ADHD 兒童的行為問題是教師和家長面臨的重要挑戰(zhàn)。隨著年齡增長，ADHD 兒童更可能表現(xiàn)出對立違抗、攻擊敵意行為，傳統(tǒng)行為干預(yù)方式往往收效甚微。本案例是學(xué)校情境下的一例 ADHD 兒童認(rèn)知行為干預(yù)個(gè)案。案主為小學(xué)高段男生，長期存在攻擊他人、破壞課堂、攀爬欄桿等行為問題。心理教師通過改善該 ADHD 兒童的認(rèn)知行為模式，有效糾正了行為問題，促進(jìn)了其人格發(fā)展。本案例證明了認(rèn)知行為干預(yù)在 ADHD 兒童行為干預(yù)中的有效性，適合在學(xué)校情境下推廣應(yīng)用。

ADHD 兒童，即注意力缺陷與多動(dòng)障礙兒童。ADHD 是一種常見于兒童期的發(fā)育行為障礙，俗稱“多動(dòng)癥”。主要特征是注意缺陷、活動(dòng)過多、行為沖動(dòng)（不同亞型存在一定差異）。當(dāng)下，對 ADHD兒童的干預(yù)以藥物干預(yù)、家庭治療、團(tuán)體輔導(dǎo)、認(rèn)知行為干預(yù)等為主。藥物治療對于中重度患者有較好療效，但部分家長對藥物治療接受程度低。家庭治療、團(tuán)體輔導(dǎo)等方式操作難度較大，在學(xué)校情境中較難實(shí)施。相比之下，以認(rèn)知行為干預(yù)為代表的個(gè)體干預(yù)具有較高操作性和安全性，成為 ADHD 兒童校園干預(yù)的首選方式。 

認(rèn)知行為干預(yù)是將認(rèn)知療法與行為療法相結(jié)合的一種干預(yù)方式。相比于單獨(dú)使用行為矯正，加入認(rèn)知療法可以更有效地減少問題行為發(fā)生頻率。同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)能調(diào)整 ADHD 兒童存在的不合理信念，提升他們的自我效能感，更有利于兒童的人格發(fā)展。

東東（化名）是我校六年級男生。從小學(xué)低段開始，東東就受到了老師們的“特別關(guān)注”。他上課無法專心，總是坐在座位上動(dòng)來動(dòng)去，還經(jīng)常跟同學(xué)發(fā)生沖突，甚至發(fā)生了傷人事件。在老師的建議下，東東媽媽帶東東前往醫(yī)院進(jìn)行評估，結(jié)果顯示東東患有較為嚴(yán)重的注意力缺陷與多動(dòng)障礙，醫(yī)生希望東東接受藥物治療和行為干預(yù)，但東東的家人未嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。 

隨著年齡增大，東東表現(xiàn)出很強(qiáng)的人際沖突和對立違抗行為。他與同學(xué)相處時(shí)常會(huì)誤解他人意圖，會(huì)對同學(xué)發(fā)起言語攻擊和身體攻擊。老師一加管束，他就會(huì)無視情境地大聲哭喊著“我要跳樓”，有時(shí)還會(huì)爬到欄桿上威脅老師。對此，老師們束手無策。五年級下學(xué)期，班主任將東東轉(zhuǎn)介至心理教師處尋求幫助，希望可以改善他的行為問題。

為全面了解東東，心理教師邀請班主任、科任教師進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談。通過老師們的反饋，心理教師掌握了東東的突出行為問題及其背后的原因。與此同時(shí)， 心理教師也邀請東東本人進(jìn)行咨詢，通過了解東東的內(nèi)在想法，明確了東東內(nèi)在認(rèn)知模式。 

（一）問題行為分析 

根據(jù)反饋，東東對老師存在敵對情緒。面對老師的管教會(huì)表現(xiàn)出不屑與對抗情緒。父母一直采用粗暴的教養(yǎng)模式對待東東，導(dǎo)致他也習(xí)得了暴力解決問題的方式。在跟同學(xué)相處過程中，東東常誤會(huì)他人意圖，從而引發(fā)語言矛盾或肢體矛盾。

為了更好地觀察東東在接受干預(yù)前后的行為變化，從訪談中提取出了六類外在行為問題作為觀察指標(biāo)，以便檢驗(yàn)干預(yù)效果。行為觀察時(shí)間范圍為五年級第二學(xué)期，如表 1 所示。 

