    2024 版 原發(fā)性肝癌 診療指南  流行病學(xué)和分類   根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022 年全國原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù) 36.77 萬，位列各種癌癥新發(fā)病人數(shù)第 4 位（肺、結(jié)直腸、甲狀腺、肝），發(fā)病率位列第 5 位（肺、女性乳腺、甲狀腺、結(jié)直腸、肝）；2022 年因原發(fā)性肝癌死亡人數(shù) 31.65 萬，死亡人數(shù)和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA）3 種不同病理學(xué)類，其中 HCC 占 75%～85%。   肝癌的高危人群 在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、過度飲酒、肝脂肪變性或代謝功能障礙相關(guān)性肝病、飲食中黃曲霉毒素 B1的暴露、其他各種原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年齡>40 歲的男性。 肝癌的診斷 （一）影像學(xué)診斷 超聲顯像： 超聲顯像具有便捷、實時、無創(chuàng)和無輻射等優(yōu)勢，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。 （1）常規(guī)灰階超聲顯像 能早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，并鑒別其囊性或?qū)嵭?，初步判斷其良性或惡性?/span> （2）彩色多普勒血流成像 彩色多普勒血流成像能夠觀察病灶的血供狀況，輔助判斷病灶的良惡性。 （3）超聲對比劑 超聲對比劑通常通過外周靜脈注射，使用特定的成像技術(shù)追蹤對比劑在腫瘤內(nèi)和周圍的動態(tài)變化。 2.CT和MRI 動態(tài)增強(qiáng)CT和MRI是肝臟超聲和/或血清AFP篩查異常后明確肝癌診斷的首選影像學(xué)檢查方法。 特點： 無輻射、高組織分辨率。 多方位多序列動態(tài)增強(qiáng)成像。 適用于肝癌的檢出、診斷、分期和療效評價，結(jié)合mRECIST標(biāo)準(zhǔn)、T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行綜合判斷在小肝癌診斷和轉(zhuǎn)移評估MRI具有優(yōu)勢。 3.數(shù)字減影血管造影（DSA） 是肝癌患者血管內(nèi)介入治療前必須進(jìn)行的檢查，常采用經(jīng)選擇或超選擇性肝動脈插管進(jìn)行。 特點： 清楚顯示肝動脈解剖和變異； 腫瘤血管、染色； 明確腫瘤數(shù)目、大小； 血供豐富程度； 4.核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查 主要是正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（PET/CT） 優(yōu)勢： ① 18F-FDG PET/CT全身顯像有助于腫瘤分期，能全面評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。 ② 再分期時，PET/CT能準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)變化后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 ③ 對靶向藥物療效評價更敏感、準(zhǔn)確。 ④ 指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)勾畫和確定穿刺活檢部位。 ⑤ 評價腫瘤惡性程度和預(yù)后。 （二）血清學(xué)診斷 血清AFP： 血清 AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及其他消化系統(tǒng)腫瘤后，高度提示肝癌。 其他標(biāo)志物 異常凝血酶原（PIVKAⅡ或DCP） 血漿游離微小核糖核酸（microRNA） 血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3） 循環(huán)游離microRNA 循環(huán)腫瘤細(xì)胞 循環(huán)腫瘤 DNA 游離線粒體DNA 游離病毒 DNA 和細(xì)胞外囊泡 （三）病理學(xué)診斷 肝癌病理學(xué)診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。 取材和送檢：臨床醫(yī)生遵循“七點取材法”取材完成30min送至病理科，10% 中性緩沖福爾馬林溶液固定12～24 h。 大體標(biāo)本觀察與描述：對送檢的所有手術(shù)標(biāo)本全面觀察，重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣情況等。 顯微鏡下觀察與描述：分化程度，組織學(xué)類型，生長方式等 MVI分級和免疫組化檢查，進(jìn)一步鑒定良惡性程度。最后通過分子診斷技術(shù)，檢測肝癌常見突變基因完成基本的病理診斷流程，最后就是填寫病理報告。 肝癌的分期 結(jié)合中國的具體情況和實踐經(jīng)驗，依據(jù)患者的體能狀態(tài)（PS）、肝腫瘤及肝功能情況，建立了中國肝癌的分期方案（CNLC）具體分期內(nèi)容如下; 具體分期流程如下： 肝癌的治療 外科治療 肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，主要包括肝切除和肝移植。 