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本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》2024,40(1)：74-84 DOI：10.19538/j.fk2024010117 【引用本文】全慧霞，林仲秋.婦科腫瘤人表皮生長因子受體2相關研究進展及檢測方法［J］.中國實用婦科與產科雜志2024,40(1)：74-84. 作者：全慧霞，林仲秋 作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產科，廣東 廣州 510120 通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com 1985年，King等［1］首次發(fā)現(xiàn)人類乳腺癌DNA中存在人表皮生長因子受體2（HER2）基因的擴增。隨后陸續(xù)有多項相關研究發(fā)現(xiàn)，HER2基因擴增在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用；抗HER2藥物可提高HER2陽性乳腺癌患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。對于HER2陽性實體腫瘤的治療，中國已經獲批上市的藥物包括傳統(tǒng)的抗HER2單克隆抗體（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、伊尼妥單抗等）、酪氨酸激酶抑制劑（如拉帕替尼、吡咯替尼、奈那替尼等）和抗體偶聯(lián)藥物（antibody-drug conjugate，ADC）［如恩美曲妥珠單抗（TDM-1）、維迪西妥單抗（RC48）、德曲妥珠單抗（T-DXd）］三大類別［2］。2007年美國臨床腫瘤學會（ASCO）/美國病理學醫(yī)師學院（CAP）首次公布乳腺癌HER2檢測指南，最新更新為2023年版［3-4］。2016年ASCO/CAP/美國臨床病理學會（ASCP）首次公布胃癌HER2檢測指南，最新更新為2018年ASCP版［5-6］。2021年，中國第一個原研HER2-ADC維迪西妥單抗（RC48）經中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準上市，適應證為HER2中高表達［免疫組化（IHC） 2+或 3+］晚期胃癌和尿路上皮癌，且無需進行熒光原位雜交（FISH）或原位雜交（ISH）檢測，進一步拓展了HER2表達患者臨床治療獲益人群。同期，《中國尿路上皮癌人表皮生長因子受體2檢測臨床病理專家共識》 ［7］發(fā)布，填補了國內外泌尿領域HER2檢測的空白，指導了臨床中HER2-ADC維迪西妥單抗（RC48）的應用［8］。迄今為止，尚未見婦科腫瘤相關指南中有指導HER2檢測的方法。多項研究表明，HER2陽性或表達婦科腫瘤患者可從抗HER2藥物中獲益。1.1 子宮內膜癌 2014年Buza等［9］發(fā)現(xiàn)，通過IHC檢測，子宮內膜癌的HER2過表達率在14%～80%，由FISH檢測的HER2擴增率為21%～47%。探及原因，可能與研究樣本量不同、腫瘤的臨床病理特征、IHC染色和評分方法差異等有關。雖然多篇研究發(fā)現(xiàn)HER2過表達和擴增與子宮內膜癌不良預后有關，但抗HER2藥物對子宮內膜癌是否獲益一直存在爭議。Villella等［10］對2例IHC 3+的子宮內膜漿液性癌患者予以曲妥珠單抗治療，1例完全緩解（CR），1例病情穩(wěn)定（SD）；但Fleming等［11］對33例HER2過表達（IHC 2+或3+）或HER2擴增［FISH檢測HER2與CEP17比值（HER2/CEP17）≥2.0］的子宮內膜癌患者予以靜脈滴注曲妥珠單抗單一治療，未觀察到明顯的抗腫瘤活性，該研究未發(fā)現(xiàn)抗HER2藥物明顯抗腫瘤活性的原因可能是由于納入人群病理組織類型多樣、有一半人群是ISH陰性導致的。