)行以下的步驟：

第一步，血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估，初步估計(jì)患者的出血量，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估休克

對(duì)應(yīng)上表

出血量估計(jì)、百分比、脈搏、血壓、呼吸率、尿量

中樞系統(tǒng)：輕度焦慮、中度焦慮、焦慮意識(shí)不清、意識(shí)不清昏睡

通過以上幾個(gè)判斷，基本上判斷了血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定程度，我們就能在血壓下降前得出一個(gè)基本的判斷，該患者是否穩(wěn)定，是否還會(huì)血壓繼續(xù)下降，要不要輸血？輸血多少？我們發(fā)現(xiàn)，血壓是在失血1500-2000的時(shí)候才開始下降，等這個(gè)時(shí)候再輸血，可能已經(jīng)晚了。

1.建立通路

一個(gè)骨盆患者，至少要有兩個(gè)以上通路，當(dāng)血壓下降的時(shí)候，將會(huì)很難再建立通路。

建立通路可采取多渠道、大直徑針、中心靜脈通路等。

2.保持體溫

你并不希望患者出現(xiàn)凝血障礙，因?yàn)槟愫苄枰眢w內(nèi)的凝血系統(tǒng)正常，尤其是在骨盆內(nèi)部，開放傷口等地方止血。保持溫度是一個(gè)很好的方法。

3.液體灌注

紅細(xì)胞、血漿、血小板、都是好東西，盡可能的提供給缺少的患者?？刂票砻娴某鲅彩鞘种匾?。

4.查體

囑咐患者動(dòng)一下四肢，排除合并損傷，如果都能屈伸基本上沒有太大的問題。同時(shí)還需要注意的冒損傷，嚴(yán)重的骨盆骨折經(jīng)常合并這些軟組織損傷。皮膚脫套和皮膚壞死可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染。

5.開放傷口

注意膀胱、生殖器等傷口，注意遲發(fā)性膀胱破裂和遲發(fā)性脾臟破裂（B超敏感度不足，可采用CT）

膀胱破裂的診斷可以采用逆行膀胱造影

可以采取置放導(dǎo)尿、膀胱造瘺、膀胱修補(bǔ)等方法

當(dāng)有直腸損傷時(shí)，你可以采用直腸造瘺術(shù)，方式污染擴(kuò)散。

當(dāng)有開放窗口時(shí)，最早就是輸入抗生素還有破傷風(fēng)的相關(guān)預(yù)防治療，同時(shí)需要盡可能閉合包扎，防止進(jìn)一步污染。

影像學(xué)評(píng)估：現(xiàn)在影像學(xué)評(píng)估比較發(fā)達(dá)的，直接做一個(gè)CT三維重建

從這個(gè)上面，我們需要一眼看出兩個(gè)關(guān)鍵：

第一，這個(gè)骨盆是否穩(wěn)定？

穩(wěn)定主要看后環(huán)前環(huán)，后環(huán)就是兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)之間的地方，有沒有有大的移位和分離。前環(huán)就是恥骨聯(lián)合處，有沒有大的移位和分離。

再高手一點(diǎn)的醫(yī)生就可以看出來這個(gè)韌帶是完全撕裂還是不完全撕裂

第二，如何減少這個(gè)骨盆容積

如果移位增大2cm，那么容積應(yīng)該可能增加50%。容積成指數(shù)級(jí)增加！

通過后環(huán)減少，還是通過前環(huán)，還是整體？這個(gè)跟急救措施相關(guān)

后環(huán)主要通過C形鉗，

前環(huán)通過外架，應(yīng)用外架時(shí)記得向內(nèi)收縮骨盆容積。

或者infix，整體的話有骨盆兜，置放于上側(cè)大粗隆上方。如果應(yīng)用骨盆兜的時(shí)候害怕后方的骶髂關(guān)節(jié)加壓不足，可以在后方兩側(cè)髂骨旁邊置放厚一點(diǎn)的單子，然后再進(jìn)行加壓，加壓時(shí)，先加一側(cè)，再加另外一側(cè)，加完壓之后，用兩把彎鉛夾住，防止加壓失效。

記得不要讓泌尿外科同事檢查后去掉了你的鉗子不給你按回去！

合并上下移位，以及髖臼骨折時(shí)，記得給予股骨遠(yuǎn)端的牽引（十分重要）！恢復(fù)大致的長度和力線，有利于二期手術(shù)修復(fù)。

當(dāng)患者對(duì)于液體復(fù)蘇，骨盆容積控制后，仍然沒有起色，則要考慮骨盆動(dòng)脈栓塞。栓塞是不得已為之，據(jù)報(bào)道，有很多的并發(fā)癥，包括肌肉壞死等。

但是它對(duì)于挽救生命還是十分有效的。栓塞主要是兩個(gè)大動(dòng)脈，臀上動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈

對(duì)于嚴(yán)重的下肢損傷，國外還應(yīng)用了一種球囊栓塞整個(gè)下肢動(dòng)脈來進(jìn)行生命急救

動(dòng)脈栓塞主要針對(duì)動(dòng)脈出血

但是對(duì)于靜脈和骨折斷端來說，骶前靜脈叢的大量出血也是十分難止血的。

這個(gè)時(shí)候就要考慮填塞了，正確的填塞，在上臺(tái)15分鐘直接就能完成大量紗布填塞。主要是沿著骨盆后環(huán)的骶髂前方進(jìn)行大量填塞。

注意當(dāng)合并巨大冒損傷皮膚缺損時(shí)，在穩(wěn)定骨盆后可一期徹底清創(chuàng)然后可以行皮膚牽拉術(shù)+VSD吸引 二期適當(dāng)植皮或者不植皮均可閉合創(chuàng)面 避免了巨大皮瓣手術(shù)帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

以下病例由301醫(yī)院張立海教授提供：

總結(jié)：

• 包扎、纏繞---開放傷口，處理創(chuàng)面

• 保溫處理

• 液體復(fù)蘇

• 交流警告--根據(jù)自己了解的情況，告訴普外科、泌外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)的問題和請(qǐng)他們幫忙處理

• 適當(dāng)造瘺、引流、各種相關(guān)的臟器，控制感染，預(yù)防可能出現(xiàn)的相關(guān)問題

• 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)

• 最后才是固定骨盆