引言

pilon骨折這一概念，存在多種定義。現(xiàn)在人們普遍認為其準確定義是指，累及踝關節(jié)負重關節(jié)面（plafond在法語中意為“屋頂”）并延伸至脛骨干骺端的脛骨遠端骨折。在文獻中，“pilon”和“plafond”這兩個術語可互換使用。Pilon骨折占下肢骨折的1%，包括骨關節(jié)、干骺端和軟組織損傷在內的廣泛損傷類型。該骨折的臨床治療仍然具有挑戰(zhàn)性和復雜性。一般來說，Pilon骨折是高能量損傷，多發(fā)于年輕患者，其典型機制是軸向暴力和剪切力。遺憾的是，該損傷預后不良，常導致患者生活質量下降和終身殘疾。

與其他關節(jié)內骨折一樣，pilon骨折手術治療的目標是實現(xiàn)關節(jié)面的解剖復位和軸向對齊。然而，由于經常遇到嚴重的粉碎性骨折，這一任務極具挑戰(zhàn)性。即使在直接觀察或常規(guī)透視下，也可能未達到解剖復位，從而對預后產生不利影響。在Vetter等人的一項研究中，143例患者中有43例（30%）因關節(jié)面復位不充分，而在術中接受CT檢查并進行了相應矯正。然而，充分的復位，也不是總能帶來良好的功能預后。這可以用初次創(chuàng)傷對骨骼、軟骨和軟組織造成的損傷來解釋。

Rüedi和Allg?wer首次描述了pilon骨折的影像學分類。他們根據骨折的嚴重程度進行了分類；然而，據報道，該分類方法的一致性和可靠性均較差。

AO分類系統(tǒng)被廣泛使用，具有較高的可靠性和觀察者間中等一致性。該系統(tǒng)也被OTA（美國骨科創(chuàng)傷協(xié)會）所采用，并將脛骨遠端節(jié)段統(tǒng)一編號為43。根據AO系統(tǒng)，骨折被分為A型（關節(jié)外）、B型（部分關節(jié)內）和C型（完全關節(jié)內）。進一步的亞分類描述了骨折塊的數(shù)量。該分類系統(tǒng)易于使用且具有良好的預后價值，但單獨使用時，它無法提供足夠的骨折形態(tài)學信息以供精確的術前規(guī)劃。

Urs Heim在AO中C型pilon骨折的CT掃描中經常觀察到多達六個主要的關節(jié)骨折塊，這些骨折塊對術前規(guī)劃非常有用（見圖1）。Leonetti和Tigani描述了一種基于CT的分類方法，該方法可靠且可重復，具有較高的觀察者間和觀察者內一致性。分類中的嚴重程度等級與AOFAS（美國足踝外科協(xié)會）評分呈負相關。該分類基于關節(jié)受累情況、移位情況、骨折塊數(shù)量、參考骨折線和粉碎性骨折程度，從1型（無移位骨折）到4型（骨折塊超過四個，且粉碎程度嚴重）進行分類。

圖1.根據Heim的分類，粉碎性C3型Pilon骨折可規(guī)律識別的主要骨折塊包括：1.內側踝；2.前外側（Chaput）；3.后外側（Volkmann）；4.前方；5.后方；6.中心嵌插骨折塊。

Cole等人在分析軸位CT掃描（即“pilon圖”）中關節(jié)內骨折線的走行時，描述了AO/OTA 43C3型骨折中一種Y形骨折，其基底位于腓骨切跡處。三個主要的骨折塊是：前外側、后外側和內側，粉碎區(qū)位于脛骨遠端關節(jié)面的中央或前外側四分之一處。同時，Korrapati等人也確定了三個典型的骨折塊：前側、后側和內側，其中Y形最常見。此外，他們還發(fā)現(xiàn)中央區(qū)域是最容易發(fā)生塌陷。Assal等人提出了一個脛骨遠端粉碎性骨折的三柱模型，包括內側柱、外側柱和后柱。后來，Chen等人通過將腓骨作為外側柱，發(fā)展為四柱理論。每一柱的受累情況與初次創(chuàng)傷時足的位置有關。然而，必須注意的是，這些分型都沒有包括中央的die~punch骨折塊。

在AO/OTA B型骨折中，習慣性地將后踝骨折與伴有關節(jié)撞擊的后踝骨折相區(qū)分。

在后Pilon骨折中，橫斷骨折線位于內、外踝連線的前方，并且整個內踝作為一個整體發(fā)生骨折。相比之下，在后踝骨折中，骨折線位于內、外踝連線后方，并在Bartoní?ek~Rammelt 3型骨折中延伸至內踝的脛距關節(jié)間隙，或在Bartoní?ek~Rammelt 4型骨折中延伸至后結節(jié)后方。Rammelt等人還描述了一種脛骨遠端前外側骨折（Chaput結節(jié)，即3型前踝骨折），并伴有關節(jié)撞擊。類比后pilon骨折，前pilon骨折的骨折線將位于內、外踝連線后方和/或向內側延伸至內踝。必須注意的是，這些骨折類型之間存在一個“灰色區(qū)域”，因為前踝和后踝骨折通常都是由旋轉和軸向撞擊力共同作用的結果，這些作用力會導致“pilon變異型”后踝骨折。

大多數(shù)情況下，采用兩期治療方案，即先進行臨時外固定以控制損傷，隨后進行ORIF（切開復位內固定）。與對所有患者進行早期全面治療相比，該方法顯著降低了軟組織并發(fā)癥和感染的發(fā)生率。治療目標是盡早進行閉合復位，恢復肢體的長度、旋轉和對線，同時為軟組織恢復提供最佳環(huán)境。在初期治療中，我們不建議對腓骨進行確定性治療，因為復位不良可能會危及整體固定策略，并需要在確定性治療期間進行修正。

