肺栓塞（PE）合并咯血的臨床決策本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)分層與動(dòng)態(tài)博弈。在這一過(guò)程中，醫(yī)生需要在血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)之間找到平衡點(diǎn)，以確?；颊叩陌踩妥罴阎委熜Ч?。

1、高危（大面積PE）

-定義：患者出現(xiàn)休克或低血壓，表明血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

-死亡率：超過(guò)15%。

-處理策略：立即啟動(dòng)抗凝治療，必要時(shí)考慮溶栓治療或手術(shù)取栓，以迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2、中危（次大面積PE）

-定義：患者出現(xiàn)右心功能不全和心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性，但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。

-死亡率：3-15%。

-處理策略：根據(jù)患者具體情況，選擇抗凝治療，并密切監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)考慮溶栓治療。

3、低危（非大面積PE）

-定義：患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性。

-死亡率：低于1%。

-處理策略：常規(guī)抗凝治療，門診隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化。

1、少量咯血

-定義：24小時(shí)內(nèi)咯血量少于100ml。

-處理策略：無(wú)需緊急干預(yù)，繼續(xù)抗凝治療，密切觀察咯血情況。

2、中量咯血

-定義：24小時(shí)內(nèi)咯血量在100-500ml之間。

-處理策略：需警惕窒息風(fēng)險(xiǎn)，考慮暫停抗凝治療，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查或介入治療。

3、大量咯血

-定義：24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)500ml，或單次咯血量超過(guò)100ml。

-死亡率：高達(dá)80%。

-處理策略：立即暫停抗凝治療，優(yōu)先止血，考慮急診支氣管鏡檢查、介入治療或手術(shù)治療。

1、高危PE + 少量咯血

-決策：保命優(yōu)先，繼續(xù)抗凝治療。

-理由：血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于少量咯血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療可以防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，降低死亡率。

2、低危PE + 大量咯血

-決策：止血優(yōu)先，暫停抗凝治療。

-理由：大量咯血的致命風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于低危PE，暫?？鼓委熆梢詼p少出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先處理咯血。

3、中危PE + 中量咯血

-決策：?jiǎn)?dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）。

-理由：中危PE和中量咯血的風(fēng)險(xiǎn)均較高，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估和制定個(gè)體化治療方案，以平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 處理優(yōu)先級(jí)：

1、立即啟動(dòng)循環(huán)支持：使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，確保重要器官灌注。

2、介入栓塞止血：優(yōu)先選擇支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功率＞90%，迅速控制出血。

3、過(guò)渡性抗凝：出血控制后6小時(shí)，啟用靜脈肝素，調(diào)整APTT維持1.5-2.5倍。

4、禁忌：絕對(duì)禁止溶栓治療，以免加重出血風(fēng)險(xiǎn)。

• 用藥方案：

1、去甲腎上腺素：起始劑量0.05-0.1 μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整。

2、肝素：初始負(fù)荷劑量80 U/kg，維持劑量18 U/kg/h，監(jiān)測(cè)APTT。

• 處理策略：

1、抗凝降級(jí)：從治療劑量調(diào)整為預(yù)防劑量，如依諾肝素40mg qd。

2、聯(lián)合止血：使用氨甲環(huán)酸1g iv drip q8h，持續(xù)不超過(guò)72小時(shí)。

3、監(jiān)測(cè)預(yù)警：每小時(shí)記錄咯血量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體變化，評(píng)估病情進(jìn)展。

