臨床資料

一、病史資料

1.一 般信息

陳某，男，52歲，就診于1982年12月23日。 

2.病史

初診：患者5天前形寒發(fā)熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高達(dá)40 ℃，頭痛、身疼，惡心嘔吐。在鄉(xiāng)醫(yī)院擬診為“流行性出血熱”，采用西藥補(bǔ)液、糾酸、抗感染、激素等治療。1天來熱退神萎、腰痛明顯，尿少，日400 mL左右，小便短赤、口干口苦、渴而多飲，大便5日未行，舌苔焦黃、舌紅絳，脈細(xì)滑。因病情加重，轉(zhuǎn)來住院治療。體檢：T 36.9 ℃，P 80 次/分，R 22 次/分，BP 134/96 mmHg。呈急性病容，神萎倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕充浮腫，球結(jié)膜下出血，胸、背、兩側(cè)腋下有散在出血點，兩肺未聞及干濕羅音，心律齊，80 次/分，心音稍低鈍，無病理性雜音，腹?jié)M無壓痛，肝脾（-），兩腎區(qū)有叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。血查WBC 58 000/mm3，NE% 49%，LY% 14%，異淋36%，PC21萬/mm3，Hb 13.5 g，尿素氮65 mg%。尿檢：色黃、蛋白+++，膿細(xì)胞少，紅細(xì)胞少。 

二、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

1.中醫(yī)診斷

疫斑熱。 

病機(jī)：熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停。 

2.西醫(yī)診斷

流行性出血熱。 

診斷依據(jù)：結(jié)合患者病史、癥狀、體征等可以診斷。 

三、干預(yù)措施

處方：生大黃（后下）30 g、芒硝（分沖）24 g、桃仁12 g、懷牛膝12 g、鮮生地黃60 g、大麥冬20 g、豬苓30 g、澤瀉12 g、白茅根30 g。配合西醫(yī)支持治療。 

四、療效轉(zhuǎn)歸

1982年12月25日 二診：藥后大便日行6~7次，小便隨之增多，呃逆亦除，舌苔焦黃、舌紅絳，脈細(xì)滑。增其利水之功。 

1982年12月29日 三診：上方服用4天，小便日行5600 mL，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。BP 150/110 mmH g、血查WBC 16900/mm3，NE% 92%，LY% 80%，PC 66萬/mm3，尿素氮95 mg%。心腎兩傷，治予滋腎清心、養(yǎng)陰清熱。 

處方：北沙參15 g、石斛15 g、生地黃30 g、玉竹12 g、山藥12 g、山茱萸12 g、牡丹皮10 g、知母10 g、龍骨30 g、覆盆子15 g、蓮子心3 g、白茅根30 g。 

服四天后煩渴已解，神靜，尿量遞減至2206 mL/日，尿檢（-）。血查WBC 6200/mm3，LY% 40%，NE% 60%，尿素氮28 mg%。轉(zhuǎn)予滋陰固腎善后。

臨證體會

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒（漢坦病毒）引起的，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。以發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害為主要臨床表現(xiàn)。20世紀(jì)80年代，周仲瑛教授曾帶領(lǐng)團(tuán)隊深入流行性出血熱（疫斑熱）疫區(qū)，在防護(hù)設(shè)施極為有限的情況下，通過對上千例出血熱患者的治療，摸索規(guī)律并制定系列專方，使野鼠型出血熱病死率從當(dāng)時的7.66 %降至1.11 %。這一研究入選國家重大科技成果項目，代表我國出血熱治療的最高水平被送往前蘇聯(lián)進(jìn)行國際交流。 

在疫斑熱辨治方面，周老提出瘟邪其性為熱，熱入下焦，導(dǎo)致血和水液的運化失常，與熱毒交蒸，便易產(chǎn)生瘀毒和水毒，形成熱毒、瘀毒、水毒“三毒”。水毒、瘀毒又以有形之邪進(jìn)一步影響臟腑氣機(jī)正常運行，氣機(jī)失調(diào)又加重“三毒”鴟張之勢，進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步復(fù)雜化。因此，熱毒、瘀毒、水毒是該病病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。周老根據(jù)三毒的性質(zhì)和部位，確立了清氣涼營、瀉下通瘀、涼血散血、通瘀利水等治法，通過祛除病理因素使病情易于恢復(fù)。 

本案完整記錄了一例流行性出血熱患者病勢演變轉(zhuǎn)化的全過程，包括發(fā)熱期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期，但低血壓休克期表現(xiàn)不甚顯著?；颊呔驮\入院時經(jīng)過５日的高熱期，溫度最高40 ℃，并伴發(fā)頭身疼痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，應(yīng)用西醫(yī)多種方法治療不能阻止病情進(jìn)展。中醫(yī)診療時己經(jīng)進(jìn)入少尿期。從急性病面容、顏面潮紅、神萎倦怠、皮膚出血點、尿少及理化檢查看，該病病情較重。熱毒、瘀毒、水毒三者并存，交互為患。周教授診為熱毒壅盛，彌漫三焦，血瘀水停，治以桃仁承氣湯合豬苓湯加減，重在瀉下通瘀，養(yǎng)陰利水。方藥主要針對“三毒”，藥后即效，血小板從21萬/mm3升至66萬/mm3，病勢得解而逐漸進(jìn)入多尿期，陰傷表現(xiàn)突出，故轉(zhuǎn)入滋腎清心、養(yǎng)陰清熱治療，終以滋陰固腎善后。該案記錄重未見患者大便不通的表現(xiàn)，但有惡心嘔吐及呃逆等胃氣上逆的表現(xiàn)，屬腑氣不降，故重用大黃30 g而且采用了后下的煎煮方法，使大黃逐邪之力大增，配合諸藥使用，效果頗佳，是“治外感如將”的具體體現(xiàn)。