（二）認(rèn)知模式分析 

心理老師在與東東的咨詢中認(rèn)識到了一個(gè)“不為人知”的東東。在東東看來，他的過去充滿了被他人討厭、誤解、傷害的記憶。作為 ADHD 兒童，東東管不住自己，常常闖禍，父母總是一邊體罰一邊責(zé)備。在學(xué)校，東東每天都受到老師的批評。跟同學(xué)發(fā)生沖突時(shí)，老師從不聽自己辯解。漸漸地，身邊的同學(xué)都開始不喜歡自己，有時(shí)候還會(huì)故意挑釁自己。自己受了委屈，老師還會(huì)威脅說要告訴家長。而東東只能用吼叫或爬欄桿等極端行為來阻止這一切。 

“我爸媽小時(shí)候老是打我，打得可狠了，還會(huì)說我沒用?！?nbsp;

“上小學(xué)后，老師特別煩，動(dòng)不動(dòng)就罵人。同學(xué)亂告狀，老師也罵我，從來不聽我說話?！?/p>

“我不喜歡同學(xué)，是他們先不喜歡我的。有時(shí)候他們還會(huì)故意惹我，如果我不還手，他們更囂張。”

“當(dāng)時(shí)真的氣死了，他們也不聽我說話，老師說要告訴家長，我才爬上欄桿的?！?nbsp;

心理老師開始認(rèn)識到東東的很多問題行為最初都是由于認(rèn)知偏差引發(fā)的“不公平感受”，最終引發(fā)了情緒崩潰或攻擊行為。根據(jù) Beck 的認(rèn)知行為療法框架，心理老師對東東的認(rèn)知結(jié)構(gòu)進(jìn)行了總結(jié)梳理：東東在父母、老師的否認(rèn)中成長，幾乎未體驗(yàn)過他人的肯定與支持，形成了“我是一個(gè)不被喜歡的人”的核心信念。長期被責(zé)備、質(zhì)疑，使得東東形成了“只要他人質(zhì)疑或批評我，就說明他們討厭自己”的中間信念。當(dāng)出現(xiàn)他人挑釁、老師批評的情況，“被欺負(fù)、受到不公平對待”的自動(dòng)化想法便會(huì)產(chǎn)生，從而導(dǎo)致憤怒、委屈等情緒反應(yīng)，外在表現(xiàn)為大喊大叫、攻擊他人或破壞規(guī)則（如下圖）。

根據(jù)分析，干預(yù)計(jì)劃以認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c(diǎn)。同時(shí)運(yùn)用行為治療方法，如角色扮演、行為強(qiáng)化等，進(jìn)一步改善行為。預(yù)期通過認(rèn)知和行為相互作用，塑造東東更具有適應(yīng)力的認(rèn)知行為模式。 

（一）關(guān)系建立 

干預(yù)初期主要目標(biāo)是建立穩(wěn)定的咨詢關(guān)系，同時(shí)進(jìn)行有效的面談。心理老師通過真誠地傾聽，讓東東敞開了內(nèi)心。通過改釋、積極關(guān)注等方式，幫助東東重新認(rèn)識自己遇到的問題，形成互相信任的咨詢同盟。 

初見東東，他顯得局促與警惕。心理老師問：“你是否知道班主任邀請你來我的原因？” 

東東說：“不就是我又打人了，你們都覺得我心理有毛病?！?nbsp;

感受到他的防御，心理老師輕聲說：“是什么原因讓你這么生氣，忍不住動(dòng)手的呢？” 

東東回答道：“還不是隔壁班有個(gè)傻子，對我比中指，活該！”東東的語言中充滿憤怒與不甘。心理老師繼續(xù)傾聽與共情。東東打開話匣子，把委屈全部傾倒了出來。在他看來，這次沖突是對方先招惹自己的，自己只是正當(dāng)防衛(wèi)。但是老師們卻不聽自己解釋，還一直責(zé)罵。東東繼續(xù)羅列過去遭受的“不公平待遇”，情緒激動(dòng)時(shí)，他還會(huì)握緊拳頭，砸向沙發(fā)。在傾訴與宣泄中，他對心理老師放下了戒備。 