Fader等［12-13］將61例晚期或復發(fā)HER2陽性子宮內膜漿液性癌患者隨機分配接受卡鉑-紫杉醇（對照組）和卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗（試驗組）治療6個周期，隨后使用曲妥珠單抗直至疾病進展或出現(xiàn)不可接受的毒性，結果顯示中位無進展生存期（mPFS）為8.0個月（對照組）vs. 12.6個月（試驗組）［風險比（HR）0.44，90% CI 0.26～0.76，P =0 .005］，中位總生存期（mOS）為24.4個月（對照組）vs. 29.6個月（試驗組）［HR 0.58，90% CI 0.34～0.99，P ＜ 0.046］；在他們的研究中，HER2陽性指的是IHC 3+或2+和ISH陽性，IHC評分標準參照的是2007年ASCO/CAP乳腺癌評分標準指南。隨后，2019年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南將曲妥珠單抗納入子宮內膜漿液性癌的推薦藥物中。子宮內膜漿液性癌有自己的HER2陽性檢測標準。表1展示了不同癌組織的最新評價標準。 DP-02研究分別在2023 ASCO年會和2023 歐洲腫瘤內科學會（ESMO）年會上報道了HER2-ADC（T-DXd）治療HER2表達實體瘤患者的中期結果，在子宮內膜癌系列中，IHC 3+的客觀緩解率（ORR）達75%，mPFS未達到，IHC 2+的ORR為40%，mPFS為8.5個月。據此，2024 新版NCCN子宮腫瘤指南已將T-DXd納入HER2陽性患者二線治療的推薦。值得注意的是，該研究中HER2 IHC檢測標準采用的是胃癌（ASCO、CAP 2016）的標準。
1.2 卵巢癌 HER2基因擴增和（或）HER2蛋白過表達存在于18%～35%的黏液性卵巢癌中［14-15］。2014年Chao等［14］采用2013年ASCO/CAP更新的乳腺癌HER2檢測標準，通過IHC和FISH檢測對49例黏液性卵巢癌組織進行分析，發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌中HER2陽性的發(fā)生率為9/49（18.37%）。有趣的是，IHC和FISH結果的總體一致性為100%。對于漿液性卵巢癌，大多數研究表明，HER2擴增或過表達的發(fā)生率較低（在2%～4%之間）［16-17］。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，在5000多例卵巢癌中，HER2過表達與OS和PFS降低相關，提出HER2過表達可能可作為預后不良的生物標志物［18］。在卵巢癌患者接受曲妥珠單抗靶向治療的研究中，抗腫瘤活性較低［19］。對于HER2過表達的卵巢癌患者，傳統(tǒng)的抗HER2藥物無明顯治療效果。 DP-02臨床研究中期結果顯示，在卵巢癌系列中，T-DXd在IHC 3+的ORR達63.5%，mPFS為12.5個月，IHC 2+的ORR為36.6%，mPFS為4.1個月。2024 NCCN指南暫未更新，未推薦T-DXd用于卵巢癌的治療。2023年ASCO大會期間公布了布拉格3.0（PRaG3.0）研究的初步結果，該研究納入接受維迪西妥單抗（RC48）聯(lián)合放療、免疫檢查點抑制劑（ICI）治療的HER2表達（包括IHC 1+～3+）的晚期實體瘤患者，包括6例HER2 IHC表達婦科腫瘤患者中，ORR達66.7%，其中4例卵巢癌患者，有2例患者達到部分緩解（PR），1例患者出現(xiàn)疾病進展（PD），1例患者為SD ［20］。