陳 潔

中國實(shí)用兒科雜志 2022 Vol.37（10）：728-732

摘要

短腸綜合征是兒童腸衰竭的主要原因，由于手術(shù)切除、先天性缺陷或與疾病相關(guān)的吸收喪失引起，在常規(guī)正常飲食下無法維持蛋白質(zhì)-能量、體液、電解質(zhì)以及微量營養(yǎng)素的平衡，需要專門的營養(yǎng)治療，治療的目標(biāo)是促進(jìn)腸道適應(yīng)以達(dá)到腸道自主，同時保持健康的生長和發(fā)育。營養(yǎng)治療策略是異質(zhì)的和復(fù)雜的，須量身定制。對腸外、腸內(nèi)和口服營養(yǎng)的類型和持續(xù)時間尚無循證建議。提倡階段化營養(yǎng)管理，腸外營養(yǎng)對于短腸綜合征的嬰兒和兒童的生存至關(guān)重要，謹(jǐn)慎的營養(yǎng)策略對于減少腸外營養(yǎng)持續(xù)時間以及降低腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險至關(guān)重要，鑒于腸道適應(yīng)的需要，早期開始最低限度的喂養(yǎng)、根據(jù)腸道耐受性逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量、經(jīng)口腔喂養(yǎng)以及多樣化平衡飲食是必要的。母乳和混合飲食是不錯的選擇。

關(guān)鍵詞

短腸綜合征；營養(yǎng)；喂養(yǎng)策略；適應(yīng)；腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)

作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床研究中心，浙江 杭州 310052

電子信箱：hzcjie@163.com

短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）是由于手術(shù)切除、先天缺陷或與疾病相關(guān)的吸收喪失引起的，特點(diǎn)是在常規(guī)正常飲食下無法維持蛋白質(zhì)-能量、體液、電解質(zhì)以及微量營養(yǎng)素的平衡。關(guān)于SBS的定義，由于疾病輕重程度及預(yù)后取決于年齡、原發(fā)病、殘留小腸的長度、部位、是否保留回盲瓣與結(jié)腸、以及腸適應(yīng)過程是否良好等，差異較大，定義SBS僅憑長度并不合理，近年來逐漸傾向于根據(jù)剩余小腸是否能滿足腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收來定義，而不再單純依據(jù)長度定義［1-2］。

1 SBS階段

新生兒外科疾病是SBS的主要病因，包括壞死性小腸結(jié)腸炎、腹裂、腸閉鎖和中腸扭轉(zhuǎn)等。SBS是兒童腸衰竭的主要原因，約80%的腸衰竭是由于SBS引起的。盡管SBS和腸衰竭有時可以互換使用，但后者實(shí)際上是一個總稱，除SBS外，包括原發(fā)性運(yùn)動障礙（例如腸道假性梗阻）和罕見的先天性腸細(xì)胞疾病，例如微絨毛包涵體病和簇狀腸?。ū?）［3］。

在臨床實(shí)踐中，SBS可分為3個階段。第1階段為急性期，直接發(fā)生在切除后，其特點(diǎn)是腹瀉和大量體液和電解質(zhì)丟失，導(dǎo)致脫水風(fēng)險增加，并且還會發(fā)生腸道運(yùn)動受損。第2階段稱為腸道適應(yīng)過程，腸切除后不久，腸的剩余部分試圖增加其液體和營養(yǎng)吸收；腸道適應(yīng)過程可持續(xù)長達(dá)1~4年，包括肌肉肥大（腸直徑和腸壁厚度增加）和黏膜增生。回腸的適應(yīng)比空腸明顯。腸道適應(yīng)過程目的是使腸道完全自主。第3階段為靜息狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，出現(xiàn)了腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的現(xiàn)狀，需要腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，特點(diǎn)是永久性吸收不良，并存在電解質(zhì)失衡以及維生素和礦物質(zhì)缺乏癥。

2 SBS的治療

SBS治療目標(biāo)為：第一，保持嬰兒或兒童的良好的營養(yǎng)狀態(tài)并按比例生長；第二，保持體液和電解質(zhì)狀態(tài)穩(wěn)定，減少糞便中體液、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的流失；第三，最大化實(shí)現(xiàn)腸道適應(yīng)。