咨詢最后，心理老師給東東留了家庭作業(yè)：“記錄下接下來一周讓你覺得很生氣的事情，以及自己如何處理它們的?！彼c(diǎn)頭后回答說：“這是家庭作業(yè)？你有點(diǎn)不像老師。”我們都笑了。 

第二次咨詢時(shí)，東東輕松了不少，主動(dòng)打招呼后，沒等我問，他就開始匯報(bào)他的“家庭作業(yè)”。在這一周東東不出意外地闖了很多禍，包括課堂上與一位老師頂嘴，不小心摔壞別人的東西，以及給了班上另一同學(xué)“一個(gè)教訓(xùn)”。他“匯報(bào)”完，怯生生地看著我，仿佛等我對這些事件做出評論。

心理老師說：“聽起來上周你總是很生氣。做完這些事后，氣消了嗎？” 

東東皺著眉頭想了一下：“沒有，我還是很生氣，而且我還被罵了?！?nbsp;

心理老師笑著說：“是呀，老師知道這是你嘗試解決問題的方式，但好像事情沒解決，反而又有麻煩！想想該怎么解決問題，能讓自己更好受” 

東東沉默了一會(huì)，將信將疑地“嗯”了一聲。 

心理老師從東東的語氣里感到了深深的委屈，同時(shí)也逐漸了解東東的認(rèn)知模式。東東開始信任心理老師，愿意與之一起探索新的問題解決方式。 

（二）認(rèn)知干預(yù) 

前兩次的咨詢?yōu)楹罄m(xù)干預(yù)奠定了良好基礎(chǔ)。東東開始認(rèn)識到他的行為模式并不能有效應(yīng)對沖突情境。與此同時(shí)，咨詢也開啟了東東對于情緒的覺察。接下來，心理老師著重對其進(jìn)行認(rèn)知挑戰(zhàn)。通過不斷提問引導(dǎo)，幫助東東形成覺察情緒、捕捉想法、調(diào)整認(rèn)知、改變行為和情緒的“思維習(xí)慣”。 

東東自述，這一周自己表現(xiàn)不錯(cuò)，沒有打同學(xué)，但是跟學(xué)校的后勤老師吵了一架，又被老師“罵慘了”。心理老師和東東就這件事進(jìn)行了深入的探討。

“你們是怎么吵起來的呢？” 

他答道：“那個(gè)人拿著梯子從我們班門口路過的時(shí)候，對著我吼了一句，別擋路！我氣壞了，罵了他一句?！?nbsp;

“老師想知道，你是為何這么生氣呢？” 

東東皺著眉頭說：“走廊那么多人，他就吼我，他就是看我不順眼，這還不讓人生氣嗎？” 

心理老師安慰道：“聽起來是很值得生氣。不過我有個(gè)疑問，你覺得這個(gè)老師是在針對你嗎？” 

東東斬釘截鐵地點(diǎn)頭：“他對著我說的呀！” 

心理老師說道：“那其他同學(xué)當(dāng)時(shí)擋著他嗎？他這句話說完后大家走開了嗎？” 

東東想了一下：“也擋路了，后來都避開他了?！?nbsp;

“這么說，我倒是有個(gè)猜想，大家可能都覺得老師在讓自己走開，這個(gè)老師也只是想提醒在場的所有同學(xué)?！?nbsp;

東東沉默了一會(huì)：“確定也有這個(gè)可能，因?yàn)樗_實(shí)不認(rèn)識我，在場那么多人都擋著他?！?nbsp;

“當(dāng)你這么想的時(shí)候，感覺還那么生氣嗎？” 

東東道：“ 這樣想就不生氣了， 他不是罵我，我為什么生氣?！?nbsp;

心理老師故意拍了一下大腿，驚喜地說：“你看，有時(shí)候換個(gè)想法就不會(huì)生氣了，也不會(huì)發(fā)生后面的爭吵，對不對？” 

東東一下被逗笑了：“確實(shí)是這個(gè)道理?！?nbsp;

在接下來的幾次咨詢中，心理老師通過提問幫助東東更好地識別自己的情緒。借助蘇格拉底式提問等方式，引導(dǎo)東東遇到問題時(shí)轉(zhuǎn)換思維，減少消極情緒，避免發(fā)生沖突。借助家庭作業(yè)的設(shè)置，讓東東在日常生活中多練習(xí)。認(rèn)知干預(yù)的效果很快得到了體現(xiàn)。東東每周都反饋?zhàn)约簳?huì)用“換想法”的方法。好幾次忍住怒火，沒有與老師和同學(xué)起沖突。 

