嚴格評估骨折形態(tài)的重要性怎么強調(diào)都不為過。除了骨盆前后側（AP）和股骨全長片外，專用的髖關節(jié)片對于評估骨折特征和比較對側股骨近端解剖結構也至關重要。確定患者大轉子與股骨頭關系對骨折復位至關重要。股骨全長片還可用于評估股骨弓，較矮的患者股骨弓可能會非常明顯，而且可能與髓內(nèi)裝置不匹配。CT掃描很少有必要，但在逆轉子骨折中特別有用，可以評估從側壁尾部到股骨頸基底部的非移位骨折線。此外，評估側壁釘?shù)奈恢每梢詭椭?guī)劃準確的放置（圖1）。

圖1所示。A，左側反股骨轉子間骨折的正位x線片。B, CT掃描顯示有一條額外的骨折線（箭頭）將大轉子和股骨頸分開。C，軸位CT掃描顯示通過近段的多個骨折平面。D，軸位CT掃描顯示骨折位于后方，而它在正位x線片上直接表現(xiàn)為外側。CT，計算機斷層掃描。

植入物設計不斷發(fā)展，先前的研究表明，骨科醫(yī)生越來越多地轉向使用頭髓裝置，而不是滑動髖關節(jié)螺釘來治療股骨粗隆間骨折。反向骨折模式尤其不適合使用滑動髖關節(jié)植入物，研究顯示其失敗率高達 56%，通常繼發(fā)于內(nèi)側軸向移位或鎖定螺釘切出。雖然治療的主要方式已經(jīng)變得更加明確，使用短釘和長釘固定仍然有些爭議。傳統(tǒng)上，使用長髓釘一直是治療反向骨折模式的標準。在Irgit等人的研究中，使用長髓內(nèi)釘治療股骨反粗隆間、橫骨折的成功率為92% ，其中8%需要再次手術。然而，在Okcu等人的隨機對照試驗中，“標準”（24 cm）和“長”（34-42 cm）頭髓釘?shù)脑偈中g率沒有差異。作者傾向于使用長頭髓內(nèi)固定，因為短釘（17—18厘米），特別是對于股骨近端骨外伸較大的患者，可能允許在股骨近端內(nèi)“切出”植入物，容易發(fā)生內(nèi)翻塌陷。相反，短釘（17-18 cm）具有術中時間短、出血量少、透視使用少的優(yōu)點，同時避免了可能導致股骨前遠端穿出的股骨弓和假體不匹配的擔憂。

在髓內(nèi)植入物的設計有了不斷的進步，特別是集成雙交鎖螺釘結構的發(fā)展。開發(fā)一體化雙拉力螺釘植入物的目的是提供優(yōu)越的骨折塊間加壓、抗旋轉和減輕內(nèi)翻塌陷。在Serrano等人進行的一項回顧性研究中，與單螺釘植入物相比，一體化雙交鎖螺釘植入物在股骨頸縮短和頸軸干方面的效果更佳。具體來說，他們發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定和不穩(wěn)定的轉子間骨折模式中，集成的雙螺釘結構都能顯著減少股骨頸縮短和股骨頸內(nèi)翻。盡管重建釘不是固定角度的裝置，可能會出現(xiàn) 'Z效應 現(xiàn)象，即在受力過程下螺釘向外側移位，而上螺釘向內(nèi)側移位，但通過將雙螺釘固定在頭部，重建釘也能提供一定的抗旋轉?，F(xiàn)在，一些較新的重建釘植入設計允許使用固定螺釘來防止頂部螺釘滑動，這可能有助于避免 'Z效應。此外，在 Makki 等人的研究中，與頭髓內(nèi)釘相比，重建釘在治療反向傾斜模式時并發(fā)癥更少，愈合時間更短。

與傳統(tǒng)的轉子間骨折不同，這些骨折的遠端肢體通常需要外旋以配合近端肢體的外旋，因此對這些骨折形態(tài)進行復位尤其具有挑戰(zhàn)性。正如Klima所討論的，在反股骨轉子間骨折中，骨干內(nèi)旋可能導致內(nèi)側股骨距復位不良和沿后皮質(zhì)的間隙。此外，在仰臥位時，近段出現(xiàn)外展。在使用骨折手術床時，這使得進針點相當后置，難以獲得進針點和釘?shù)馈１M管存在這些限制，但使用Schanz釘和/或復位鉗，從而實現(xiàn)復位，使股骨近端作整體移動?？梢愿菀椎卮_保正確的進針點。將患者側臥在可透視床可以幫助克服近段的一些變形力。然而，需要注意的是，在側位時，遠端節(jié)段經(jīng)常內(nèi)收，需要在大腿近端和內(nèi)側使用一個墊子。此外，遠端節(jié)段的移位并不罕見，因為股骨干在重力作用下內(nèi)收（圖2)。側臥位的其他優(yōu)勢還包括為開放式手術提供了有利的環(huán)境，重力有助于手術的暴露。