成功的腸外營養(yǎng)療法使SBS生存患者成為現(xiàn)實(shí)。切除后剩余的腸道狀況、面積、蠕動、長度和回盲瓣的存在均會影響嬰兒或兒童耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的能力。臨床上可采用腸切除12周時每日通過腸內(nèi)途徑能量攝入百分比來預(yù)測腸道長度，因為注意到在12周時腸內(nèi)攝入75%能量的嬰兒和兒童中，脫離腸外營養(yǎng)的可能性為90%，如果腸內(nèi)攝入50%能量，脫離腸外營養(yǎng)可能性為75%，如果患者僅能接受25%的腸內(nèi)，則脫離腸外營養(yǎng)的可能性僅為50%［4］。

腸道適應(yīng)過程是實(shí)現(xiàn)脫離腸外營養(yǎng)的關(guān)鍵。腸道適應(yīng)的標(biāo)志是腸上皮細(xì)胞增生、腸絨毛增大、隱窩深度增加和腸直徑和腸壁厚度增加。這個過程幾乎可以在切除24～46 h立即開始并持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。腸內(nèi)營養(yǎng)在腸道適應(yīng)過程中起著重要作用，已知腸腔內(nèi)營養(yǎng)素對上皮細(xì)胞和營養(yǎng)激素的產(chǎn)生具有刺激作用，胃腸內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)也會增加胰腺和膽汁的分泌。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以防止黏膜萎縮，還可以防止屏障功能的喪失和黏膜免疫系統(tǒng)的下調(diào)。腸內(nèi)營養(yǎng)刺激適應(yīng)的機(jī)制很復(fù)雜，可能為［5］：（1）通過與上皮細(xì)胞直接接觸刺激黏膜增生；（2）刺激營養(yǎng)性胃腸激素分泌；（3）刺激營養(yǎng)性胰膽分泌物的產(chǎn)生。營養(yǎng)素的復(fù)雜性越高，所涉及的消化機(jī)制的工作量就越大。因此，一種營養(yǎng)物質(zhì)（例如全蛋白質(zhì)）需要的消化越多，就會引起越多的增生。換句話說，這種挑戰(zhàn)“殘腸”消化和吸收功能的功能性工作量是腸道適應(yīng)的關(guān)鍵［6］。SBS患兒膳食的選擇，應(yīng)努力平衡胃腸道耐受性和營養(yǎng)素的復(fù)雜性，因人而異。

其他因素，如表皮生長因子、胰高血糖素樣肽-2、谷氨酰胺、生長激素、長鏈多不飽和脂肪酸，可能具有促進(jìn)腸道適應(yīng)的作用。目前正在進(jìn)行動物研究和臨床研究，以確定上述的因素的營養(yǎng)機(jī)制，并確定如何最好地應(yīng)用以增強(qiáng)兒童患者的腸道適應(yīng)能力。

3 營養(yǎng)管理實(shí)踐

SBS的最終目標(biāo)是促進(jìn)腸道適應(yīng)并達(dá)到腸道自主，同時保持健康的生長和發(fā)育。但臨床上患者的情況是異質(zhì)的和復(fù)雜的。目前對腸外、腸內(nèi)和口服營養(yǎng)的類型和持續(xù)時間的建議各不相同，原則上，對于SBS，提倡階段性營養(yǎng)管理。為了滿足患兒的營養(yǎng)需求，急性期患者腸外營養(yǎng)是必不可少的，腸外營養(yǎng)治療的目的是為正常生長和發(fā)育提供營養(yǎng)需求。臨床經(jīng)驗表明，為了能夠滿足能量和營養(yǎng)的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)開始后，在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上還需要給予腸外營養(yǎng)，這個過程是長期的，有時需要數(shù)年，一些兒童甚至終生使用腸外營養(yǎng)。另一方面，為了促進(jìn)腸道適應(yīng)，在急性期，也應(yīng)盡快開始最低限度的腸內(nèi)喂養(yǎng)，根據(jù)腸道適應(yīng)過渡到以腸內(nèi)為基礎(chǔ)的營養(yǎng)支持。在腸道適應(yīng)階段，應(yīng)盡快引入腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸增量，并盡快過渡到口服，刺激口腔運(yùn)動活動并避免厭食行為。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)取得成功后，逐步減少腸外營養(yǎng)量和時間。腸內(nèi)營養(yǎng)開始后，采用循環(huán)腸外營養(yǎng)，循環(huán)腸外營養(yǎng)的目的是減少高胰島素血癥、隨后的脂肪堆積和肝臟疾病。在靜息階段狀態(tài)下，應(yīng)最大限度地進(jìn)行腸內(nèi)或口服喂養(yǎng)，患者應(yīng)在保持最佳生長狀態(tài)的同時停止腸外營養(yǎng)。補(bǔ)充缺乏的微量營養(yǎng)素通常是必要的。