由此可見，新一代HER2-ACD（RC48和T-Dxd）對HER2 IHC 1+～3 +卵巢癌具有良好的抗腫瘤活性。1.3 子宮頸癌 Itkin等［21］通過Meta分析得出，在遵從ASCO/CAP標準的研究和不遵從ASCO/CAP標準的研究中，子宮頸癌HER2免疫組化過表達的估計總發(fā)生率分別為5.7% （95% CI 1.5%～11.7%）和27.0% （95%CI 19.9%～34.8%）（P＜0.001）；估計HER2擴增的發(fā)生率分別為1.2%（95%CI 0 ~ 5.8%）和24.9%（95% CI 12.6% ~ 39.6%）（P = 0.004）。Xiang等［22］對1015例侵襲性子宮頸癌通過Sanger測序來評估ERBB2、KRAS和PIK3CA突變，發(fā)現(xiàn)3.15%的患者檢測到原發(fā)性ERBB2突變，其中，腺癌4.52%（7/155）、腺鱗癌7.59%（6/79）和神經內分泌癌10.34%（3/29）的ERBB2突變率顯著高于鱗癌的2.14%（16/749）（P= 0.004，F(xiàn)isher精確概率檢驗）。此外，ERBB2突變的子宮頸癌患者預后往往比野生型或PIK3CA突變的子宮頸癌患者差，但比KRAS突變的子宮頸癌患者預后好。治療方面，Monk等［23］開展的晚期/復發(fā)性子宮頸癌Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，Pazopanib 組PFS和OS延長，Pazopanib和Lapatinib的中位OS分別是50.7周和39.1周，不過，此研究未區(qū)分HER2狀態(tài)。一項2期SUMMIT試驗發(fā)現(xiàn)，Neratinib治療HER2突變的轉移性子宮頸癌顯示一定抗腫瘤活性，PR為25%（95%CI 5.5%～57.2%）［24］。 雖然傳統(tǒng)的抗HER2單抗藥物對子宮內膜漿液性癌和子宮頸癌有一定的療效，但對于其他類型的子宮內膜癌、卵巢癌未見明顯的抗腫瘤活性，且對子宮頸癌的療效也并非顯著，似乎抗HER2藥物在婦科腫瘤中并沒有像在乳腺癌、胃癌那么有效。近2年，STATICE和DP-02研究推出的抗HER2治療新一代ADC藥物讓我們看到抗HER2-ADC藥物新的魅力和潛力。STATICE研究為一項Ⅱ期臨床研究，用HER2-ADC（T-DXd）治療復發(fā)子宮癌肉瘤，結果發(fā)現(xiàn)HER2免疫組化中高表達組（IHC≥2+）和HER2免疫組化低表達組（IHC 1+）的ORR分別為54.5% （95% CI 32.2 ~ 75.6）和70.0% （95% CI 34.8 ~ 93.3），mPFS分別為6.2和6.7個月［25］；DP-02研究中期結果顯示，在子宮頸癌隊列中，HER2-ADC（T-DXd）在IHC 3+的ORR達75.0%，mPFS未達到，IHC 2+的ORR為40.0%，mPFS為4.8個月，總體人群mPFS為7.0個月。2024 NCCN子宮頸癌指南已將T-DXd納入HER2免疫組化中高表達患者的二線治療的推薦［26］。2023年ASCO大會公布的PRaG3.0研究初步結果中，2例HER2表達子宮頸癌患者，有1例患者達到CR，1例患者PR［20］。由此可見，新一代HER2-ACD（RC48和T-Dxd）藥物對HER2免疫組化表達（IHC 1+～3 +）子宮頸癌具有良好的抗腫瘤活性。1.4 HER2在婦科腫瘤的表達和預后關系 2023年，Uzunparmak 等［27］對4701例實體瘤患者中HER2表達情況進行IHC 檢測分析，發(fā)現(xiàn)在婦科腫瘤中，HER2免疫組化表達（IHC 1+～3 +）的人群占比遠高于傳統(tǒng)HER2陽性（IHC 3+，IHC 2+/FISH+）人群，在子宮內膜癌、卵巢癌和子宮頸癌中HER2免疫組化表達（IHC 1+～3 +）比例分別為59.1%、37.6%和35.7%，其中HER2免疫組化低表達（IHC 1+或2+）人群占比分別為46.5%、32.9%和21.4%。 