（三）行為干預(yù) 

盡管通過認(rèn)知干預(yù)一定程度改善了東東的行為問題，但東東仍舊缺乏社交技能。遇到無法處理的情境時(shí)會(huì)情緒崩潰。例如，體育課活動(dòng)較多，他常常因控制不好力道而誤傷他人，引發(fā)矛盾。事后當(dāng)老師不聽自己辯解時(shí)，他也不知如何處理。針對此種情況，心理老師通過情境學(xué)習(xí)與角色扮演，幫助東東習(xí)得沖突解決的方式。 

心理老師為東東設(shè)置了一個(gè)體育課情境，邀 東東進(jìn)行角色扮演。心理老師扮演的同學(xué) A，假設(shè)A 在跑步時(shí)撞了東東一下，并說道：“東東，你怎么跑到我的道上了？” 

東東開始有點(diǎn)生氣，回答說：“我不是故意的。你沒看路?！?nbsp;

心理老師（扮演 A）：“好吧，估計(jì)你不是故意的。那你跟我道歉吧?！?nbsp;

東東更不高興了，說：“老師，這里應(yīng)該他跟我道歉才對?！?nbsp;

心理老師回答道：“東東，在你看來你被撞了，應(yīng)該得到一個(gè)道歉。但是你跑到別人的跑道上，是否也要承擔(dān)一定責(zé)任？” 

東東點(diǎn)點(diǎn)頭，心理老師繼續(xù)補(bǔ)充：“所以互相道歉是最好的解決辦法，那你會(huì)怎么說呢？” 

“ 我會(huì)說：' 對不起，我跑到你的跑道上了。你也跟我道個(gè)歉吧，因?yàn)槭悄阕擦宋?。咱們兩清！’”?nbsp;

心理老師（扮演 A）：“行，我們確實(shí)都應(yīng)該注意。東東，對不起。” 

就這樣，東東學(xué)會(huì)了用道歉化解同學(xué)間的誤會(huì)，用溝通的方式澄清問題。為了進(jìn)一步強(qiáng)化東東對這些技能的掌握，后期咨詢時(shí)，心理老師請東東分享了一個(gè)有效處理沖突問題的故事，并給予肯定。 

漸漸地，東東不再先入為主認(rèn)為所有人都討厭他。當(dāng)他做得好的時(shí)候，老師會(huì)表揚(yáng)他。咨詢結(jié)束一段時(shí)間后，東東還是會(huì)在課間來辦公室，告訴心理老師他的近況。

（一）干預(yù)效果 

通過大半個(gè)學(xué)期的認(rèn)知行為干預(yù)，東東的行為問題得到了良好的改善。尤其是情緒失控的情況再未發(fā)生。為了較客觀地觀察干預(yù)前后行為的變化情況，心理老師再次邀請班主任進(jìn)行訪談，行為觀察時(shí)間范圍為六年級上學(xué)期前三個(gè)月，如表 2 所示。 

班主任反映，東東表現(xiàn)不錯(cuò)，常主動(dòng)幫老師拿書，借給同學(xué)東西，還每天給班級擦黑板。對此老師們都給予了表揚(yáng)，東東也開始信任老師，不再刻意對抗。 

（二）咨詢反思

ADHD 兒童的行為問題是老師和家長最為關(guān)注的部分，但人們常忽視大量挫折體驗(yàn)會(huì)給他們帶來的消極影響——產(chǎn)生不合理信念。這些信念使得ADHD 兒童對他人持有敵意，對環(huán)境充滿不信任。隨著 ADHD 兒童年齡增長，單獨(dú)的行為干預(yù)效果受到限制，而認(rèn)知干預(yù)的加入能調(diào)整 ADHD 兒童的認(rèn)知行為模式，有效地糾正行為問題，促進(jìn) ADHD 兒童人格發(fā)展?；诒景咐?，筆者認(rèn)為認(rèn)知行為干預(yù)對小學(xué)中高段 ADHD 兒童中具有良好的效果，適合在校園中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。