在通過平片（圖2）確診后，該損傷的治療應遵循“制動、掃描和計劃”的原則，并仔細護理軟組織：

圖2.一名51歲男性患者的摩托越野運動損傷前后位和側位X光片，顯示C型Pilon骨折，伴有明顯的干骺端和關節(jié)內粉碎性骨折，以及兩處腓骨骨折。

1.制動：例如，使用跨越式外固定，即在脛骨干上使用帶有兩個平行固定針的三角架結構。（圖3）。上方的Schanz螺釘應放置在脛骨結節(jié)下方幾厘米處，以避開干骺端骨折區(qū)域；另一根Schanz螺釘則置入跟骨后結節(jié)（或選擇置入距骨頸），最后一根螺釘置于第一跖骨基底或內側楔骨處，以避免發(fā)生馬蹄足。一項生物力學研究中，該結構在模擬步態(tài)時表現(xiàn)出最低的相對微動。

圖3.使用三角架配置的外固定架

2.掃描：進行CT掃描，包括三維重建，這對于深入了解骨折類型至關重要，有助于制定最佳的手術計劃（圖4）。Tornetta等人報道，在評估了CT掃描后，其患者隊列中有64%的手術計劃發(fā)生了改變。Keiler等人指出，CT掃描應包括三維重建，因為與二維多平面CT相比，三維重建在Rüedi~Allg?wer和AO/OTA分類方面具有更高的觀察者間和觀察者內可靠性，并且在手術計劃方面觀察者之間的一致性也更高。我們還建議進行術后CT掃描，以準確評估復位質量，并確定是否最終需要進行早期翻修。

圖4. (A) 軸位，(B)冠狀位，和(C)矢狀位CT顯示主要的關節(jié)內骨折塊：1.內側踝；2.前外側；3.后外側；4.前方；5.后方；6.輕微嵌插的中心骨折塊。注意20年前脛骨干遠端骨折后的不規(guī)則骨結構（與圖2中的患者相同）。

3.制定確定性固定計劃：在閉合復位和外固定后，通過CT掃描的三維分析來規(guī)劃手術入路、復位順序和固定方式。軟組織的狀況決定了確定性固定的時機。據報道，多達25%的病例中會出現(xiàn)水皰，這可能導致手術計劃變更、確定性固定延遲和感染。水皰反映了創(chuàng)傷的能量，因為已有報道顯示其與AO 43C型骨折相關。據報道，與未出現(xiàn)水皰的患者（7.9天）相比，這些病例在確定性手術前需要14天來提供一個最佳環(huán)境。對于開放性骨折，強烈推薦使用負壓傷口療法，以為確定性固定創(chuàng)造一個更有利的環(huán)境。多位作者報道了兩個安全的確定性固定時間窗：傷后6小時內和傷后6至12天之間。然而，這兩個時間段內也都有并發(fā)癥的報道。皮膚皺褶指示了水腫消退和確定性手術的時機。

手術入路應根據骨折類型、參考骨片和最大移位位置來確定。文獻中描述的主要手術入路包括：

1.直接前側（中線）入路：此入路可完全顯露脛骨遠端，便于靈放置入內固定器材。該入路以踝關節(jié)為中心，遠端略向距舟關節(jié)彎曲。皮膚切開后，需小心保護從遠端外側穿過傷口的腓淺神經。然后，切開伸肌支持帶，將脛前肌腱向內側牽開，同時將拇長伸肌腱及其深部的神經血管束向外側牽開。近端可沿脛骨嵴外側緣延長此入路。

2.前外側（B?hler入路）：此入路適用于C3型損傷，特別是Chaput骨折塊較小或粉碎的情況?；颊呷⊙雠P位，在脛骨和腓骨之間進行切口，遠端延伸約4厘米，同時注意識別腓淺神經的側支。前室結構和神經血管束與伸肌肌腱一起向內側牽開，然后進行外側關節(jié)切開術。據報道，該入路的并發(fā)癥包括腓神經和前脛神經血管束損傷，但與前內側入路相比，其截肢率最低，影像學上的骨愈合率更高。

3.前內側入路：此入路始于脛距關節(jié)近端4厘米處，脛骨嵴內側，其遠端延伸方式與直接前側入路相同。與前外側入路相比，此入路對Tillaux~Chaput骨折塊的顯露效果不佳，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是深部和淺部感染以及骨折不愈合的發(fā)生率顯著增加。前內側入路可稍作修改，從內踝遠端10毫米處開始，向近端延伸，斜向穿過脛骨外側緣。然后，在脛骨嵴外側10毫米處，近端彎曲至105°至110°。

3.外側入路：如果未通過后外側入路進行固定，則標準的外側入路可用于固定伴發(fā)的腓骨遠端骨折。此入路并發(fā)癥風險較低；但是，必須小心避免損傷其近端的腓淺神經外側支。切口的確切位置取決于腓骨骨折的位置和脛骨遠端的入路。

4.后外側入路：患者取俯臥位，切口位于跟腱與腓骨之間。在皮下組織中識別出從小腿中央向外側走行的腓腸神經。然后，切開淺層和深層小腿筋膜，在拇長屈肌和腓骨肌之間進入，這兩塊肌肉可分別向內側和外側牽開。此入路特別重要，因為它可用于治療pilon骨折伴腓骨骨折的情況。由于覆蓋的軟組織包膜廣泛，如果仔細處理軟組織，則治療后側脛骨遠端骨折時報告的傷口并發(fā)癥率和腓腸神經損傷率較低；然而，一項比較各種入路的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，后外側入路的傷口并發(fā)癥發(fā)生率最高（23%），而內側入路的ORIF（切開復位內固定）相關并發(fā)癥、感染和傷口裂開的發(fā)生率最低。與后內側入路相比，后外側入路同樣可以清楚顯露后側脛骨遠端，同時可觸及腓骨遠端，而不會損傷脛骨神經血管束的風險。

5.后內側入路：此手術需患者俯臥，并在足部下方墊上墊子。手術切口的長度取決于損傷累及骨干和干骺端的范圍，起自跟腱與內踝之間的跟骨結節(jié)上方3厘米處，同時避免損傷跟腱的腱周組織。在脛骨神經血管束內側與長屈拇肌腱外側之間的間隙中繼續(xù)深入解剖。部分暴露脛距關節(jié)和腓骨切跡，并根據骨折塊大小進行切除或復位。一旦達到正確復位，便使用克氏針進行固定，然后應用支撐鋼板，并使用皮質螺釘或鎖定螺釘。使用鉤形試驗或外旋試驗評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性至關重要，因為盡管文獻支持復位脛骨遠端骨折塊或后踝骨折塊足以恢復其穩(wěn)定性，但在某些情況下，其仍可能不穩(wěn)定，需要固定。