無論在子宮內膜癌、卵巢癌還是子宮頸癌中的腺癌和腺鱗癌，HER2表達似乎都與不良預后相關。一項納入483例子宮內膜癌患者的大型隊列研究中的IHC和FISH評估結果顯示，與HER2陰性患者相比，HER2陽性患者的疾病特異性生存期（DSS）、PFS、OS分別降低42%、62%和42%；亞組分析中，Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜癌患者的DSS、PFS、OS分別降低26%、57%、23%；子宮內膜樣子宮內膜癌患者對應數值是15%、40%、14%［28］。一項納入34項研究（5180例卵巢癌患者）的Meta分析結果顯示：HER2陽性在卵巢癌患者中與更嚴重的OS顯著相關（HR = 1.57，95% CI 1.31～1.89，H2 = 1.7），無病生存期（DFS） / PFS的合并HR和95% CI合并分析顯示HER2陽性組患者的疾病進展風險增加（HR = 1.27，95% CI 1.04～1.56）［18］。一項臨床前病理研究使用IHC分析229例子宮頸癌患者腫瘤組織（包括194例腺癌和35例腺鱗癌）的HER2表達情況，單變量分析檢測出HER2陽性和不良預后之間存在相關性趨勢（P=0.07），按HER2表達陰性、中度、過表達的分層K-M分析顯示，HER2過表達與更差的預后相關（P=0.014）［29］。1.5 目前國內已獲批上市治療實體瘤的ADC藥物 近年來，恩美曲妥珠單抗、維迪西妥單抗和德曲妥珠單抗3個靶向HER2的ADC藥物在中國獲批上市，主要用于治療HER2陽性或過表達的乳腺癌、胃癌和尿路上皮癌。在婦科腫瘤領域，3種藥物面向全球和中國的多項臨床研究正在進行中［30-31］。 維迪西妥單抗和德曲妥珠單抗在婦科腫瘤領域的臨床研究當前已取得部分進展，見表2。
2.1 樣本要求 用于HER2檢測的樣本類型分別有腫瘤組織、細胞學標本、ctDNA、sHER2 ECD。組織標本需包含沒有明顯壞死、黏液及炎性病變的癌細胞。根據ASCO/ACP乳腺癌指南，從組織采集到固定的時間應盡可能短；用于HER2檢測的樣品需在10%中性緩沖福爾馬林液中固定6～72 h，細胞學標本必須用福爾馬林固定，樣品應在適當的大體檢查和邊緣指定后，每隔5～10 mm切片，并放置在足夠體積的中性緩沖福爾馬林液中，這一過程中若出現(xiàn)特殊情況需記錄在報告中。用于HER2檢測的組織切片最好不超過6周［32］；用ctDNA進行檢測時，可采集患者的血漿或血清，最好采用EDTA抗凝真空采血管或者血液保存管（如Streck管或其Cell-Free DNA BCT保存管）。為了避免裂解的白細胞中釋放的基因組DNA造成污染，EDTA管從抽血到血漿提取建議不超過2 h，血液保存管不超過3 d［33］。 2.2 檢測方法 HER2主要檢測方法見表3。 
2.2.1 檢測HER2 DNA突變擴增的方法 用于評估HER2突變擴增的方法主要有Sanger測序、高通量測序技術（NGS）、擴增阻滯突變系統(tǒng)PCR （ARMS-PCR）、數字PCR、多重連接依賴探針擴增（MLPA）、FISH。 Sanger測序為第一代測序，或者叫“雙脫氧終止法”測序，Sanger測序只是針對單個基因突變、缺失、插入的檢測，通量低，成本貴。NGS是在傳統(tǒng)的Sanger測序方法基礎上發(fā)展起來的，可以一次對幾十萬到幾百萬條DNA分子進行序列測定。NGS檢測準確率高、可重復性強，但對樣本的腫瘤純度要求較高、實驗條件要求高、操作復雜、耗時長。如樣品中腫瘤純度＜25%，則檢測HER2中拷貝數改變的靈敏度可能會降低［34］。NGS 檢測在實驗室硬件設置和人員資質方面，比傳統(tǒng)PCR實驗室有更高的要求。因此，目前還不能在更多的醫(yī)院廣泛應用，更多的是由第三方檢測機構提供檢測服務。