馬靖教授：近幾年 GINA 指南在哮喘診斷方面不斷進行相關(guān)知識的更新和完善。GINA 2022 強調(diào)診斷方法的選擇應(yīng)取決于患者是否接受過控制性藥物治療，并明確了檢查的注意事項。GINA 2024 對臨床實踐診斷流程圖進行了進一步修訂，主要是考慮到在全球范圍內(nèi)，包括中國一些不發(fā)達的地區(qū)，很大一部分醫(yī)療專業(yè)人員在臨床實踐中無法進行（或無法及時進行）肺量計測定，這時可以考慮另一種檢測方式，即呼氣峰值流量（PEF）。

吳月清教授：是的，PEF 的可靠性雖不如肺量計測定，但比僅依靠癥狀進行評估更好。因此更新后的流程圖支持在臨床使用 PEF 的檢測。如果肺量計測定或 PEF 可行，則進行肺功能測試，然后確認可變呼氣氣流是否受限；如果肺量計測定或 PEF 不可行，且不太可能使用其他診斷方法，則經(jīng)驗性地采用含吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的治療方法。

曹超教授：目前我國哮喘發(fā)病率較高，但存在漏診、誤診的問題，所以剛才提到了哮喘初始診斷需要注意的問題。除此之外，基于我國哮喘患者的特點，還要注意支氣管激發(fā)試驗在哮喘診斷中的應(yīng)用。輕度哮喘約占總哮喘人數(shù)的 50～75%^[3]，但控制情況不佳，其中一個原因是癥狀不典型的輕度哮喘患者，如咳嗽變異性哮喘（CVA）或胸悶變異性哮喘（CTVA）更易漏診和誤診。由于很多輕度哮喘患者以咳嗽、胸悶為唯一癥狀或主要癥狀，常缺乏哮鳴音等典型體征，其早期診斷困難，尤易診斷不足。

王雯教授：而且輕度哮喘患者的 FEV₁ 以及 FEV₁ 占用力肺活量的比值（FEV₁/FVC）下降幅度較小，基本在正常范圍，所以支氣管舒張試驗陽性率極低，其陰性不能排除哮喘診斷。同時，受患者依從性以及檢測儀一致性的限制，輕度哮喘患者監(jiān)測 PEF 變異率的可行性也較差。

張旻教授：目前支氣管激發(fā)試驗是診斷輕度哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)，常用激發(fā)藥物基本已納入醫(yī)保，在此大背景下，激發(fā)試驗的開展顯示出勢在必行的趨勢。對于開展不了激發(fā)試驗的情況，建議通過小氣道功能評估、嗜酸細胞炎癥評估等進行擬診，在診斷性抗哮喘治療一個月以后再次評估肺功能，進行進一步確診。

王雯教授：哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型^[1]。在某些兒童和成人哮喘患者中，咳嗽可能是唯一的或最為突出的癥狀，其咳嗽癥狀可在夜間或運動時加重，部分患者可伴有咳痰。表現(xiàn)出慢性咳嗽、咳痰的哮喘患者往往提示其病情較重、預(yù)后差^[4]。

曹超教授：GINA 2024 增加了更多關(guān)于哮喘臨床表型的信息，其中包括咳嗽變異性哮喘（CVA）及咳嗽為主的哮喘等，這些表型在我國中年女性中也非常常見。

馬靖教授：CVA 的主要特點在于，CVA 患者的肺量計測定結(jié)果通常是正常的，僅能通過支氣管激發(fā)試驗發(fā)現(xiàn)存在可變的氣流受限。此外，一些患者隨疾病進展可出現(xiàn)喘息和氣道高反應(yīng)。

吳月清教授：GINA 2024 特別提出了 CVA 診斷中的要點，即大多數(shù) CVA 都有痰液嗜酸性粒細胞（EOS）增多，也可能有呼出氣一氧化氮（FeNO）升高。這兩項也是非常重要的炎癥指標(biāo)。

張旻教授：值得注意的是，CVA 還需要與嗜酸性粒細胞性支氣管炎相鑒別，因為后者同樣伴有咳嗽和痰液 EOS 增多，但其肺量計測定結(jié)果和氣道反應(yīng)性是正常的。

張旻教授：CVA 本質(zhì)上仍是哮喘，推薦使用 ICS 或 ICS 聯(lián)合長效 β₂ 受體激動劑（LABA）的復(fù)方制劑，通常建議治療 8 周以上，再根據(jù)患者的情況判定，部分患者可能需要長期治療或者按需間歇治療。

曹超教授：是的，根據(jù)我國指南共識^[5]推薦的 CVA 治療原則，除了上述復(fù)方制劑外，還可以使用白三烯受體拮抗劑，以減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量、減緩氣道炎癥。

