一， 首先，以案例開始我們今天的主題“脛骨平臺骨折內(nèi)固定的翻修術(shù)”。

     一名47歲的男性在慢跑時扭傷，導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查顯示右側(cè)脛骨平臺骨折，受傷后5天行內(nèi)固定手術(shù)治療。出院后前三周，醫(yī)生建議患者腳趾著地不全負(fù)重，膝關(guān)節(jié)0°-45°范圍內(nèi)活動。出院后4周患者因為膝關(guān)節(jié)疼痛加重，來診，復(fù)查X片顯示骨折移位、內(nèi)固定失效。如下圖：

術(shù)前X線片顯示內(nèi)側(cè)髁的剪切型損傷，外側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面塌陷骨折。

術(shù)前CT顯示，后外側(cè)平臺后側(cè)緣粉碎骨折。

術(shù)后X片示，采用了后內(nèi)側(cè)Buttress鋼板固定骨折。

4周后X片顯示骨折移位，內(nèi)固定失敗。

    二，內(nèi)固定失敗的原因分析。

    1. 初次手術(shù)內(nèi)側(cè)平臺沒有解剖復(fù)位，存在明顯的內(nèi)翻畸形。

    2. 后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊沒有復(fù)位。

    因此，異常的生物力學(xué)負(fù)荷和骨折本身的不穩(wěn)定性導(dǎo)致了進(jìn)一步的移位和內(nèi)固定的松動。

    在這種情況下，即所謂的“劈裂楔形骨折”，由下圖的“1”、“2”和“3”點表示，剪切力作用于平臺邊緣的兩個點處，并將其劈開（“1” 后方，“2” 內(nèi)側(cè)），然后力從第“3”個點穿出干骺端。如下圖：

“劈裂楔形骨塊”和平臺邊緣的連續(xù)性是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。劈裂楔形骨塊的解剖復(fù)位可以恢復(fù)邊緣的連續(xù)性。通過支撐劈裂楔形骨塊來維持復(fù)位，可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢力線。然而，在本病例中，未能遵循這一重要原則。

    三，術(shù)前評估。

    3.1 術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直均受限，并且存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。

    3.2 術(shù)后3維CT顯示骨折移位加重，內(nèi)固定失效，后外側(cè)關(guān)節(jié)面處仍有塌陷。如下圖：

    四，術(shù)前計劃。

1. 使用原切口取出之前的鋼板，并清理骨折端，以復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊。  

2. 使用內(nèi)后方Buttress鋼板和內(nèi)側(cè)鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊進(jìn)行雙鋼板固定，以提供最佳穩(wěn)定性。  

3. 通過前外側(cè)切口并牽開半月板，以便直視關(guān)節(jié)面。  

4. 行外側(cè)平臺的截骨，以便直達(dá)中央塌陷骨折。  

5. 復(fù)位后使用拉力螺釘?shù)摹芭裴敗奔夹g(shù)固定塌陷的骨折塊。  

6. 使用外側(cè)支撐鋼板固定截骨后的骨折塊。

7. 若復(fù)位關(guān)節(jié)面后殘留骨缺損則需要植骨。

    五，翻修手術(shù)過程。

1，俯臥位，仍然用原手術(shù)切口。

2，去除原鋼板，用骨刀打開并清理骨折端以利于復(fù)位。

3，復(fù)位內(nèi)側(cè)髁骨塊，點式復(fù)位鉗固定，垂直骨折線擰入1枚螺釘，然后分別在后內(nèi)側(cè)和和后側(cè)置入2塊3.5mm LCP 鋼板固定骨塊。如下圖：

4. 松止血帶，將患者仰臥，患側(cè)臀下適當(dāng)墊高，重新消毒鋪單。行前外側(cè)手術(shù)切口，從關(guān)節(jié)面近端4厘米處開始，沿外側(cè)中線向下延伸至Gerdy結(jié)節(jié)，再向下至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。使用手術(shù)刀切開髂脛束，并在Gerdy結(jié)節(jié)處進(jìn)行銳性剝離。打開關(guān)節(jié)囊，牽開半月板，用骨刀行外側(cè)平臺截骨。如下圖：白箭示半月板，藍(lán)色箭示外側(cè)平臺截骨處。

     翻開截骨，直接顯露骨折塌陷處，用頂棒將其頂起，將塌陷的游離關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位，并用2枚3.5mm螺釘固定，復(fù)位截骨骨塊，3枚螺釘行“排釘”固定，再加用一塊“T”形支撐鋼板。如下圖：

5，術(shù)后康復(fù)計劃。

    建議患者在術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行足尖觸地活動，然后逐步進(jìn)行部分負(fù)重，并在術(shù)后3個月達(dá)到完全負(fù)重。翻修手術(shù)后2周，待傷口完全愈合后，開始進(jìn)行物理治療。兩年隨訪時，患者在影像學(xué)和臨床表現(xiàn)上均取得了良好結(jié)果，右膝關(guān)節(jié)活動范圍正常，且在影像學(xué)上沒有出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎跡象。

    六，總結(jié)

    脛骨平臺骨折的處理仍然具有挑戰(zhàn)性，如本病例所示。治療的目標(biāo)是恢復(fù)力線、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、保護(hù)半月板以更好的恢復(fù)功能。要取得成功的治療效果，首先必須對患者情況和損傷特征進(jìn)行詳細(xì)評估。

    總體而言，本病例總結(jié)了脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療失敗的病因。由于其復(fù)位和力線不良（內(nèi)翻）導(dǎo)致了異常的載荷分布，內(nèi)固定早期就出現(xiàn)了失效。隨后的翻修手術(shù)解決了后外側(cè)塌陷骨塊復(fù)位和固定的問題。此手術(shù)策略可以為外科醫(yī)生在處理類似脛骨平臺骨折固定失敗的情況下提供參考。

參考文獻(xiàn)

Failed Fracture Fixation.