這種方法能夠使后Pilon骨折的治療具有廣泛可視化，使得有可能同時固定后外側和后內側骨折塊，特別是在伴有關節(jié)撞擊的后踝骨折中尤為有效。此方法靠近脛骨神經血管束，這些神經血管在距離脛骨遠端關節(jié)面4至6厘米處穿透骨間膜，盡管報告中腓腸神經和腓動脈損傷的發(fā)生率較低，但依然存在較高損傷或刺激的風險。為避免傷口并發(fā)癥，需要在脛后動脈三大分支上方的位置做一個弧形切口，同時仔細準備全厚皮瓣，以保護內側和足底跟骨分支的血管叢。此方法也可在患者仰臥位時進行，腿部呈“4”字形擺放。這種體位便于將其與其他方法（如前外側入路）結合使用，而無需翻動患者，從而在一項研究中顯著縮短了手術時間（107.5分鐘對比俯臥/仰臥組的141.9分鐘）。

有多項研究對比了不同的Pilon骨折治療方法。由于Pilon骨折及其伴隨的軟組織損傷具有高度變異性，同時不同治療方法所要求的手術技巧也各不相同，因此必須謹慎解讀這些研究結果。Ketz和Sanders發(fā)現(xiàn)前側入路和后外側入路的ROM（關節(jié)活動范圍）和功能評分相似。相比之下，Wei等人報告稱，通過后外側入路最能實現(xiàn)解剖復位，其次是前側、前內側和前外側入路。Chan等人發(fā)現(xiàn)，對于AO 43C3型骨折，采用前后聯(lián)合入路時不愈合率較高，而當僅采用前側單一入路治療相同類型的骨折時，復位質量相似。在一項納入590例Pilon骨折的比較研究中，感染率為19%，且未發(fā)現(xiàn)與特定入路有明顯相關性。作者確定了軟組織覆蓋和吸煙是發(fā)生感染的獨立風險因素。在一項納入733例病例的系統(tǒng)綜述中，Liu等人發(fā)現(xiàn)，盡管C型骨折的比例較高，但前側入路總體上取得了最佳效果。

傳統(tǒng)觀點認為，不同脛骨遠端手術入路之間必須保持7厘米的皮膚橋，然而這一觀念已受到挑戰(zhàn)。已有報告顯示，有三個垂直排列的血管區(qū)供應腳踝上方軟組織包膜。如果切口是垂直且平行的，那么它們之間的距離就不重要，不會對由此形成的皮膚橋構成威脅。總之，手術入路的選擇應根據骨折類型進行個性化定制，避免過度剝離軟組織和骨膜，并需考慮手術醫(yī)生對特定入路的熟練程度。

多位作者支持對Pilon骨折進行早期確定性治療。這一觀點基于這樣的認識：手術長期延遲可能會導致解剖復位效果不佳，并增加術后感染的風險。此外，還需考慮的是，跨關節(jié)外固定會限制早期活動，從而可能導致踝關節(jié)僵硬和軟骨營養(yǎng)不良。其他令人擔憂的問題還包括因確定性手術延遲而導致的復雜區(qū)域疼痛綜合征和釘?shù)栏腥?。White等人在一項涉及95例AO/OTA 43C型骨折患者的研究中報告，傷后48小時內進行早期一期ORIF（切開復位內固定）可獲得良好療效和高質量的復位，且深部感染率僅為6%。Tang等人比較了23例傷后36小時內接受早期確定性固定結合微創(chuàng)技術的患者與23例采用分期治療方案的患者的療效，發(fā)現(xiàn)兩組在軟組織并發(fā)癥、骨折愈合和功能評分方面無顯著差異。此外，這些作者還注意到延期手術組的平均手術時間、愈合時間、費用和住院時間均有所增加，并得出結論：當軟組織條件允許時，早期ORIF是一種與分期治療方案相當且安全的手術。近幾項研究發(fā)現(xiàn)，在經過專業(yè)培訓的骨科和創(chuàng)傷外科醫(yī)生手中，早期一期固定與分期治療方案相比具有優(yōu)勢。

幾位作者已經確定，在受傷后的三到五天內，軟組織腫脹會急劇增加，這段時間被視為一個關鍵期，提示應在受傷后的前兩天內進行早期ORIF（切開復位內固定），以防止傷口并發(fā)癥。早期確定性ORIF需要在受傷后48小時內，由一個經驗豐富的團隊和手術室資源配合完成。分期治療方案的管理同樣適用規(guī)劃入路、復位和固定的原則。如果不滿足這些條件，則應先進行閉合復位、外固定，并將患者轉至具備足夠專業(yè)能力的醫(yī)療機構，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

文獻中提出了許多針對Pilon骨折復位和固定的手術策略，這些策略大多基于Rüedi、Allg?wer和Heim的原則，并經過了許多改良。由于Pilon骨折及其相關的軟組織損傷具有極大的變異性，因此關于理想手術策略的證據并不充分。以下將討論一些一般性的考慮因素。

手術入路和固定的選擇取決于軟組織的質量和主要的骨折類型。應追求對脛骨遠端關節(jié)面的三個主要支柱和中央嵌壓骨折塊進行360度的穩(wěn)定內固定，這可以根據具體鋼板的設計，甚至通過單塊鋼板來實現(xiàn)。使用雙鋼板或三鋼板時，應權衡利弊，因為這將涉及廣泛的軟組織剝離、不必要的骨膜剝離，以及對脛骨遠端血供的破壞，從而增加骨折不愈合和骨壞死的風險。同樣，將腓骨遠端作為“第四柱”進行固定通常并不必要，甚至可能對脛骨骨折的復位和愈合產生負面影響。

