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腦梗死急性期以血管再通為核心的各種治療措施，主要是挽救梗死灶周圍因缺血性損傷而發(fā)生功能異常、但尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞，使其恢復(fù)正常并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。梗死灶周圍這種仍有救治機(jī)會(huì)的神經(jīng)組織，一般被認(rèn)為屬于“缺血半暗帶”。缺血半暗帶已成為急性腦梗死的關(guān)注焦點(diǎn)，其臨床評(píng)估和治療受到血管神經(jīng)病學(xué)和相關(guān)學(xué)科醫(yī)生的高度重視，因此筆者根據(jù)2021版急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專家共識(shí)整理如下。影響缺血半暗帶動(dòng)態(tài)變化的因素有哪些？ 表1 缺血半暗帶影響因素及其對(duì)臨床治療的影響
對(duì)于缺血半暗帶的臨床預(yù)測(cè)與影響因素指南如何推薦？
（1）大動(dòng)脈閉塞性腦梗死急性期，神經(jīng)功能缺失較輕，但出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化時(shí)或神經(jīng)功能缺失較重但影像學(xué)梗死灶較小，預(yù)示缺血半暗帶可能存在，應(yīng)加強(qiáng)臨床識(shí)別（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）缺血持續(xù)時(shí)間、腦側(cè)支循環(huán)、腦血管病危險(xiǎn)因素、伴發(fā)疾病和卒中并發(fā)癥等因素影響缺血半暗帶的動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)引起重視并積極干預(yù)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于缺血半暗帶的臨床影像學(xué)評(píng)估專家是如何推薦的？ （1）對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)擬行靜脈溶栓的患者，應(yīng)盡快行CT平掃排除出血，不推薦行多模影像學(xué)檢查評(píng)估缺血半暗帶而延誤靜脈溶栓時(shí)間（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
（2）對(duì)于發(fā)病時(shí)間不明或距最后正常時(shí)間＞4.5 h的患者，可考慮使用MRI檢查，以FLAIR/DWI“不匹配”來(lái)評(píng)估缺血半暗帶，篩選靜脈溶栓可能獲益的患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)擬行血管內(nèi)取栓治療的患者，應(yīng)進(jìn)行CTA或MRA檢查明確血管情況（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；根據(jù)臨床癥狀、CT平掃和CTA（或MRI和MRA）結(jié)果，當(dāng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分而Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）≥6分時(shí)，或NIHSS≥8分而DWI高信號(hào)體積≤25 mL者，可考慮血管內(nèi)取栓，不必進(jìn)一步進(jìn)行灌注成像等其他影像學(xué)評(píng)估缺血半暗帶（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在6～16 h的患者，應(yīng)采用CT模式中CBF／CBV“不匹配”定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶；或參照DAWN或DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)：以Tmax＞6 s和rCBF＜30%定量評(píng)價(jià)缺血半暗帶，以低灌注體積/梗死核心＞1.8，且梗死核心≤70 mL、缺血半暗帶體積≥15 mL篩選適合取栓的患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在16～24 h或發(fā)病時(shí)間不明的患者，應(yīng)采用CT模式中CBF／CBV“不匹配”定性評(píng)價(jià)缺血半暗帶，可參照DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)篩選適合取栓的患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）人工智能輔助分析軟件有助于快速、全自動(dòng)定量評(píng)估梗死核心和缺血半暗帶體積（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（7）側(cè)支循環(huán)的評(píng)估有助于判定缺血半暗帶的轉(zhuǎn)歸（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（1）對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)的急性腦梗死，推薦靜脈溶栓或必要時(shí)橋接血管內(nèi)取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；發(fā)病時(shí)間＞4.5 h或發(fā)病時(shí)間不明者，經(jīng)多模式影像評(píng)估存在“不匹配”，可行靜脈溶栓治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死，若有適應(yīng)證且無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)盡快行血管內(nèi)取栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于發(fā)?。? h[6～16 h（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、16～24 h（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）]或發(fā)病時(shí)間不明（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的前循環(huán)大血管閉塞，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像評(píng)估存在缺血半暗帶者，可行血管內(nèi)取栓治療。（3）對(duì)超過溶栓或血管內(nèi)取栓時(shí)間窗或無(wú)條件行血管再通治療的患者，可早期個(gè)體化使用尤瑞克林或丁苯酞等藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，以挽救缺血半暗帶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）合理管理血壓、適時(shí)行抗血小板或抗凝治療有助于改善缺血半暗帶的血流灌注（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（5）積極控制高血糖和高體溫等有害因素以及腦梗死急性期各種并發(fā)癥，有利于保護(hù)缺血半暗帶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)缺血半暗帶的作用尚不明確。依達(dá)拉奉右莰醇通過多靶點(diǎn)阻斷腦缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)缺血半暗帶的保護(hù)作用值得進(jìn)一步臨床探索（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。總之缺血半暗帶與神經(jīng)功能缺失加重和恢復(fù)密切相關(guān)，因此，急性腦梗死治療的目的在于挽救缺血半暗帶，其治療重點(diǎn)則在于早期開通閉塞血管、保護(hù)和開放側(cè)支循環(huán)和保護(hù)缺血神經(jīng)組織等?；贑T或MRI等影像學(xué)技術(shù)的缺血灌注/梗死核心“不匹配”，已經(jīng)成為評(píng)估缺血半暗帶簡(jiǎn)單而快速的方法，并能指導(dǎo)臨床救治。相信在未來(lái)隨著診斷和治療手段的進(jìn)步，將有更加快速、準(zhǔn)確、有效的方法以評(píng)估和挽救缺血半暗帶，改善急性腦梗死的預(yù)后。[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腦血管病學(xué)組. 急性腦梗死缺血半暗帶臨床評(píng)估和治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2021, 47(6): 12.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2018, 51(9): 666-682.[3]中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì). 缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)指南（2017）[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(6): 460-471.醫(yī)學(xué)界力求其發(fā)表內(nèi)容在審核通過時(shí)的準(zhǔn)確可靠，但并不對(duì)已發(fā)表內(nèi)容的適時(shí)性，以及所引用資料（如有）的準(zhǔn)確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔(dān)因該些內(nèi)容已過時(shí)、所引用資料可能的不準(zhǔn)確或不完整等情況引起的任何責(zé)任。請(qǐng)相關(guān)各方在采用或者以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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