3.1 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)對于SBS嬰兒和兒童的生存至關(guān)重要，但是，另一方面腸外營養(yǎng)也是造成SBS死亡的主要原因。需要長期腸外營養(yǎng)治療的腸衰竭嬰兒中，40%~60%發(fā)生腸衰竭相關(guān)肝病（也被稱為腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積）［7］，可能會發(fā)展為終末期肝病。膽汁淤積可能發(fā)生在任何年齡的個體，在從出生起就接受全胃腸外營養(yǎng)的嬰兒中更為常見。與足月嬰兒相比，早產(chǎn)兒發(fā)生腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的風(fēng)險似乎更大。腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的確切發(fā)病機(jī)制未明，大多認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果，可能與以下因素相關(guān)，包括：腸外營養(yǎng)的成分可能具有肝毒性、胃腸道的腸內(nèi)刺激不足、機(jī)體潛在的疾病、早產(chǎn)、低出生體重、腸外營養(yǎng)持續(xù)時間、多次手術(shù)、復(fù)發(fā)性敗血癥、腸外熱量過多、腸外蛋白質(zhì)過多和過量腸外脂質(zhì)。另一個腸外營養(yǎng)的致死原因為敗血癥，過量的非蛋白質(zhì)熱量供給與敗血癥風(fēng)險增加有關(guān)，這是由于高胰島素血癥、高血糖并富含脂質(zhì)的溶液促進(jìn)細(xì)菌生長以及細(xì)菌易位傾向增加的結(jié)果。脂肪中植物甾醇可能會對肝臟造成損害，其機(jī)制為由于脂質(zhì)池中膽固醇的替代和膽汁酸合成率的降低或?qū)Ω闻K的直接氧化損傷。目前臨床上大多采用的脂質(zhì)溶液主要是基于大豆，當(dāng)大豆脂肪溶液供給量>1 g/kg體重時，其中的植物甾醇有可能通過從脂質(zhì)池中置換膽固醇或通過增加肝臟上的氧化劑負(fù)荷而產(chǎn)生損害。其他基于魚油的脂質(zhì)溶液可能具有優(yōu)勢，因為它們被代謝為白三烯。無脂肪腸外營養(yǎng)也存在問題，在使用無脂肪腸外營養(yǎng)的動物模型中觀察到肝臟損害，血清肝酶、直接膽紅素升高。接受無脂肪腸外營養(yǎng)的動物的生化異常比接受含脂肪腸外營養(yǎng)的動物或口服飲食的動物更大。

因此，謹(jǐn)慎制定腸外營養(yǎng)方案，避免任何成分過量，是需要長期腸外營養(yǎng)的嬰兒的最佳選擇。以按比例增長為目標(biāo)，在沒有適當(dāng)線性增長的情況下避免體重過度增加是最好的營養(yǎng)策略。如果將前白蛋白作為蛋白質(zhì)攝入量充足以及傷口愈合適當(dāng)?shù)臉?biāo)記物，一些嬰兒似乎每天至少需要3.5 g/kg蛋白質(zhì)。一些中心認(rèn)為腸外蛋白質(zhì)是導(dǎo)致膽汁淤積和限制蛋白質(zhì)的原因，因此迫切需要一個關(guān)于滋養(yǎng)和促進(jìn)傷口愈合和生長的最佳和最安全方法的明確答案。此外，重要的是，在腸外營養(yǎng)處方時要考慮到每個患者的個人需求以及治療的階段。比如，在需要手術(shù)切除的嬰兒中，腸外營養(yǎng)是圍手術(shù)期惟一的營養(yǎng)支持，如果使用得當(dāng)，腸外營養(yǎng)甚至可以在術(shù)中使用，使用較低的葡萄糖輸注速率、充足的蛋白質(zhì)，通常還可以降低血脂以降低給予的熱量，越來越多的學(xué)者倡導(dǎo)圍手術(shù)期允許營養(yǎng)不良或減少卡路里能量攝入以促進(jìn)生長［8］。

安全的中心靜脈通路對于需要腸外營養(yǎng)的嬰兒同樣至關(guān)重要。由于SBS通常需要長期腸外營養(yǎng)，靜脈導(dǎo)管會導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，必須小心處理這些管道并按照護(hù)理指南進(jìn)行護(hù)理以減少并發(fā)癥［9-10］。