首先通過解剖復位關節(jié)面，可以將復雜的C3型骨折簡化為A型骨折（見圖5）。而在不太復雜的關節(jié)內骨折類型（C1/2型）中，可以將較大的骨折塊固定到脛骨干骺端，將骨折轉化為B型骨折。在C3型骨折中，無法進行間接復位，必須通過切開復位和直接觀察來處理每個骨折塊。

圖5.采用中央前側入路直接到達前外側和前內側骨折塊之間的主要骨折線（與圖2~3中的患者相同）。對于復雜的脛骨遠端關節(jié)面骨折，從關節(jié)重建開始是有用的，只要所有骨折塊均可移動，即可將C型骨折轉變?yōu)锳型骨折。外固定架的脛骨和跟骨固定針保持自由，可用于韌帶修復和關節(jié)面的整體觀察時的關節(jié)牽開。脛骨遠端關節(jié)面從后向前、從外向內逐步重建。復位后的骨折塊用尖頭復位鉗和克氏針臨時固定。

在復位過程中，重要的是要考慮腓骨肌腱的移位（相關CT研究顯示，90.9%的病例中會出現(xiàn)這種情況），以及后內側屈肌腱和后脛神經血管束的卡壓（約10%的病例中會出現(xiàn)），以避免骨折復位不良、肌腱功能受損和神經血管損傷。

通常采用前側入路，在直視下降低關節(jié)壓力。可以將外固定架的一枚脛骨和跟骨Schanz螺釘留在原位，用于牽開，以便完全觀察脛骨骨折關節(jié)面（即使用股骨牽開器，見圖5）。手術入路的確切位置應選擇在主要前側骨折線附近，以最大限度地減少軟組織和骨膜剝離。輕輕分離前外側和前內側骨折塊，并確定中央、后內側和后外側骨折塊。后者可被視為從后向前、從外向內開始重建的恒定參考骨折塊。解除牽開，并以距骨滑車為模板重新排列中央嵌壓骨折塊。復位后的關節(jié)骨折塊可用克氏針臨時固定，克氏針可從后方穿出。然后將前外側和前內側骨折塊復位至后側和中央骨折塊，并將克氏針從后向前打回，從而完成關節(jié)面的重建，并將C型骨折轉變?yōu)锳型骨折。克氏針可用獨立螺釘或可吸收植入物替換。小關節(jié)骨折塊可與前、后皮質齊平切除，并原位保留作為“丟失的克氏針”。僅應在簡單骨折類型中使用拉力螺釘。關節(jié)重建后，使用根據個體骨折類型和軟組織條件適配的鋼板和螺釘將干骺端固定至骨干（圖6）。如果主要骨折線位于冠狀面，則將鋼板置于脛骨的前側或后側在力學上更具優(yōu)勢。如果主要骨折線位于矢狀面，則最好將鋼板置于內側，以便將螺釘垂直于骨折線放置。

雖然沒有臨床證據支持，但自體移植物或同種異體移植物可用于修復因骨缺損或干骺端粉碎性骨折范圍較大而產生的較大缺損。如果選擇后側入路，則后Pilon骨折的理想固定方法是使用后側抗滑動支撐鋼板。如果計劃分階段進行手術，則應小心操作，確保螺釘不妨礙后期的前側骨折塊固定。

圖6. (A)關節(jié)重建后，將重建的關節(jié)塊與脛骨干對齊，用一塊前外側遠端脛骨滑動式鎖定鋼板橋接粉碎的干骺端區(qū)域，該鋼板緊貼骨膜滑動并通過小切口固定在近端骨折塊上。(B)通過微創(chuàng)鋼板內固定技術，經微小切口引入內側支撐鋼板（與圖2~4中的患者相同）。

內固定的原則是直接復位和穩(wěn)定固定關節(jié)面，隨后恢復干骺端長度、旋轉、對線，并穩(wěn)定干骺端粉碎性骨折，同時盡可能減少對軟組織的損傷。以下將討論確定性固定的選擇。

在脛骨干骺端粉碎性骨折累及關節(jié)且軟組織包膜質量較差的情況下，髓內釘是簡單關節(jié)骨折內固定的一個選擇。在插入髓內釘之前，必須先用螺釘固定脛骨平臺，以避免進一步的骨折脫位。通過一個小而直接的切口控制關節(jié)復位。如果未發(fā)生移位，則可用經皮螺釘固定平臺骨折塊。Marcus等人對23例AO/OTA 43C1型骨折患者進行了髓內釘固定，術后14.1周實現(xiàn)骨折愈合，對位良好，感染率為8%，無不愈合病例。

Goodnough等人描述了一種據稱安全的技術，該技術從內踝經皮置入髓內螺釘，穿過骨折部位，并在對側進行雙皮質螺釘固定，作為內側支撐。同時對于累及干骺端的骨折，采用創(chuàng)傷較小的前外側鋼板固定。

已描述了多種針對Pilon骨折的預成型鋼板設計方案。其目的是跨越干骺端粉碎區(qū)，從而起到橋接鋼板的作用，并通過軟骨內骨化形成骨痂來促進二期骨愈合。如果結構過于剛硬，使用兩塊或更多鋼板可能會對骨痂形成產生負面影響。另一方面，如果脛骨內側或外側沒有植入物，則可能導致結構較弱，從而在冠狀面上出現(xiàn)二期塌陷。Campbell等人在一項涉及50例AO/OTA C2或C3骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與雙鋼板固定相比，單鋼板固定在6個月時形成的骨痂更多，同時不影響再手術率。多位作者曾思考這些鋼板及其相應螺釘?shù)姆胖檬欠衲軌蚍€(wěn)定三個參考骨折塊（前外側、后外側和內側）。在一項使用合成脛骨遠端模型的研究中，Penny等人證明，在四種可用的前外側鋼板中，有三種至少使用兩顆螺釘時無法穩(wěn)定內側骨折塊。另一方面，內側鋼板至少使用兩顆螺釘（被認為是防止旋轉所必需的）時，也無法穩(wěn)定前外側和后外側骨折塊。只有通過前外側可變角度鋼板插入螺釘才能穩(wěn)定所有三個骨折塊。另一項基于162例患者AO/OTA 43C3骨折模式在骨模型上進行的類似研究，比較了三種不同的前外側鋼板模型，得出結論：這三種模型均無法固定內側踝骨折塊，且有1.2%至3.6%的病例遺漏了Volkmann骨折塊。缺乏內側支撐可能導致晚期內翻畸形和骨不愈合。從現(xiàn)有數(shù)據來看，前外側鋼板對于支撐最嚴重的粉碎骨折最重要，而通過可變角度鋼板插入的螺釘可以固定三個主要骨折塊。為了構建更堅固的結構，特別是在更復雜的骨折模式中，應根據骨折模式考慮添加第二塊（內側）鋼板或獨立螺釘（圖6）。