ARMS-PCR是通過設計2條引物，其3′端堿基分別與突變和正常的模板堿基互補，從而將有某種點突變的模板與正常模板區(qū)分開來，此方法靈敏度高、特異度高、操作簡單、可重復性高，但是無法檢測未知基因突變［35］。數字PCR與ARMS-PCR類似，但是數字PCR是一種核酸分子絕對定量技術，而ARMS-PCR只是相對定量，dPCR靈敏度高、樣本需求量低，但是操作繁瑣、系統(tǒng)成本高，對腫瘤含量高的標本沒有明顯優(yōu)勢［36］。MLPA是通過探針和靶序列DNA進行雜交，之后通過連接、PCR擴增、毛細管電泳分離，最后收集數據、分析數據后得出DNA中的拷貝數變化（CNV）。它是一種高通量、針對待測核酸中靶序列進行定性和定量分析的檢測技術，可以同時檢測多達50種核苷酸序列的拷貝數變化，并且可以檢測小于60bp的片段。Moerland等［37］使用MLPA進行HER2檢測，結果顯示FISH和MLPA檢測HER2基因擴增的總體一致性為98%（45/46）。雖然MLPA分析快速、準確、便宜，但MLHA也是只能檢測已知致病變異中的點突變，以及無法保存細胞形態(tài)來區(qū)分異質性。FISH的基本原理是利用核酸分子單鏈之間有互補的堿基序列，將熒光標記的核酸片段（探針）與組織、細胞或染色體上待測DNA互補配對，結合成專一的核酸雜交分子，通過熒光檢測系統(tǒng)將待測核酸在組織、細胞或染色體上的位置顯示出來。目前進行HER2基因狀態(tài)檢測的探針多為同時含有HER2基因和該基因所在的第17號染色體著絲粒（CEP17）序列的雙探針，也可采用僅含有HER2基因的單探針。由于HER2的平均拷貝數容易受多種因素影響，如異常染色體拷貝數、癌細胞的有絲分裂指數、樣本的切片厚度等，因此，臨床工作中多采用HER2/CEP17來反映HER2擴增情況。雖然FISH價格昂貴、耗時較長，但FISH通常被認為是一種更可靠、敏感和可重復的HER2檢測技術［38］。因此，在臨床工作中，當IHC 2+時需要進行FISH檢測明確是否是HER2陽性，具體的評分標準如表2。近年來逐漸出現(xiàn)了FISH的替代測定方法如亮場ISH方法，如顯色ISH （CISH）、銀增強ISH （SISH，即單色SISH測定）和雙色ISH（即雙色ISH），由于可視化是使用標準的亮場顯微鏡完成的，因此可以同時分析基因拷貝數和組織的形態(tài)特征，但技術要求和設備要求高，很多實驗室缺乏相應設備。2.2.2 檢測HER2 mRNA擴增的方法 mRNA檢測，實時（RT）-qPCR等新方法已被用于檢測HER2 mRNA的數量。目前，有一種名為HistoSonda （Cenbimo，Lugo，Spain）的試劑盒可用于檢測乳腺癌樣本中HER2基因轉錄的mRNA。在Bernet等［39］的研究中，CISH和HistoSonda在乳腺癌組織中HER2檢測的總體一致性為89%。雖然該方法簡便、快速、特異性高、性價比高，但存在mRNA降解問題影響結果判定。 2.2.3 檢測HER2蛋白質過表達的方法 目前檢測HER2蛋白質過表達的檢測方法有IHC、質譜（mass spectrometry ，MS）、反相蛋白陣列技術（revers phase protein microarray， RPPA）。 IHC是以抗原抗體結合為基礎的半定量方法。Hscoring系統(tǒng)和ASCO/CAP等指南推薦將免疫組化作為檢測乳腺癌、胃癌、腸癌、NSCLC等實體腫瘤中HER2表達的標準方法。由于不同癌組織的HER2過度表達的特點不同，不同癌組織評價HER2陽性標準也不同，大多數需根據癌組織的病理特點及多項臨床試驗結果來制定對應的HER2陽性標準。表2總結了不同癌組織最新HER2 免疫組化評價標準。雖然免疫組化檢測簡單易行，但很多因素會影響IHC的檢測結果，導致可重復性差，如組織固定、固定時間、使用包埋組織、報告陽性結果的閾值的選擇以及病理醫(yī)生能力經驗差異可能會影響檢測的質量。