吳月清教授：CVA 哮喘與 CVA 炎癥性質(zhì)相同，治療原則都是 ICS + LABA，不推薦長期口服糖皮質(zhì)，如果癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)?ICS 治療反應(yīng)不佳，還可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療或使用超微顆粒的吸入制劑。但不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療 CVA。

馬靖教授：由于 CVA 的特點是以咳嗽為主要或唯一癥狀，這也是最影響病人生活質(zhì)量的癥狀，所以要在初始治療時增加患者的依從性，就需要快速改變或緩解咳嗽癥狀。此時可以使用咳嗽的對癥治療藥物，其中復(fù)方甲氧那明膠囊能通過緩解支氣管痙攣，改善咳嗽癥狀，被廣泛應(yīng)用于喘息、咳嗽治療。

王雯教授：針對 GINA 2024 強調(diào)的含 ICS 藥物治療，復(fù)方甲氧那明膠囊已被證明可以與 ICS 聯(lián)合使用。有研究納入 137 例 CVA 患者，結(jié)果顯示復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合 ICS 能有效改善 CVA 患者的咳嗽癥狀，提高肺功能，進一步提高治療療效，其治療的總有效率顯著高于對照組（98.55% vs 86.76%，P < 0.05），且不良反應(yīng)少，有較高的安全性^[6]。

曹超教授：近年，關(guān)于重癥哮喘的生物療法中哮喘治療緩解這一問題已經(jīng)被廣泛討論。哮喘緩解包括臨床緩解（例如在特定時期內(nèi)沒有哮喘癥狀或急性發(fā)作）或完全緩解（例如，還包括正常的肺功能、氣道反應(yīng)性和/或炎癥標(biāo)志物)。

王雯教授：是的，臨床緩解的定義通常包括在一個特定的時間內(nèi)，無哮喘癥狀，無急性發(fā)作，0 使用口服糖皮質(zhì)激素，肺功能穩(wěn)定或改善。對于完全緩解，已經(jīng)提出的標(biāo)準(zhǔn)包括氣道反應(yīng)性，炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常^[2]。

吳月清教授：GINA 2024 強調(diào)了哮喘治療的目標(biāo)是為哮喘患者實現(xiàn)最佳的長期預(yù)后，包括長期癥狀控制和急性發(fā)作、肺功能下降，以及藥物不良反應(yīng)風(fēng)險的長期最小化^[2]。

張旻教授：可以看到哮喘的控制目標(biāo)也是癥狀最少化、急性發(fā)作最少化，同時肺功能穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)最小化，所以治療后臨床緩解的概念與哮喘治療長期目標(biāo)一致。臨床緩解只是提出了一個更加全面、可操作的目標(biāo)。

馬靖教授：此外，針對個體患者的治療目標(biāo)應(yīng)該考慮到患者的治療目標(biāo)、哮喘表型、臨床特征、多發(fā)病風(fēng)險因素（包括氣流受限的嚴(yán)重程度）、實際問題（包括藥物的可及性和成本）等。這種考慮到患者具體病情與需求的個體化臨床緩解目標(biāo)，可能在臨床實踐中帶來獲益，如引導(dǎo)臨床醫(yī)生更深入地思考適合患者的治療方案、更有利于提升患者的生活質(zhì)量。

吳月清教授：GINA 2024 對路徑 1 和路徑 2 中關(guān)于成人和青少年初始治療步驟選擇的建議進行了重要修改，更新了關(guān)于初始治療步驟選擇的內(nèi)容。

馬靖教授：與既往相同，路徑 1 仍是首選。自 2021 年以來，按需低劑量 ICS-福莫特羅一直是步驟 1 和步驟 2 的首選治療選擇，因此它們一起被稱為「步驟 1～2」。新版本也將步驟 1～2 合并提出證據(jù)描述和其他考慮因素。一個常見的問題是，哪些患者應(yīng)該在步驟 3 開始治療，也就是低劑量 ICS-福莫特羅被用作維持和緩解治療（MART），而不是僅按需服用，即以維持治療作為背景，然后再按需進行緩解。

王雯教授：是的，雖然目前尚沒有具體的證據(jù)來指導(dǎo)這一選擇，但建議對于有以下臨床因素的患者，若當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機構(gòu)允許，考慮從 MART 開始治療：包括每天都有癥狀、吸煙、肺功能低下、近期嚴(yán)重急性加重或有危及生命的加重史、支氣管收縮受損（如初始肺功能低但幾乎無癥狀）、嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性或目前暴露于季節(jié)性過敏誘發(fā)因素。

