論壇導(dǎo)讀：卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的重大疾病之一。我國(guó)卒中的發(fā)病率逐年上升，國(guó)家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，40～74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率由2002年的189/10萬上升至2013年的379／10萬，平均每年增長(zhǎng)8.3％。疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2016年我國(guó)缺血性卒中的發(fā)病率為276.75／10萬、出血性卒中的發(fā)病率為126.34／10萬。而且我國(guó)卒中發(fā)病人群中，年齡<70歲的患者比例持續(xù)增加，呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。目前，卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因。2017年，我國(guó)城市居民卒中病死率為126.48／10萬，農(nóng)村卒中病死率為157.00／10萬。在新發(fā)患者中，缺血性卒中占總體的70％。因此，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIs)的救治水平關(guān)系到我國(guó)居民的健康。

DOI: 10.4244/eij-d-19-00997

顱內(nèi)大血管閉塞（Large vessel occlusion，LVO）導(dǎo)致腦梗死在臨床上較為常見，可占各類缺血性卒中的40%以上，其中約80%發(fā)生在前循環(huán)。根據(jù)2.0 mm閾值上限，顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA；典型直徑3.8 mm）、MCA的M1段(2.7 mm)、基底動(dòng)脈(3.2 mm)和椎動(dòng)脈(2.8 mm) 歸為大血管類別。LVO原因包括心源性栓塞（cardio embolism，CE）、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）和其他原因等，其中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（ICAS）是亞裔人群缺血性腦卒中的主要病因。如果CPSSS評(píng)分≥2分，預(yù)測(cè)NIHSS ≥15分，敏感性89%，特異性73%；預(yù)測(cè)大血管病變的敏感性80%，特異性40% 。辛辛那提院前卒中嚴(yán)重程度評(píng)分：CPSSSN評(píng)分≥2，預(yù)測(cè)NIHSS≥15分，敏感性89％，特異性73％；預(yù)測(cè)大血管病變的敏感性80％，特異性40％。LVO所致急性缺血性卒中（AIS）患者可以從血管開通中獲益已經(jīng)被證實(shí)10年，血管內(nèi)治療為L(zhǎng)VO所致AIS提供了更多良好預(yù)后的可能。

遠(yuǎn)端中等血管有兩個(gè)重要獨(dú)特解剖特征：（1）血管距離-迂曲度：遠(yuǎn)端中等血管相對(duì)穿刺點(diǎn)的行程更長(zhǎng)，路徑也更加迂曲；（2）血管尺寸：中等腦動(dòng)脈的血管尺寸范圍在神經(jīng)血管文獻(xiàn)中有完善的評(píng)估規(guī)則，“中等血管”可定義為管腔直徑在0.75 - 2.0 mm之間的腦動(dòng)脈。遠(yuǎn)端中等血管閉塞（Medium vessel occlusions, MeVO）所致AIS能否與LVO所致AIS一樣可以從血管開通中獲益，目前仍不明確。

DOI：10.1161/STROKEAHA.123.036942.

目前常規(guī)的影像評(píng)估手段如MRA和CTA對(duì)診斷LVO有較好的敏感性和特異性，但在最初的CTA檢查中卻有多達(dá)82.4%的MeVO被漏診，這是動(dòng)脈直徑的減小和分支解剖結(jié)構(gòu)的多樣性所致，更多遠(yuǎn)端的分支可能會(huì)因?yàn)榭臻g分辨率的降低而被混淆。因此，確定遠(yuǎn)端血管信號(hào)的丟失應(yīng)該歸因于血管閉塞還是解剖差異相對(duì)困難。

新型的CTA和MRA技術(shù)（如小波CTA和7T MRA）可能會(huì)克服這些限制，但目前新技術(shù)的應(yīng)用范圍有限。CTP可以作為可靠的MeVO輔助成像工具，其上顯示楔形區(qū)域低灌注提示相應(yīng)血管閉塞，這些血管通常為遠(yuǎn)端ACA、MCA或PCA。在目前已發(fā)表的觀察性研究中，MeVO的影像學(xué)診斷方案存在異質(zhì)性，這需要更多研究探索以支持建立嚴(yán)格和具體的影像選擇標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，對(duì)懷疑MeVO的患者，直接至導(dǎo)管室行腦血管造影是一種更可靠的方案，該方案對(duì)救治時(shí)間和預(yù)后的影響均優(yōu)于常規(guī)影像篩查，且可能會(huì)提高診斷的準(zhǔn)確性。

• 與LVO的診斷不同，單獨(dú)應(yīng)用CTA診斷MeVO有較高的漏診率，血管內(nèi)治療術(shù)前應(yīng)用多模式CTA及結(jié)合人工智能自動(dòng)CTP中低灌注分布區(qū)域的方法可降低MeVO的漏診率（Ⅰ級(jí)推薦）。

• 腦血管造影仍是診斷MeVO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如中心條件允許，對(duì)存在低灌注的可疑MeVO患者可直接行腦血管造影進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。

溶栓決策

前循環(huán)AIS-LV0患者采用機(jī)械取栓治療可顯著改善臨床預(yù)后，其中85％以上的患者均接受IVT聯(lián)合機(jī)械取栓的橋接治療。采用橋接治療可能減少血栓負(fù)荷，顯著減少取栓次數(shù)，并可能溶解遠(yuǎn)端末梢血管的細(xì)小栓子，從而增加良好臨床預(yù)后患者的比例。然而，橋接治療與直接機(jī)械取栓治療相比，臨床預(yù)后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與接受橋接治療的患者從IVT中獲益(早期血管再通比例)較低、出血并發(fā)癥增高及時(shí)間的延誤相關(guān)。