如果可能的話，為了避免廣泛的軟組織和骨膜剝離，應采用微創(chuàng)鋼板內固定技術插入進一步損傷的受損組織板。

如果可能的話，為了避免廣泛的軟組織和骨膜剝離，采用微創(chuàng)鋼板骨合成技術。通過間接操作骨干和干骺端骨折，恢復脛骨遠端的對位、長度和旋轉，從而保留骨膜血供并降低并發(fā)癥發(fā)生率。關節(jié)外干骺端骨折塊可在不破壞其血供的情況下進行間接復位，從而保留骨骼生物學特性。由于經皮鋼板通過穩(wěn)定切口引入并固定，對脛骨內側骨外血供的破壞較小，因此可能較為有用。一項系統(tǒng)綜述報道，通過MIPO技術，實現(xiàn)了87%的優(yōu)良率，與ORIF（切開復位內固定）相當，并發(fā)癥發(fā)生率為35%，包括4.3%的淺表感染、僅1例深部感染、0.6%的骨折不愈合、3%的畸形愈合和充分的復位。應保留單純MIPO（微創(chuàng)經皮鋼板內固定）技術，用于特殊的Pilon骨折治療，這些骨折的特點是以大骨折塊為主，關節(jié)面粉碎性骨折不明顯。通常，前外側鋼板通過前側切口放置，該切口也用于解剖復位關節(jié)，但鋼板近端滑動至橋接干骺端粉碎區(qū)的位置，近端螺釘通過小切口插入骨干內，同時第二塊內側鋼板可通過MIPO（微創(chuàng)經皮鋼板內固定）技術置入（見圖6）。

對于傷口嚴重受損、骨缺損、伴有嚴重基礎疾病、感染或無法重建損傷的患者，應將外部固定架作為最終固定手段。在這種情況下，目標是恢復肢體的功能，同時降低并發(fā)癥的風險。適應癥包括延伸至干骺端程度較輕的遠端骨折、部分關節(jié)內骨折和非粉碎性骨折。使用兩塊微型鋼板進行固定，已被證明能在長時間內保持良好的復位效果。

外部固定架的主要優(yōu)勢在于感染率較低。然而，也有文獻報道了關節(jié)復位不良、干骺端對線不良、踝關節(jié)僵硬、復位丟失和畸形愈合等并發(fā)癥。與ORIF（切開復位內固定）相比，療效較差。Richards等人比較了60例接受ORIF治療和最終外部固定治療的患者，發(fā)現(xiàn)關節(jié)復位質量無差異。外部固定組的延遲愈合和不愈合更為常見，而ORIF組的Iowa踝關節(jié)評分和36項健康調查簡表（SF~36）評分更高。Zhao等人評估了21例采用外部固定架結合有限切開復位和可吸收內固定治療的C型Pilon骨折患者。結果令人滿意，骨折愈合時間為4.8個月，8例患者發(fā)生淺表感染，1例發(fā)生深部感染，但未出現(xiàn)畸形愈合、復位丟失或不愈合。

對于上述的復雜損傷，另一種選擇是使用鋼絲或混合固定器進行環(huán)形外固定。這種治療方式可以減少軟組織損傷，并允許早期負重，提供了在初次手術后進行逐漸矯正的可能性。在簡單的關節(jié)內骨折類型中，經皮復位可在關節(jié)鏡下進行。Bacon等人發(fā)現(xiàn)，使用Ilizarov環(huán)形外固定架或ORIF（切開復位內固定）治療Pilon骨折時，在畸形愈合、愈合時間、感染或并發(fā)癥發(fā)生率方面，沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。Bastías等人比較了30例接受傳統(tǒng)ORIF的AO/OTA 43C3型Pilon骨折患者與23例接受六足環(huán)形外固定架固定的患者。六足環(huán)形外固定架組在淺表感染和對線不良等輕微并發(fā)癥方面發(fā)生率更高。然而，ORIF組在深部感染等重大并發(fā)癥發(fā)生率更高。這些作者報告的其他并發(fā)癥，如骨折不愈合、再次手術或踝關節(jié)骨關節(jié)炎，在各組之間無顯著差異，結論是使用六足環(huán)形外固定架的患者可以實現(xiàn)高愈合率，同時并發(fā)癥發(fā)生率較低。在任何軟組織條件不佳或需要拆除所有內固定的情況下，外固定架仍然是一種有效手段。