曹超教授：對于路徑 2，自 2019 年以來 GINA 已建議不要單獨使用 SABA 治療。在步驟 1 和步驟 2 治療之間選擇的另一個考慮因素是，盡管在臨床試驗中，維持 ICS 治療使癥狀 ≤ 2 天/周的患者發(fā)生嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險幾乎減半，但如果在臨床實踐中開具處方，此類患者不太可能每日使用 ICS。因此，對于癥狀不常見的患者，首選「每次使用 SABA 時都聯(lián)用 ICS（步驟 1）」，而不是「每日 ICS + 按需使用 SABA（步驟 2）」，以確?；颊咧辽俳邮芤恍?ICS 治療，避免單獨使用 SABA。

張旻教授：總的來說更新的核心問題在于 ICS。我們知道哮喘是以炎癥為本質(zhì)的疾病，當(dāng)癥狀加重需要用藥物臨時緩解時，如果只用 β 受體激動劑而不用 ICS 抗炎，則違背了疾病的本質(zhì)。這也是為什么 GINA 2024 強調(diào)了 ICS 的添加，無論是在維持還是按需治療中，都需要加入 ICS。

GINA 在 2024 年的更新中，對哮喘的診斷、評估、治療及管理等方面進行了全面而深入的修訂，主要包括在診斷流程中引入呼氣峰值流量、明確咳嗽變異性哮喘為獨立表型、新增哮喘緩解內(nèi)容、強調(diào)所有哮喘患者均應(yīng)接受含 ICS 的治療，以及 CVA 患者可采取咳嗽對癥治療如復(fù)方甲氧那明膠囊或聯(lián)合 ICS 使用等，為哮喘診療的規(guī)范與個體化提供了重要參考。

（排序不分先后，按名字首字母拼音排序）

曹超 教授

寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任

中國慢阻肺聯(lián)盟委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會呼吸介入微創(chuàng)分會常務(wù)委員

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會呼吸分會委員

浙江省慢阻肺聯(lián)盟副主席

浙江省青年醫(yī)師分會副會長

浙江省呼吸醫(yī)師分會青年委員會副主任委員

浙江省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員

寧波市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分副主任委員

馬靖 教授

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科科室主任，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主任醫(yī)師

長期從事呼吸慢病規(guī)范化診療、呼吸疑難危重癥臨床救治工作

中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組委員

中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員

呼吸分會睡眠呼吸障礙學(xué)組委員等

《中國綜合臨床》副主編等

在 JAMA networkopen、BMC medicine 等期刊發(fā)表研究性論著

多家核心期刊和 SCI 期刊審稿人

王雯 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科-北京呼吸疾病研究所 醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)學(xué)會呼吸學(xué)組成員

中華老年醫(yī)學(xué)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會慢性氣道疾病專業(yè)委員會委員

中國研究型醫(yī)院過敏分會呼吸學(xué)組委員

北京醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應(yīng)醫(yī)師分會常務(wù)理事

北京慢性病防治與健康教育研究會變態(tài)反應(yīng)學(xué)專委會常委

中國罕見病聯(lián)盟北京罕見病診療與保障學(xué)會變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會第一屆委員

中華臨床醫(yī)師等多份專業(yè)雜志編委

從事呼吸專業(yè)的臨床、教學(xué)與科研工作 30 余年，榮獲 2012 年度北京優(yōu)秀中青年醫(yī)師,曾于 2014 年在美國德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心做高訪學(xué)者，在慢性氣道疾病特別是在支氣管哮喘與慢阻肺診斷與治療方面具有較深的造詣，在哮喘規(guī)范治療管理與患者教育方面積累了豐富的經(jīng)驗，主持北京朝陽醫(yī)院「哮喘之家」活動并于 2009 年獲北京衛(wèi)生局優(yōu)秀科普教育品牌項目

吳月清 教授

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會第十屆哮喘學(xué)組委員

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會危重癥康復(fù)學(xué)組委員

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會委員

天津市醫(yī)學(xué)會呼吸病分會哮喘學(xué)組副組長

天津醫(yī)師協(xié)會呼吸專業(yè)委員會委員

天津市抗衰老學(xué)會呼吸分會委員

天津市預(yù)防醫(yī)學(xué)會過敏病預(yù)防與控制分會委員

承擔(dān)及參與多項國家級、市級、局級課題研究，獲得天津市科學(xué)技術(shù)進步二等獎，天津市醫(yī)科大學(xué)科技進步獎

張旻 教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會哮喘學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會委員

全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）科學(xué)委員會委員

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會呼吸病學(xué)專家委員會常委，肺癌學(xué)組副組長

上海市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會副主任委員

上海市醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會副會長

上海市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員，哮喘學(xué)組副組長

擔(dān)任中華結(jié)核和呼吸雜志編委，International Journal of COPD 雜志副主編。

獲 2019 年全國優(yōu)秀中青年呼吸醫(yī)師，2021 年度上海市巾幗建功標(biāo)兵，2022 年度上海市優(yōu)秀呼吸醫(yī)師，2023 年度十大醫(yī)學(xué)創(chuàng)新專家