• 用藥方案：

1、依諾肝素：40mg qd，皮下注射。

2、氨甲環(huán)酸：1g iv drip q8h，持續(xù)72小時(shí)。

• 救命步驟：

1、體位引流：患側(cè)臥位，防止血液流入健側(cè)肺導(dǎo)致窒息。

2、藥物止血：垂體后葉素0.1U/min靜脈泵入，注意冠心病患者禁用。

3、暫?？鼓?/span>至少暫停抗凝24-48小時(shí)，改用機(jī)械預(yù)防措施如間歇性 pneumatic compression（IPC）。

4、重啟抗凝：出血控制后72小時(shí)，逐步重啟抗凝，先使用低分子肝素，后過(guò)渡到直接口服抗凝藥（DOACs）。

• 用藥方案：

1、垂體后葉素：0.1U/min靜脈泵入，根據(jù)出血情況調(diào)整劑量。

2、低分子肝素：如依諾肝素1mg/kg q12h，皮下注射。

3、DOACs：如利伐沙班15mg bid，口服。

• 特殊處理：

1、抗凝選擇：優(yōu)選利伐沙班，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較華法林降低30%。

2、止血聯(lián)用：使用重組人凝血因子VIIa（40μg/kg iv），快速止血。

3、原發(fā)病控制：針對(duì)支氣管肺癌等腫瘤，急診放療或化療控制出血。

• 用藥方案：

1、利伐沙班：15mg bid，口服，持續(xù)3周后改為20mg qd。

2、重組人凝血因子VIIa：40μg/kg iv，必要時(shí)重復(fù)使用。

3、放療/化療：根據(jù)腫瘤類型和分期制定個(gè)體化方案。

在肺栓塞（PE）合并咯血的臨床處理中，以下三個(gè)常見(jiàn)錯(cuò)誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。了解這些“坑”并掌握應(yīng)對(duì)策略，是確?；颊甙踩年P(guān)鍵。

• 問(wèn)題：
  

溶栓藥物（如阿替普酶）在活動(dòng)性出血（包括咯血）患者中使用，可能引發(fā)致命性大出血。

• 鐵律：
  

任何活動(dòng)性出血（包括咯血）均為溶栓治療的絕對(duì)禁忌。

• 替代方案：

-高危PE患者：首選導(dǎo)管定向溶栓（CDT），局部用藥劑量減少50%，降低全身出血風(fēng)險(xiǎn)。

-其他選擇：考慮機(jī)械取栓或手術(shù)取栓，避免使用全身溶栓藥物。

• 注意事項(xiàng)：

-溶栓治療前必須確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血。

-高危PE患者需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行CDT，確保安全性和有效性。

• 問(wèn)題：
  

不同抗凝藥物的代謝和拮抗機(jī)制不同，忽視這些差異可能導(dǎo)致出血處理不當(dāng)。

• 應(yīng)對(duì)策略：

1、肝素類：

-出血時(shí)可用魚(yú)精蛋白中和，1mg魚(yú)精蛋白可中和100U肝素。

-監(jiān)測(cè)APTT，確保中和效果。

2、DOACs（直接口服抗凝藥）：

-達(dá)比加群：可用Idarucizumab拮抗（5g iv）。

-其他DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班）：依賴血液透析清除，必要時(shí)可考慮使用。

3、華法林：

-靜注維生素K（5-10mg）聯(lián)合新鮮冰凍血漿（FFP）糾正凝血功能。

-注意：維生素K起效需6小時(shí)，F(xiàn)FP可快速補(bǔ)充凝血因子。

• 注意事項(xiàng)：

-出血時(shí)需立即停用抗凝藥物，并根據(jù)藥物類型選擇拮抗劑。

-定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整治療方案。

• 問(wèn)題：
  

咯血可能由多種隱匿性病因引起，漏診可能導(dǎo)致治療不當(dāng)或病情惡化。

• 必查清單：

1、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺：

-通過(guò)CT血管成像（CTA）明確診斷。

-治療：介入栓塞術(shù)。

2、曲霉菌感染：

-檢測(cè)：血清GM試驗(yàn)、支氣管肺泡灌洗（BAL）真菌培養(yǎng)。

-治療：抗真菌藥物（如伏立康唑）。

3、血管炎：

-檢測(cè)：ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）、抗GBM抗體。

-治療：免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺）。

• 注意事項(xiàng)：

對(duì)于不明原因的咯血，需全面排查隱匿性病因。

根據(jù)病因制定個(gè)體化治療方案，避免誤診誤治。

編輯：Yan