SBS的電解質(zhì)管理非常重要。補(bǔ)充電解質(zhì)溶液可以與腸外營養(yǎng)一起使用，注意因胃腸道分泌增加、胃造口管或鼻胃管、腸造口等造成的額外損失。如果每天損失量變化很大，單獨(dú)給予的補(bǔ)液比較有幫助，一旦達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，將額外的液體和電解質(zhì)成分合并腸外營養(yǎng)中，并相應(yīng)地降低葡萄糖含量。

微量元素的管理方面，鋅缺乏是個突出的問題［11］，在患有腸造口術(shù)、瘺管、引流管或腹瀉的嬰兒和兒童中維持最佳鋅平衡可能很困難，缺鋅癥狀包括生長不良、腹瀉、傷口愈合受損、肛周和口周皮疹和脫發(fā)。調(diào)查了腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)患兒血液的微量元素，與同年齡健康兒童對照，腸外營養(yǎng)中未補(bǔ)充的微量元素的患兒血清水平低于對照組兒童，但是沒有發(fā)現(xiàn)臨床癥狀。需要更多的研究來確定最佳測定方法和正確的時間，以便最好反應(yīng)嬰兒和兒童的微量元素臨床缺乏狀態(tài)。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)喂養(yǎng)的成分、體積和時間會影響腸內(nèi)自主的實(shí)現(xiàn)，營養(yǎng)素的需求和耐受性因年齡、營養(yǎng)狀況、剩余腸道長度和功能以及回盲瓣和結(jié)腸的存在而異。關(guān)于SBS兒童的最佳腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，如術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)引入時間、成分（聚合膳、半元素膳或元素膳）、實(shí)施方式（連續(xù)喂養(yǎng)或推注喂養(yǎng)）、經(jīng)口喂養(yǎng)引入時間和口服喂養(yǎng)的組成及膳食纖維的補(bǔ)充等，尚無共識。大多數(shù)SBS兒童腸內(nèi)營養(yǎng)數(shù)據(jù)來自回顧性觀察研究和（或）病例報道的結(jié)果。總體來說，腸內(nèi)營養(yǎng)因目標(biāo)而異，具體方案需針對個體患者進(jìn)行調(diào)整。

盡快開始腸內(nèi)營養(yǎng)（即腸切除后幾天）以促進(jìn)腸道適應(yīng)，該項建議是基于證據(jù)提出的［12-13］。腸內(nèi)營養(yǎng)的緩慢連續(xù)輸注會增加營養(yǎng)素和黏膜接觸時間，從而最大限度地提高載體蛋白的飽和度來增強(qiáng)吸收。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)開始之際，通常采用持續(xù)輸注的方式，以便最大限度地提高腸道吸收，提高嬰兒和兒童耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的能力。如果需要長期連續(xù)輸注，為了患者的舒適和安全，建議胃造口喂養(yǎng)而不是長期鼻胃管喂養(yǎng)，因為長期鼻胃管增加管道脫落風(fēng)險，從而造成營養(yǎng)液輸注到食管或氣管從而發(fā)生窒息和吸入，長期鼻胃管還容易造成鼻中隔穿孔和慢性鼻竇炎。對于胃排空不良的患者，可以采用經(jīng)幽門喂養(yǎng)或放置胃空腸造口管。雖然持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)改善能量和營養(yǎng)素的需求，然而，推注會導(dǎo)致血漿中胃腸激素水平的周期性變化，這對適應(yīng)、生長和腸道運(yùn)動很重要。經(jīng)口喂養(yǎng)可激活唾液腺，刺激唾液中表皮生長因子和其他營養(yǎng)因子的分泌，可能會增強(qiáng)適應(yīng)能力。所以，應(yīng)盡快引入經(jīng)口喂養(yǎng)，以刺激口腔運(yùn)動發(fā)育并避免厭惡進(jìn)食行為，新生兒應(yīng)盡快開始奶瓶喂養(yǎng)（少量）以刺激吸吮和吞咽反射。