手術(shù)切除技術(shù)包括： 常用技術(shù)：入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)，三維可視化技術(shù)，三維可視化技術(shù)。 微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡肝切除術(shù)和機(jī)器人輔助肝切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，適用于早期肝癌患者。 機(jī)器人輔助手術(shù)：初步研究表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)在療效和安全性上相當(dāng)。 肝切除適應(yīng)癥如下： 肝移植術(shù)：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。適應(yīng)癥和治療段如下： 經(jīng)動脈介入治療 TACE 是 肝 癌 最 常 用 的 經(jīng) 動 脈 介 入 治 療 方 法。 TACE是指將帶有化療藥物的碘化油乳劑或載藥微球、輔以顆粒型栓塞劑（如明膠海綿顆粒、空白微球、聚乙烯醇顆粒）等經(jīng)腫瘤供血動脈支的栓塞治療。 適應(yīng)癥 CNLC Ⅱb、Ⅲa期肝癌患者：TACE作為首選治療方法。 非手術(shù)候選者：適用于有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲備不足、腫瘤高危部位等原因不能或不愿接受手術(shù)的CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者。 CNLC Ⅲb期肝癌患者：預(yù)計通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長而獲益的患者。 門靜脈狀況適宜者：門靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但有代償性側(cè)支血管豐富，或可通過門靜脈支架植入恢復(fù)血流的肝癌患者。 肝動脈-門靜脈分流患者：因分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者。 高危復(fù)發(fā)因素患者：具有高危復(fù)發(fā)因素的肝癌患者，手術(shù)后輔助性TACE治療。 初始不可切除患者：初始不可切除，但可通過術(shù)前轉(zhuǎn)化治療后為手術(shù)切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機(jī)會的肝癌患者。 肝移植等待期患者：肝癌肝移植患者等待期的橋接治療及降期治療。 肝癌自發(fā)破裂患者：適用于肝癌自發(fā)破裂的患者。 禁忌癥： 肝功能嚴(yán)重障礙，凝血功能障礙，門靜脈主干完全阻塞，嚴(yán)重感染或活動性肝炎，腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，ECOG PS評分>2分，腫瘤占全肝體積的比例≥70%，外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，腎功能障礙，嚴(yán)重碘對比劑過敏。 常規(guī)流程： 放射治療 1.外放射治療 適應(yīng)癥 要點和原則 2.質(zhì)子束放射療法與內(nèi)放射治療 質(zhì)子束放射療法對于術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留肝癌病灶（大小<3 cm，數(shù)目≤2個）的療效與RFA相似。內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法，包括釔-90微球療法、碘-131單克隆抗體、放射性碘化油、碘-131粒子植入等。RFA治療肝癌后序貫使用碘-131-美妥昔單克隆抗體治療，可以降低 RFA 治療后局部復(fù)發(fā)率，改善患者生存。 系統(tǒng)治療 系統(tǒng)治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療包括分子靶向藥物治療、免疫檢查點抑制劑治 療、化學(xué)治療和中醫(yī)中藥治療等適應(yīng)證主要為：①CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；②不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLC Ⅱb期肝癌患者；③TACE治療抵抗或TACE治療失敗的肝癌患者。 1. 一線系統(tǒng)抗腫瘤治療 阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體，信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物，甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體，多納非尼，侖伐替尼，替雷利珠單克隆抗體索拉非尼等。 2. 二線系統(tǒng)抗腫瘤治療 瑞戈非尼，阿帕替尼，雷莫西尤單克隆抗體，帕博利珠單克隆抗體，卡瑞利珠單克隆抗體，替雷利珠單克隆抗體。 3. 抗病毒治療及其他保肝治療 在抗腫瘤治療的同時，抗病毒治療應(yīng)始終貫穿治療全過程。HBV相關(guān)肝癌患者，只要HBsAg陽性，無論HBV DNA是否可檢測出，均建議給予一線抗病毒治療，推薦使用的一線抗病毒藥物包括恩替卡韋、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋。合并HBV感染的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過程。 以下是指南的PPT版本 獲取方式 |
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