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病 案  女 54歲 中上腹疼痛3天 患者3天前因飲食不潔后出現(xiàn)中上腹疼痛，脹滿不適，1天前下午自覺腹痛加劇，且伴有惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無頭暈頭痛，偶有胸悶心悸，至我院門診就診，查血常規(guī)和上腹部 CT提示胰腺炎，脂肪肝，故進一步系統(tǒng)診治，經(jīng)門診擬“急性胰腺炎”收治入院?；颊哂懈哐獕汉吞悄虿∈肥嗄辏栽V既往有心肌缺血病史。 患者中上腹疼痛，脹滿不適，發(fā)熱（37.6℃），惡心欲嘔，偶有胸悶心悸，口干口苦多飲，飲水后不解渴，視物模糊，胃納欠佳，小便尚調(diào)，大便兩日未解，夜寐尚安。 西醫(yī)診斷：急性胰腺炎 腹痛，濕熱中阻證 西醫(yī)對癥治療?；颊咧猩细褂袎和吹谋憩F(xiàn)，正如經(jīng)典條文“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”所述，是典型的大柴胡湯證，遂采用大柴胡湯和解少陽，通腹瀉熱，結(jié)合病情變化動態(tài)調(diào)整組方。 
每日一劑，每劑 300ml，分早晚兩次溫服，服藥3天。 三天后大便已解，胃部痞滿不適，稍有腹痛，體溫下降。舌暗紅，苔黃膩，脈滑，余癥減。 遂投以：大柴胡湯+大黃牡丹湯 處方：大柴胡湯+大黃牡丹湯 在前方基礎(chǔ)上加
每日一劑，每劑 300ml，分早晚兩次溫服，服藥3天。 患者用藥后腹痛緩解，胃部痞滿不適，舌暗紅，苔黃膩略減，脈滑，余癥減。遂投以：大柴胡湯+大黃牡丹湯 處方：大柴胡湯+大黃牡丹湯 在上方基礎(chǔ)上加
每日一劑，每劑 300ml，分早晚兩次溫服，服藥3天。 患者用藥后胃部痞滿不適略有好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔黃膩略減，脈滑，余癥減。遂投以：小柴胡湯+平胃散 處方：小柴胡湯+平胃散
每日一劑，每劑 300ml，分早晚兩次溫服，服藥3天。 患者用藥后體溫正常，胃部不適好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔膩明顯緩解，脈滑。續(xù)用此方劑3天后，患者舌診舌淡紅，苔白。癥狀消失，患者康復(fù)，門診隨訪。 下圖為患者治療期間舌象變化
組成：
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。 功效：大柴胡湯為表里雙解劑，具有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。主治少陽陽明合病。臨床常用于治療急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍等屬少陽陽明合病者。 本案例當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)腹痛病，證屬少陽與陽明合病，熱結(jié)在里。黃煌教授認為從“方-病-人”方證理論來看，該患者為急性胰腺炎，伴有高血壓病、糖尿病等疾病；其次患者身體肥胖，上半身飽滿，上腹部膨隆，腹痛，便秘，面部兩腮肌肉肥厚，舌紅苔黃膩，故是大柴胡湯證無疑！ 從該案例整個病情演變以及后續(xù)方藥演變來看：在用藥以及藥物劑量上，黃煌教授認為應(yīng)用柴胡24g，枳實40g或枳殼30g，大黃15-20g；另外，該患者上腹部疼痛，舌苔厚膩，加用小陷胸湯化痰熱，其全瓜蔞用至40-50克，其次加枳實、白芍藥對止痛，枳實量應(yīng)大；該患者舌質(zhì)瘀暗，同時伴有糖尿病，可加桂枝茯苓丸，本案例使用大黃牡丹湯亦可，但該方主要針對部位在盆腔?；颊哂懈姑?，便秘，可加用大承氣湯。在用藥方法上，在急性胰腺炎急性期，應(yīng)急病急治，強調(diào)急瀉，每天用藥可以2小時服用一次；后期，可繼續(xù)使用大柴胡湯調(diào)理，用法是每周2-3次。 本案例用藥中有一處注意點：大黃和黃芪不應(yīng)一起使用，但在用藥中已及時調(diào)整；最后，本案例整體印象上辨病辨證十分精準，用藥效果上非常有效。 來源 | 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 公眾號 作者 / 姜健 小編提示 ⊙部分圖文源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 |
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