母乳的健康益處已得到充分證明，在SBS腸道適應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的SBS嬰兒比非母乳喂養(yǎng)的SBS嬰兒更早脫離腸外營養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)可縮短完全腸道自主的時間和住院時間［14］。所以SBS嬰兒中，人乳被認(rèn)為是首選的初始飲食。SBS的理想嬰兒配方奶粉尚未確定。關(guān)于新生兒發(fā)病SBS初始飲食對腸道適應(yīng)過程影響的研究提示，腸道適應(yīng)過程不受初始飲食的顯著影響［15］。因此，母乳是喂養(yǎng)SBS患者的第一步，水解配方奶/基于氨基酸配方奶用作第二步，并盡快引入全蛋白配方。由于腸道的功能負(fù)荷較高，二糖比單糖更具營養(yǎng)性。雖然近端空腸切除術(shù)患者可能會出現(xiàn)乳糖不耐受，但由于沒有足夠的證據(jù)表明無乳糖飲食更為耐受，不建議SBS患者采用無乳糖飲食。反之，乳糖可能會促進(jìn)結(jié)腸中短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，建議嬰兒食用少量乳糖?；旌巷嬍呈侵甘褂媒?jīng)腸飼管管理的混合家庭食品，也稱勻漿膳。目前，使用混合飲食來管理兒科人群的喂養(yǎng)困難、反流和改善腸道功能越來越受到關(guān)注，與市售的腸內(nèi)配方相比，被認(rèn)為更自然、“更健康”且耐受性更好，改善了臨床結(jié)果（例如，惡心、嘔吐、耐受性），腸內(nèi)菌群多樣性和物種豐富度顯著增加［16］。混合飲食的喂養(yǎng)策略以及安全性值得關(guān)注和研究。

經(jīng)口喂養(yǎng)和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從小量開始，然后根據(jù)耐受性緩慢增加。當(dāng)患兒年齡較大時，采用多種方法并增加腸內(nèi)營養(yǎng)/口服喂養(yǎng)量，讓患兒自己吃喝比單純的液體腸內(nèi)營養(yǎng)更可取?？梢栽?～6月齡時（早產(chǎn)兒應(yīng)校正胎齡）引入固體食物以刺激口腔運(yùn)動活動以避免厭食行為。固體食物中所含膳食纖維尤其是果膠有利于減緩胃排空和整個腸道通過時間，從而產(chǎn)生溫和的抗腹瀉作用。

開始經(jīng)口喂養(yǎng)和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)時，胃酸分泌過多可能是一個問題，發(fā)病率報道從17%到50% 不等，靜脈注射雷尼替丁或奧美拉唑已被用于治療分泌過多。

治療方面的創(chuàng)新，比如使用腸促生長激素以及腸道延長和減縮手術(shù)的應(yīng)用，有望進(jìn)一步優(yōu)化腸道適應(yīng)過程并減少獲得腸道自主所需的時間。一種長效胰高血糖素樣肽-2類似物（替度魯肽）已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于成人SBS患者。這些創(chuàng)新療法可能會影響喂養(yǎng)策略，需要更多的研究來證實(shí)其促進(jìn)實(shí)現(xiàn)永久性腸道自主的積極作用。

4 結(jié)語

雖然SBS是一種難以治療的疾病，目前，不進(jìn)行小腸移植的SBS患兒的長期存活率可達(dá)90%以上，臨床結(jié)局改善的原因是多方面的，專業(yè)的跨學(xué)科管理團(tuán)隊的發(fā)展、手術(shù)和醫(yī)療管理的改進(jìn)、腸外營養(yǎng)肝毒性的降低、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的減少以及對潛在 SBS 病理生理學(xué)和患者營養(yǎng)需求的全面了解是非常重要的。SBS營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險大，應(yīng)長期監(jiān)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和營養(yǎng)狀況，即使在脫離腸外營養(yǎng)后。尚無基于證據(jù)的兒童SBS營養(yǎng)管理方案，因為對不同喂養(yǎng)策略的功效研究很少，而且已發(fā)表數(shù)據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量低。然而，改善SBS患者腸道適應(yīng)的謹(jǐn)慎營養(yǎng)策略對于減少腸外營養(yǎng)持續(xù)時間以及因此降低腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要，鑒于腸道適應(yīng)的需要，早期開始最低限度的喂養(yǎng)是必不可少的，母乳是新生兒的首選?？谇粻I養(yǎng)不僅對口腔運(yùn)動技能很重要，而且可能對腸道適應(yīng)有益。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)，無論方式如何，都可能有助于腸道適應(yīng)過程和促進(jìn)脫離腸外營養(yǎng)。要根據(jù)腸道耐受性逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量，避免激進(jìn)的腸內(nèi)喂養(yǎng)。適合年齡的固體食物可以改善糞便的稠度。多樣化和均衡的飲食成分對腸道微生物群很重要。有鑒于此，母乳和混合飲食可能是一個不錯的策略。總之，營養(yǎng)管理應(yīng)量身定制，關(guān)鍵在于平衡和時機(jī)—在正確的時間選擇正確的食物。

參考文獻(xiàn) (略)

（2022-09-02收稿）