雖然靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)是治療AIs的有效方法，然而對(duì)于急性大血管閉塞性缺血性卒中(AIs with large vessel occlusion，AIs—LVO)的血管再通率較低，療效欠佳。因此，自20世紀(jì)80年代起就已經(jīng)有學(xué)者開始探索采用經(jīng)動(dòng)脈藥物溶栓、機(jī)械碎栓、支架置入及機(jī)械取栓等方法開通閉塞血管，但始終未獲得明確療效的高級(jí)別臨床試驗(yàn)支持。

• 靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將DNT控制在60 min以內(nèi)。

• 發(fā)病6h內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時(shí)，可以考慮選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團(tuán)注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓 24 h 后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• IVT時(shí)間窗內(nèi)且治療無禁忌的AIS-LVO患者應(yīng)采用橋接取栓的治療方式，直接行血管內(nèi)治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

• AIS-LVO患者血管內(nèi)治療后肝素的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，心源性栓塞導(dǎo)致的AIs-LVO取栓術(shù)后，何時(shí)啟動(dòng)口服抗凝治療需權(quán)衡卒中再發(fā)和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

• 各種原因?qū)е碌腁IS-LV0取栓術(shù)后采用抗血小板聚集治療可能是合理的，啟動(dòng)時(shí)機(jī)需要根據(jù)是否溶栓和有無出血決定。

MeVO的閉塞部位較遠(yuǎn)，血栓負(fù)荷通常較小，因此靜脈溶栓治療可能是安全、經(jīng)濟(jì)的治療方法。盡管靜脈溶栓對(duì)MeVO有較LVO更高的血管再通率，但也僅有1/4～1/2的患者能通過單純的靜脈溶栓獲得血管再通，尤其是在血栓負(fù)荷較大時(shí)，血管再通的效果并不令人滿意。

• 時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是AIS治療的基礎(chǔ)，發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的MeVO患者應(yīng)積極接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦）。

• 即使接受了靜脈溶栓治療，MeVO的血管再通率仍然不高，尤其是在血栓負(fù)荷較大時(shí)，因此，對(duì)于接受了靜脈溶栓治療的MeVO患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能缺損的變化，做好進(jìn)一步血管內(nèi)治療的準(zhǔn)備（Ⅰ級(jí)推薦）。

• 動(dòng)脈溶栓治療MeVO所致AIS的有效性和安全性尚待進(jìn)一步研究（Ⅲ級(jí)推薦）。

  
  

• 血管內(nèi)治療

• 對(duì)于≥18歲的AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，對(duì)<18歲的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。

• 遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評(píng)估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評(píng)分≥6分、ASPECTS≥6分、動(dòng)脈穿刺時(shí)間能夠控制在發(fā)病后6 h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6~16 h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE-3 標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如發(fā)病16~24 h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 前循環(huán)AIs-LV0患者行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗(發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺)為24 h，但對(duì)于發(fā)病時(shí)間在6～24 h的患者應(yīng)該在多模態(tài)影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行。

• 對(duì)于NIHsS評(píng)分≥6分的前循環(huán)AIS—LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，<6分的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。

• 對(duì)于擬行血管內(nèi)治療的AIS-LV0患者，術(shù)前需將血壓控制在185／110 mmHg之內(nèi)；對(duì)于發(fā)病前mRs≥2分和預(yù)期壽命<1年的患者，血管內(nèi)治療應(yīng)慎重。

• 擬行血管內(nèi)治療的AIS—LV0患者，需排除嚴(yán)重低血糖(血糖<2.7 mmoL／L)，并關(guān)注嚴(yán)重血小板降低(<40×109／L)和過度抗凝(INR>3.0)可能帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于MeVO患者，與最佳藥物治療相比，血管內(nèi)治療具有相似的安全性和更高的血管開通率，并可能帶來更好的臨床預(yù)后，但仍需高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。雖然血管內(nèi)治療原發(fā)性MeVO和繼發(fā)性MeVO的有效性和安全性可能有所不同，但與LVO相比，血管內(nèi)治療對(duì)MeVO具有相似的療效和安全性。對(duì)MeVO患者進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)警惕取栓時(shí)器械對(duì)遠(yuǎn)端小血管的牽拉，謹(jǐn)慎操作，以避免血管穿孔的發(fā)生。

對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性MeVO患者進(jìn)行血管內(nèi)治療均可獲得與LVO血管內(nèi)治療相似的安全性和療效，而且橋接治療可能獲得更好的臨床結(jié)局。與LVO患者類似，F(xiàn)PF對(duì)MeVO患者具有重要的臨床意義。

• MeVO的血管內(nèi)治療有良好的安全性和有效性，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)符合以下條件的MeVO所致非輕型AIS（定義如下）可以采用血管內(nèi)治療，具體方法包括單純抽吸、支架取栓、支架聯(lián)合抽吸等（Ⅱ級(jí)推薦）。

• MeVO的血管內(nèi)治療應(yīng)根據(jù)靶血管的解剖特征（如路徑、血管的直徑等）采用治療中心擅長(zhǎng)的技術(shù)方法，盡量選擇與靶血管解剖特征匹配的專門用于遠(yuǎn)端血管的材料和血管內(nèi)治療器械（Ⅰ級(jí)推薦）。

• 對(duì)于MeVO血管內(nèi)治療的麻醉策略，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，建議采用全身麻醉方式（Ⅱ級(jí)推薦）。

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