秦某，女，64歲，2022年1月11日初診。主訴：腹部持續(xù)性疼伴惡心嘔吐4天余。門診以腸梗阻收治入院。既往有高血壓、糖尿病病史，口服西藥二甲雙胍等進(jìn)行治療。輔助檢查：2021年12月23日腹部X線檢查示：腸脹氣伴氣液平面，考慮腸梗阻。腹部增強(qiáng)CT提示升結(jié)腸腫瘤伴回盲區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；回盲區(qū)小腸腸壁增厚，炎性改變？癌變；盆腔積液。12月30日電子腸鏡及病理檢查提示升結(jié)腸腺癌。腹部增強(qiáng)CT提示升結(jié)腸腫瘤伴回盲區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院1周后，患者于12月31日行腹腔鏡下升結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后11天患者傷口不愈合，手術(shù)后一直出虛汗，間斷發(fā)熱，要求中醫(yī)會(huì)診協(xié)同治療。

主訴：腹瀉、出汗11天。患者術(shù)后第11天，用雙氯芬酸鈉后，目前體溫已經(jīng)正常，口甜，口干，出汗不止，濕透衣服，排稀水樣便、每天3~6次，傷口不愈合。刻下：口甜，口干，出汗不止，濕透衣服，排稀水樣便、每天3~6次，傷口不愈合。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。血糖9.4mmol/L。

診斷：泄瀉（濕熱中阻，陽明病協(xié)熱下利）；消渴（濕熱中阻）。

治則：清熱燥濕，升清止瀉。

方用葛根芩連湯加減：葛根30g，黃芩15g，黃連10g，炙甘草6g，麩炒薏苡仁15g，麩炒白術(shù)15g，牡蠣15g，麩炒蒼術(shù)15g，赤石脂10g。2劑，水煎服。

患者的核心病機(jī)符合《傷寒論》第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”的病機(jī)。本太陽病桂枝湯證，醫(yī)不用桂枝湯以解外，而用下藥以攻里，遂使邪熱內(nèi)陷而下利不止。如果脈見促象，則可知表證仍在；又見喘而汗出，為邪熱熏蒸所致，熱蒸壅逆，宜以葛根黃芩黃連湯主之。今患者汗出不止，排稀水樣便，均為陽明邪熱熏蒸所致，故用此方加收斂的赤石脂、牡蠣；患者舌苔黃厚膩，宜加健脾除濕之麩炒蒼術(shù)、麩炒薏苡仁、麩炒白術(shù)，同時(shí)兼有降血糖的作用。此方葛根解肌熱于外，黃芩除煩熱于內(nèi)，乃表里雙解之劑。三物合用可治下利，甘草和諸藥而緩急迫。汗出，為熱蒸壅逆，宜以葛根黃芩黃連湯主之。

1月13日二診：患者服藥后汗出、腹瀉癥狀明顯改善，仍感腹痛、頭疼，乏力，舌質(zhì)紅，苔黃黑膩，脈細(xì)濡。血糖9.2mmol/L，貧血。診斷：泄瀉（濕熱中阻，陽明病下利）。治則：清熱祛濕，健脾益氣。

方用葛根芩連湯合四妙丸加減：粉葛30g，黃芩15g，黃連10g，茯苓20g，麩炒薏苡仁20g，麩炒白術(shù)15g，牡蠣15g，麩炒蒼術(shù)15g，赤石脂10g，北柴胡15g，黨參15g，鹽黃柏10g，甘草片6g，炒白扁豆15g，赤芍15g。3劑，水煎服。

1月18日三診：患者服藥后病情減輕，汗出停止，腹瀉減輕，日行2~3次、略成形，仍覺氣短、頭痛、腹脹，傷口局部滲出，難愈合，舌質(zhì)淡，苔黑略黃，脈弦?；颊甙Y狀較前明顯緩解，辦理出院。血糖已經(jīng)降至8.3mmol/L。辨證：陽明病協(xié)熱下利已去大部，宜加健脾利濕藥品。治則：健脾利濕，和解少陽，佐以養(yǎng)陰。