盡管IHC和ISH已被FDA批準用于確定乳腺癌中HER2的狀態(tài)，但它們通常需要組合來確認HER2狀態(tài)，根據Kaufman等［40］的研究結果，只是單用一種方法檢測HER2，假陰性率為4.0%。MS是用電場和磁場將運動的離子按它們的質荷比分離后進行檢測的定量分析方法，準確檢測生物樣品中蛋白質及多肽的相對分子質量、氨基酸序列及翻譯后修飾。在早期，由于膜蛋白的疏水性和蛋白水解抗性可能會影響HER2檢測結果的準確性，所以使用MS檢測運用非常少。但2018年Zhou等［41］運用適體肽探針和液相色譜串聯(lián)質譜法來使HER2信號轉化為報告肽水平，從而避免這個問題，研究結果顯示這種方法與IHC和FISH的結果高度一致。RPPA是將組織或細胞裂解液等樣本以微陣列的形式打印到固相基底上，然后用特異性抗體檢測樣本中的蛋白，樣本類型可以是微生物、細胞系或者人腫瘤組織。RPPA具有樣本通量高，檢測蛋白種類廣，檢測靈敏度高、可獲得定性和定量數據等特點。更重要的是，RPPA可以作為蛋白質生物標志物驗證的強大驗證工具，因為它的測定間差異最小。缺點是周轉時間相對較長，需要復雜的實驗工作流程［42］。Williams等［43］利用RPPA檢測婦科惡性腫瘤中HER2是否陽性，發(fā)現(xiàn)RPPA和傳統(tǒng)的IHC 檢測一樣敏感。靶向HER2的PET-CT顯像可用于監(jiān)測全身病灶的HER2表達情況，監(jiān)測HER2表達的異質性，同時也可用于靶向治療的療效預測。放射性核素標記HER2黏附體分子探針（radionuclide-labeled HER2 affibody）近年來在卵巢癌的診斷和治療中顯示出廣闊的應用前景。Tano等［44］發(fā)現(xiàn)，分子探針［177Lu］Lu-HP16具有最高的腫瘤/腎攝取比，是一種很有前景的靶向治療HER2陽性卵巢癌的分子探針。此方法無創(chuàng)、準確和安全，但是HER2在卵巢癌中的表達陽性率較低，靶向HER2受體的核醫(yī)學分子探針不適合直接用于卵巢癌的篩查和診斷，但可作為IHC或FISH的重要補充手段。此方法缺點是標記方法可導致親脂性增加，常常導致與正常組織脫靶相互作用并與血液蛋白結合［45］。另一個缺點可能是細菌來源的蛋白質支架會導致患者反復使用中增加免疫原性的風險［46］。2.2.4 外周血檢測 目前通過外周血檢測補充HER2檢測結果或監(jiān)測疾病進展、復發(fā)的標志物有sHER2 ECD、ctDNA。 sHER2 ECD為細胞表面HER2蛋白胞外段受蛋白酶裂解脫落進入血液循環(huán)后形成的，目前檢測sHER2 ECD方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），ELISA是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2000年批準的第一個血清HER2檢測方法，其原理是將抗原或抗體結合在固相載體表面，利用抗原抗體的特異性結合和酶催化特定底物發(fā)生顯色反應，實現(xiàn)目標物檢測。ELISA是一種快速、簡單、無創(chuàng)的定量檢測方法，但是多項研究提示組織HER2（tHER2）與 血清 HER2 ECD（sHER2 ECD）水平無相關性，由于證據不足，2016年美國臨床腫瘤學會提出不建議臨床醫(yī)生用sHER2 ECD水平來指導他們對HER2陽性乳腺癌患者的輔助治療選擇［47］。因此，目前利用ELISA檢測sHER2 ECD水平僅可作為組織檢測的補充，同時用于監(jiān)測HER2狀態(tài)在疾病進展過程中或治療后的動態(tài)變化。ctDNA為腫瘤細胞釋放到血液中DNA，隨血液在全身循環(huán)。