因關節(jié)粉碎性骨折伴嚴重軟骨損傷、軟組織損傷和骨量丟失，無論采用何種ORIF（切開復位內固定）方式治療Pilon骨折，都有早期骨關節(jié)炎和殘留疼痛的風險。在決定采用關節(jié)融合術還是ORIF時，年齡不是決定性因素，因為與年輕患者相比，60歲以上的患者在治療失敗、骨量丟失和復位不良方面的結果相似。Zelle等人對存在超過50%的撞擊傷和廣泛粉碎性骨折的17例AO/OTA C2和C3型骨折患者，采用后側刀片鋼板進行了踝關節(jié)融合術，結果與接受ORIF的患者相當。他們報告稱，未出現(xiàn)深部感染或畸形愈合，愈合時間為132天。Nicholas等人在綜述中報告了一期踝關節(jié)融合術在治療Pilon骨折方面取得的結果。不過，只有8項研究（涉及109例患者）符合納入標準，且其中許多研究的隨訪不足。Beckwitt等人報告稱，與ORIF相比，一期關節(jié)融合術后的足踝結果評分甚至更好。關節(jié)融合術可采用前側鋼板、后側刀片鋼板、外部固定架或髓內釘進行。外部固定架可提供長期穩(wěn)定的固定，且感染風險低（除釘?shù)栏腥就猓?，在骨量丟失顯著的情況下還可進行牽張成骨術。一項研究使用六足外部固定架對14例患者（其中9例為距骨骨折脫位）進行治療，9個月時有12例患者實現(xiàn)了牢固融合，結果良好（SF~36評分為65，踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表為36.5，其中69.3%被評為良好至優(yōu)秀），且未發(fā)生深部感染。使用逆行髓內釘進行關節(jié)融合術可通過微創(chuàng)切口實現(xiàn)后足固定，從而避免潛在的傷口并發(fā)癥，但會犧牲距下關節(jié)。與關節(jié)保留術相比，關節(jié)融合術的缺點是步態(tài)速度、步頻和步長降低。

據報道，開放性Pilon骨折的發(fā)生率高達20%。這是由于脛骨遠端周圍的軟組織包膜較薄且脆弱。開放性Pilon骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，并與10.5%至18.8%的深部感染風險相關。如果采用徹底沖洗和清創(chuàng)的適當治療，并進行早期軟組織覆蓋，則可以實現(xiàn)較低的骨折不愈合率和感染率。

開放性骨折的經典治療方案包括清創(chuàng)壞死骨及相關的軟組織，隨后進行跨踝關節(jié)的外固定。Lim等人治療了20例開放性Pilon骨折患者，其治療方案包括早期傷口清創(chuàng)、跨踝關節(jié)外固定、必要時使用皮瓣進行延遲軟組織覆蓋，以及軟組織充分愈合后使用鋼絲固定器進行延遲確定性固定。19例患者在平均10.4個月后實現(xiàn)骨愈合。12個月時的AOFAS（美國足踝外科協(xié)會）評分為74.2，由于僅50%的病例實現(xiàn)了解剖復位，因此有50%的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。據報道，開放性Pilon骨折后的不愈合率也相當顯著，范圍在6%至42%之間。Olson等人比較了24小時內接受手術治療的AO/OTA 43C骨折患者（36例）與24小時后接受手術治療的患者（125例）。在他們的研究隊列中，開放性骨折的發(fā)生率為22%。他們報告稱，深部感染率為27%，不愈合率為22%，且這兩個變量之間存在統(tǒng)計學上的顯著相關性。他們的結果表明，早期接受手術治療且出現(xiàn)Gustillo Anderson 3A型開放性骨折的患者感染率較高。作者認為，在開放性骨折的初步治療中不應進行確定性治療；相反，應采用分階段治療方案。同一研究小組還確定了男性、吸煙、結締組織疾病和Gustilo Anderson 3B型骨折等因素與較高的感染率相關。Siluzio等人報告了14例AO/OTA 43C型開放性Pilon骨折（Gustilo Anderson 3 A~C）患者的情況，這些患者在12個月時的平均AOFAS評分為71.5，其中28%出現(xiàn)深部感染，43%出現(xiàn)淺表感染，43%在分階段治療后出現(xiàn)延遲愈合。在不能一期縫合軟組織的情況下，負壓傷口治療可發(fā)揮重要作用，直至炎癥消退，并計劃延期縫合或最終使用皮瓣或植皮。在初始創(chuàng)傷期間出現(xiàn)骨缺損的情況下，臨時放置抗生素骨水泥間隔器是一種有用的輔助治療手段，因為它可以填補缺損，創(chuàng)造局部抗菌環(huán)境，并為進一步的植骨手術提供血管化包膜（“類骨膜”）。軟組織并發(fā)癥的風險因素包括，從3米以上高處墜落、腓骨節(jié)段性骨折和脛骨關節(jié)面骨折。

后踝骨折與Weber B型或C型腓骨遠端骨折的相關率為46%。后踝骨折這一術語的定義是，骨折是否累及脛骨下關節(jié)面的50%或以上，以及是否發(fā)生內踝溝內或整體骨折。后踝骨折塊的固定對于恢復下脛腓聯(lián)合的完整性、脛腓切跡至關重要，有助于腓骨遠端的解剖復位。后踝骨折塊復位不良與持續(xù)性后距骨半脫位有關。試圖通過間接復位或固定來治療后踝骨折，很可能導致非解剖復位和不良結果。Ketz和Sanders的研究支持了這些結果，他們對與43C2和43C3型pilon骨折相關的后踝骨折進行了分期后踝鋼板固定術。在9例手術中，他們采用后外側入路處理后踝骨折，并通過標準前正中切口采用二次前側入路處理pilon骨折，兩次手術平均間隔18.5天。在此期間，骨折部位暫時用外固定架固定，并進行另一次CT檢查以評估后踝骨折塊復位和固定的質量。與采用前側或前內側入路處理pilon骨折以及間接復位后踝骨折的10例患者相比，這些患者的復位質量和功能結果更佳。

然而，兩組的總人數(shù)都很少，在該機構對116名患者進行的后續(xù)研究中，有35名患者接受了后踝部分分期固定術，關于關節(jié)質量方面，未證明該手術具有統(tǒng)計學上的益處，但與單一（僅前路）入路相比，采用多種（后前路）入路顯著增加了不愈合的風險。除了后外側（或后內側）入路外，如果腓骨骨折與后踝骨折相連，還可通過經腓骨入路對后踝部分進行復位，這種情況在旋轉損傷中較為常見，在pilon骨折中則較少見。

與由軸向暴力導致的pilon骨折不同，單純后pilon骨折被認為是由較低能量引起的，且經常發(fā)生在老年患者中。對于單純后pilon骨折，會采用單一后側入路進行治療，該區(qū)域的軟組織覆蓋會降低傷口裂開和感染的風險。