方用葛根芩連湯合小柴胡湯加減：粉葛30g，黃芩15g，黃連6g，茯苓20g，麩炒薏苡仁20g，麩炒白術(shù)15g，白芍15g，麩炒蒼術(shù)15g，炒白扁豆15g，北柴胡15g，黨參15g，木香15g，甘草片6g，天花粉15g，枸杞子15g。3劑，水煎服。

1月23日四診：患者血糖高，傷口仍有滲出、愈合不好，舌質(zhì)暗，苔黃黑厚，黑較前減輕，脈弱。辨證：濕熱黏膩，膠著難去，舌苔由黃變?yōu)楹冢砻鳠嵝叭肜镙^深，雖然黑較前減輕，但濕熱仍未祛除。治則：清熱祛濕，健脾滲濕。

方用葛根芩連湯合參苓白術(shù)散加減：法半夏12g，黃芩15g，黃連10g，葛根30g，白術(shù)15g，茯苓20g，薏苡仁20g，甘草6g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，黨參15g，白扁豆15g，黃芪15g。4劑，水煎服。

2月3日五診：患者精神好轉(zhuǎn)，傷口基本愈合。但是血糖略偏高，嗓子干，幾天前大便干，舌質(zhì)紅，苔黑厚轉(zhuǎn)變?yōu)辄S厚，脈右弦左弱。辨證：熱結(jié)在里，濕熱黏膩，膠著難去，滯留腸道。治則：清熱祛濕，和解少陽。

方用白頭翁湯合小柴胡湯加減：柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，葛根15g，瓜蔞皮15g，白術(shù)15g，茯苓15g，白頭翁15g，秦皮10g，黃連3g，黃柏10g，枳殼15g，薏苡仁15g，白扁豆15g，甘草6g。4劑，水煎服。

按 葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一，但是葛根用到半斤則是罕見的。葛根味辛性涼，既可解肌熱，又可清腸熱，還可升胃腸津氣。先煎葛根，是取其解肌清腸為主；黃芩、黃連苦寒專清里熱，堅(jiān)陰以止利；甘草扶中護(hù)正，調(diào)補(bǔ)下利之虛，助正以祛邪。諸藥相伍，表解里清則下利止，咳喘平。從本方用藥可以看出，這個(gè)證是表邪少而里熱多，可以說僅有三分表證，七分都是里證。

葛根芩連湯常用于急性胃腸型感冒或痢疾初期，而見身熱、汗出、不惡寒、下利者。本案同時(shí)顯示了葛根芩連湯中藥降糖與傷口痊愈的作用。

“脈促”，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而中止之促脈。脈數(shù)為里有熱，同時(shí)反映人體陽氣為盛。所以說“表未解也”。既有表邪未解，又有里熱下利，可稱為里熱夾表邪而下利，或者叫“協(xié)熱利”。表邪束肺，里熱迫肺，肺氣不利，故喘。里熱逼迫津液外越，故汗出多。表里皆熱，既然是熱利，那么大便黏穢、暴注下迫、下利肛?zé)岬劝Y則在所難免。治療應(yīng)采用表里兩解的方法以解表清里，故用葛根黃芩黃連湯。

本案患者為癌癥患者手術(shù)后泄瀉合并汗出，兼2型糖尿病，屬虛實(shí)夾雜典型病例。以陽明病協(xié)熱下利為主癥，初期發(fā)熱伴泄瀉，由表證未解，邪陷陽明所致，治療以解表清里為主；中期陽明合并少陽，給予陽明少陽同治，后期熱癥逐減，脾虛濕盛，加用健脾利濕之薏仁、扁豆化濕止瀉。面對(duì)虛實(shí)夾雜的疑難病例，更需要精準(zhǔn)辨證，在病情變化上及時(shí)把握虛實(shí)的轉(zhuǎn)化、六經(jīng)的傳變。（曹紅洲  河南省南陽市內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

來源：中國(guó)中醫(yī)藥網(wǎng)