Page等［48］研究發(fā)現(xiàn)，68例原發(fā)性乳腺癌治療后患者中有8例檢測到HER2 ctDNA（cfDNA））擴增，30例轉移患者中有5例檢測到ctDNA擴增，但在22例原發(fā)性乳腺癌患者和98例健康女性對照中未檢測到ctDNA擴增，這說明ctDNA可為HER2陽性轉移乳腺癌患者的潛在標志物。目前檢測ctDNA方法有NGS、數字PCR等，檢測方法簡便、無創(chuàng)，有助于腫瘤患者的動態(tài)監(jiān)測［49］。目前大多數實體腫瘤指南或臨床研究都以IHC和FISH作為HER2的主要檢測手段，把IHC作為基礎的檢測方法，只有當IHC 2+時才需要進行FISH檢測。但是近幾年新一代ADC藥物對于HER2 IHC 1+或2+/FISH非擴增（HER2低表達）的實體腫瘤的良好抗腫瘤活性，不得不讓研究者們思考新的檢測方法來判斷HER2表達狀態(tài)。因為當使用IHC來檢測時，嚴格區(qū)分IHC 0和IHC 1+對臨床病理科醫(yī)生來說存在一定難度和一定的主觀性，F(xiàn)ernandez等［50］研究顯示HER2 IHC 0和IHC 1+之間判讀一致性較差（一致性僅僅26%）。因此，為了提高HER2判讀的準確性，多項研究致力于探索更敏感、定量檢測的HER2評估檢測方法。近年來人工智能的快速發(fā)展，其強大的圖像分析功能有望成為病理科醫(yī)生強大的助手。Dobson等［51］研究發(fā)現(xiàn)，圖像分析（Image analysis）可以可靠準確地評估免疫組化染色組織中HER2的狀態(tài)，其一致性為91%。Onsum等［52］使用自動定量分析（AQUA）可以在單細胞水平上評估組織切片中HER2的表達和異質性；除此之外，NGS及數字PCR不僅可以檢測HER2的擴增水平，還可以檢測HER2基因突變、缺失等情況，而且，當用于檢測ctDNA時，還可以降低HER2低表達可能存在異質性的影響。免疫組化IHC、熒光原位雜交FISH和二代基因測序NGS是目前臨床上常規(guī)可及的HER2檢測方法。這些檢測方法各有優(yōu)缺點。免疫組化IHC檢測方法是目前臨床病理常規(guī)使用的檢測方法，臨床病理科開展較簡單，費用低廉，目前在婦科惡性腫瘤研究中主要采用乳腺癌或胃癌判讀標準。雖然，DP-02和/PRaG3.0研究包含了子宮頸癌和卵巢癌等婦科腫瘤患者，都采用了胃癌的判讀標準。但是，婦科腫瘤組織類型眾多復雜，是否需要以組織類型而不是以器官來制定相關的判讀標準值得進一步研究。同時，以維迪西妥單抗（RC48）為代表的新一代HER 2-ADC藥物對HER2免疫組化IHC 1+婦科腫瘤患者也有很好的療效。因此，傳統(tǒng)病理免疫組化為標準的區(qū)分HER2高、中、低表達的方法也需要調整。熒光原位雜交FISH檢測方法用于檢測HER2基因擴增狀態(tài)，檢測可靠、敏感和可重復好，但價格較昂貴、耗時較長。二代基因測序NGS檢測方法用于檢測HER2基因突變和擴增狀態(tài)，但樣本腫瘤純度要求較高、價格昂貴、實驗條件要求高、操作復雜。綜合分析，免疫組化IHC應該是目前最適合臨床應用的一種檢測方法，在確定統(tǒng)一判讀標準和利用AI圖形輔助診斷技術后，將會是今后的主要檢測方法。HER2胞外段血清學檢測（HER2 ECD）將是今后的發(fā)展方向，若突破了技術瓶頸，使其達到或接近組織學樣本的準確度，則更方便其臨床應用。因為組織學樣本受到時間和空間異質性的影響，且復發(fā)患者并非均可取得近期組織樣本，血清學樣本則隨時可及，也更方便。HER2-ADC藥物（RC48和T-Dxd）的出現(xiàn)使得抗HER2藥物在婦科腫瘤治療中獲得新的突破，未來還需要制定婦科腫瘤HER2檢測臨床應用指南，并且開展更多臨床研究來驗證療效。（參考文獻略）
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