在超過90%的C型pilon骨折病例中會發(fā)生腓骨骨折。腓骨骨折的發(fā)生率與初始創(chuàng)傷的高能量直接相關。Luk等人對比了36例脛骨遠端關節(jié)面骨折（腓骨完整）與71例脛骨遠端粉碎性骨折（伴腓骨骨折）的情況，并指出腓骨完整的骨折組更常見于AO分型中的B型模式，而脛骨遠端粉碎性骨折伴腓骨骨折組則更多與C型模式相關。

在這類骨折中，腓骨的復位和固定被認為是治療的關鍵。治療目的是恢復腓骨的長度、對線和旋轉，通過韌帶修復來復位脛骨關節(jié)面，并通過穩(wěn)定外側柱來防止任何平面的成角移位。固定腓骨的其他考慮因素包括縮短、粉碎性骨折或遠端骨折，這些情況會破壞下脛腓聯(lián)合。在一項研究中，腓骨長度在13項放射學參數(shù)中與足踝功能評分（FAAM）高度相關。Korkmaz等人報道，與未固定腓骨的患者相比，采用鋼板固定伴發(fā)腓骨骨折患者的踝關節(jié)活動范圍在統(tǒng)計學上有顯著改善。

另一方面，Kurylo等人發(fā)現(xiàn)，在26例腓骨骨折固定患者、37例腓骨骨折未固定患者和30例未伴發(fā)腓骨骨折患者術后或最終對線情況方面，三者之間無統(tǒng)計學顯著差異。因此作者認為，固定腓骨并非總是必要的。在另一項類似的研究中，Hong等人比較了25例接受腓骨固定術的患者與29例僅接受pilon骨折固定的患者。兩組在結局或并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學顯著差異。作者認為，除非需要額外的穩(wěn)定性或有助于pilon骨折的復位，否則無需固定腓骨。多位作者建議，如果進行腓骨固定，在AO分型43 A或B型pilon骨折中，由于脛骨遠端關節(jié)面沒有明顯受損，因此可以從腓骨對線開始。然而，只有在簡單骨折中才應考慮先從腓骨開始，因為在簡單骨折中，實現(xiàn)適當?shù)膶€、旋轉和長度將有利于脛骨的復位。對于腓骨嚴重粉碎性骨折以及所有AO 43 C型脛骨骨折，當前的共識是先進行脛骨遠端關節(jié)面的重建和對位（圖7）。

圖7.使用長鋼板以微創(chuàng)鋼板內固定技術固定腓骨，該鋼板跨越兩處骨折部分（與圖2~5中的患者相同）。

綜上所述，在治療pilon骨折時，通常不建議進行腓骨固定。但在嚴重pilon骨折中，為保持脛骨的長度和對線、在骨質較差時增強脛骨固定，或防止移位的腓骨造成軟組織突出，可考慮單獨進行腓骨固定。在初次閉合復位和外固定期間，初期腓骨固定可能會進一步損害軟組織、妨礙遠端脛骨的適當操作，甚至干擾手術入路的選擇。

據報道，3.4%~25%的pilon骨折中會發(fā)生下脛腓聯(lián)合損傷和等效下脛腓聯(lián)合損傷，即Chaput結節(jié)或后踝（“Volkmann骨折塊”）撕脫，特別是在雙灶性腓骨骨折中更為常見。Purcell等人在一項比較伴有和不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的pilon骨折的回顧性研究中得出結論，這種相關損傷意味著創(chuàng)傷能量更高，并可能導致更多的二次手術、神經血管損傷，甚至截肢。同樣，Christensen等人發(fā)現(xiàn)，伴有下脛腓聯(lián)合損傷的pilon骨折預后明顯更差。Haller等人在對735例pilon骨折的分析中發(fā)現(xiàn)，14例中有13例漏診了下脛腓聯(lián)合損傷，這與創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)展有關。在同一項研究中，對于Chaput骨折塊或Volkmann骨折塊大于10mm的患者，固定這些骨折塊可顯著獲益。下脛腓聯(lián)合分離（與未受傷側相比，脛腓關系差異>2mm）并不罕見（一項研究中有26例患者中的16例出現(xiàn)此情況），并且與預后不良相關，表現(xiàn)為FAAM（足踝功能評分）和日常生活活動評分顯著降低。就像在復雜踝關節(jié)骨折中一樣，在pilon骨折中恢復正常的脛腓關系，包括解剖復位和固定下脛腓聯(lián)合撕脫骨折塊，對于獲得良好結果和避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎似乎至關重要。

在閉合性pilon骨折進行ORIF（切開復位內固定）術后，先使用襯墊良好的后側夾板固定，然后換用可拆卸的助行靴。待軟組織愈合后開始進行關節(jié)活動度鍛煉。根據具體的骨折類型、骨質狀況和合并癥情況，患者需在助行靴的輔助下，借助雙拐部分負重8~12周。無法拄拐行走的患者則需在輪椅上不負重。如果對復位質量和骨骼愈合情況有疑問，可進行CT掃描（圖8）。建議定期拍攝負重位X光片以評估骨折愈合情況（圖9）

圖8. (A) 術后X光片，(B)軸位，(C)矢狀位，和(D)冠狀位CT掃描顯示關節(jié)面解剖復位，并與脛骨干軸向對齊（與圖2~6中的患者相同）。

圖9.術后一年站立位X光片顯示骨折愈合良好，無復位丟失或早期創(chuàng)傷性關節(jié)炎跡象（與圖2~7中的患者相同）。

由于高能量、撞擊造成的初始骨和軟骨損傷以及軟組織覆蓋薄弱，pilon骨折常見并發(fā)癥包括傷口損傷、感染、不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎和骨壞死。據報道，患者創(chuàng)傷后最常見的長期疾病是骨關節(jié)炎，超過50%的患者在傷后四年內會出現(xiàn)該病癥。早期關節(jié)炎的發(fā)病與關節(jié)面內負荷轉移導致的解剖復位不良直接相關，進而又與功能障礙相關。這種情況在使用外固定治療pilon骨折的患者中更為常見。如果早期發(fā)現(xiàn)，對于年輕、活躍、骨量良好、依從性高且承重區(qū)有足夠軟骨覆蓋的特定患者，可根據原骨折模式進行關節(jié)內截骨術。

然而，盡管進行了進一步的解剖關節(jié)重建，創(chuàng)傷初期軸向力造成的原發(fā)性軟骨損傷也可能導致創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎（骨關節(jié)炎）。DeCoster等人發(fā)現(xiàn)，復位質量與骨關節(jié)炎相關，與中期功能結果無關。Jo等人證明，與其他類型的pilon骨折患者相比，在25個月時，伴有前側撞擊的pilon骨折與骨關節(jié)炎進展和前距骨脫位顯著相關。

Willey等人對20例接受pilon骨折ORIF（切開復位內固定術）的患者進行了六個月時的負重CT，發(fā)現(xiàn)患側踝關節(jié)關節(jié)間隙減少了21%，其中中外側和中央區(qū)域減少最為明顯。幸運的是，影像學上的關節(jié)炎并不一定與相同程度的癥狀相關，這意味著只有大約三分之一的患者可能需要進一步的手術，如關節(jié)軟骨切除術、清創(chuàng)術、關節(jié)牽開術、踝關節(jié)融合術或全踝關節(jié)置換術。

年輕患者發(fā)生pilon骨折后，若早期出現(xiàn)創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎，且局部缺損不超過1x1cm2，則可采用自體骨軟骨移植，并在出現(xiàn)冠狀面畸形時進行踝關節(jié)牽開術和跖骨截骨術，以減慢骨關節(jié)炎的進展。

使用外固定架并不能避免諸如20%的釘?shù)栏腥尽?%的淺表感染、8%~17%的深部感染、4%的骨折延遲愈合、30%的愈合不良、不愈合和初次復位丟失等并發(fā)癥。Lu等人比較了ORIF（切開復位內固定術）與外固定術，得出結論：外固定組患者的淺表感染率高于ORIF組；然而，在比較這些不同的患者組時應謹慎。

據報道，有2~10%的病例會出現(xiàn)骨折不愈合，這與粉碎性骨折、開放性骨折、軟組織受損和吸煙有關。治療方案包括自體骨移植和使用鋼板、髓內釘或外固定架來加強結構。骨壞死與某些骨折類型有關，如粉碎性骨折、存在小的前外側骨折塊（<2 cm2）和使用磷酸鈣骨替代物。一項研究在69例患者的7.3個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，有18例患者出現(xiàn)骨壞死。

最令人的并發(fā)癥是深部感染，據報道其發(fā)生率為2%~16.7%。已確定多種發(fā)生該并發(fā)癥的風險因素，包括Gustilo~Anderson 3A或3B型開放性骨折、內側或前側開放性傷口、節(jié)段性骨缺損或需要軟組織覆蓋、糖尿病、粉碎性骨折、吸煙、男性、高齡和高能量創(chuàng)傷。為避免上述并發(fā)癥，正確的軟組織治療至關重要，這包括分期治療方案、確定進行ORIF（切開復位內固定術）的最佳時機、避免激進的重建操作、采用無創(chuàng)技術、仔細清創(chuàng)、使用負壓封閉引流裝置，并合理懷疑傷口裂開風險，及時請整形外科醫(yī)生進行干預。據報道，pilon骨折患者發(fā)生深部感染后，截肢率高達15%。在包括pilon骨折在內的高風險開放性骨折和閉合性骨折中，使用萬古霉素和妥布霉素粉末在降低感染率方面似乎很有前景。

盡管接受了適當?shù)闹委?，pilon骨折仍常常導致長期的功能障礙和疼痛。多位作者報告稱，C型pilon骨折后，腫脹的發(fā)生率在29%至76%之間，疼痛的發(fā)生率為33%，踝關節(jié)僵硬的發(fā)生率在31%至66%之間。大多數(shù)患者能恢復到以前約75%的功能（圖10）；然而，其中50%的患者在行走時會遇到某種程度的殘疾、疼痛和困難，30%的患者不得不更換工作。已有研究表明，糖尿病、吸煙等多種狀況會導致pilon骨折的預后不良，影響骨折愈合和功能結果。未控制的糖尿病患者發(fā)生總體并發(fā)癥的風險增加了3.8倍。Wheelwright等人確定了與pilon骨折后高功能表現(xiàn)相關的因素，包括較低的體重指數(shù)、閉合性骨折和AO 43B型骨折。體重指數(shù)每增加一個單位，與高功能表現(xiàn)患者的相關性就會降低8%。

圖10. (A) 術后一年臨床外觀和(B)踝關節(jié)活動范圍。注意患者右側踝關節(jié)已融合（與圖2~8中的患者相同）。

在Korkmaz等人的研究中，他們評估了可能影響預后的不同變量：118例pilon骨折（43B3、C1、C2和C3型）患者的骨折類型（Rüedi/Allg?wer 3型）、手術治療方式以及復位質量，這些患者分別接受了不同的外固定和內固定方法治療。該研究最重要的結論是，無論采用何種手術方式，復位質量與功能評分之間存在統(tǒng)計學上顯著的相關性，這一結論也得到了許多其他臨床研究的證實。出于同樣的原因，幾項研究報告指出，對于C型骨折，單純采用外固定治療的效果不佳。

Pollak等人還評估了經ORIF（切開復位內固定術）或外固定治療的C型pilon骨折患者。這些患者的評分顯著低于年齡匹配的對照組，甚至比髖部骨折患者或患有艾滋病、冠狀動脈疾病或糖尿病等慢性疾病的患者還要差。因此，在嚴重pilon骨折患者的整體治療中，嚴格控制血糖水平、保證充足的營養(yǎng)和維生素補充，以及戒酒、戒煙和戒毒是重要的輔助治療理念。

Kellam等人報告稱，AO/OTA 43B/C型pilon骨折后，患者的功能結局（以患者報告結局測評量表評估）在術后六周至六個月期間有所改善，但在術后六個月至兩年期間并未持續(xù)改善。多項研究一致報告稱，使用經過驗證的評分系統(tǒng)評估的pilon骨折患者的平均長期患者報告結局顯著低于年齡匹配的健康對照組。