圖2。A，側位患者的AP透視圖，顯示遠段內(nèi)收。B，將墊子置于大腿近端內(nèi)側后的AP透視圖，顯示外展和骨折復位改善。

可以使用復位鉗這個強大的工具幫助復位。當使用復位鉗時，必須注意側壁尖釘?shù)妮S向位置，并確保鉗的側齒與骨碎片嚙合（圖3)。同樣重要的是預測未來股骨頸內(nèi)的釘子和拉力螺釘位置，因為經(jīng)常會干擾釘子的置入。由于釘子的必須經(jīng)常適應頸部固有的前傾，因此放置稍微靠后，復位鉗通常與鉗柄一起放置，盡可能向前，以避免將來在放置釘子時干擾。其他輔助工具，包括球釘和骨鉤，可以單獨使用，也可以與夾鉗結合使用，以促進復位（圖4)。

圖 3.A，AP 片顯示右側反股骨轉子間骨折。B，定位放置夾鉗的最佳位置。C，復位鉗置入顯示骨折復位情況有所改善，但骨折間隙仍然存在。D，收緊夾鉗，顯示骨折復位情況有所改善，復位鉗的外側尖頭與側壁尖頭適當嚙合（箭頭）。

圖4。A, AP透視顯示用于復位側壁的球狀頂棒。B, AP透視顯示使用骨鉤和復位鉗促進復位。

雖然復位通常是成功治療這些骨折的關鍵，但維持適當?shù)膹臀煌瑯又匾揖哂刑魬?zhàn)性。在從股骨頸外側壁到股骨頸基部有額外的輕度移位骨折的情況下，通過擴髓鉆可以“楔入”近端節(jié)段，導致復位不良。這種情況可以在臨時固定后重新通過擴髓來解決，通常是在將來放置釘子和鉸刀的前方放置一根導絲。筆者的首選方法是使用起始鋼絲進行臨時固定（圖 5）。合理地使用鋼絲可以產(chǎn)生很大的力量（圖6）。在Hantouly等人的薈萃分析中，當用于治療轉子下骨折和反轉子間骨折時，環(huán)扎鋼絲與較短的愈合時間、較低的內(nèi)翻復位不良發(fā)生率和較低的并發(fā)癥相關。筆者更傾向于使用反向鋼絲環(huán)扎進行臨時固定，因為斜形鋼絲往往會在最終植入種植體后 彈開，盡管在骨折得到很好復位的情況下使用了器械。作者首選的策略是通過外下切口放置 18-20 號鋼絲，并用鋼絲鉗拉緊。

圖5。A，側位x線片顯示反股骨轉子骨折伴股骨頸基底部輕微的移位骨折。B，用鋼絲復位骨折。C，側位x線透視顯示骨折完全復位。D，通過入孔擴髓鉆“楔入”斷端。E，骨折復位臨時鋼絲維持復位。F，側位x線透視顯示為臨時復位克氏針的前置。G，再通擴髓鉆擴髓，保持了骨折復位。H，最終x線透視顯示最終植入后復位保持良好。

圖6。A，反股骨粗隆間粉碎性骨折的AP片。B，反股骨粗隆間粉碎性反向傾斜骨折側位片。C，術后AP片顯示環(huán)形鋼絲置入和頭髓內(nèi)釘固定骨折。D，術后側位x線片顯示環(huán)形鋼絲置入和頭髓內(nèi)釘固定骨折。E，術后一年的AP片顯示愈合良好。F, 術后一年側位片顯示骨折愈合良好。

鋼板輔助復位的臨時固定同樣是強大的輔助工具。這通常通過外側股下肌入路進行。通常使用（2.4或2.7 mm）鋼板，但必須注拉力螺釘放置，因為最佳放置位置通常不影響頭髓內(nèi)固定位置。在反轉子骨折模式，這些板可以作為一個側壁支撐時，放置在頂端的側壁。通常，使用6-8孔板在骨折的每一側至少3個螺釘。板的放置可以的意圖而變化。如果用于臨時復位，目的是在骨折復位后維持復位，則通常將鋼板放置在股骨近3分之1的外側，以避免影響最終的拉力螺釘放置，并在AP x光片上的股骨脊下方。通常使用單皮質(zhì)螺釘，但雙皮質(zhì)螺釘也可以放置在髓內(nèi)釘前方。

最佳的植入位置對于保持骨折復位至關重要。進針點會極大地影響骨折的冠狀面和矢狀面對位。在 Ostrum 等人的研究中，使用 3 個不同的進針點對反向斜行截骨的尸體股骨進行了分析。作者得出結論，股骨粗隆尖端內(nèi)側為最佳進針點，可獲得最好的中性對位，隨著起始點向外側傾斜，內(nèi)翻畸形漸進式發(fā)生。然而，股骨近端形態(tài)不同，粗隆尖端的位置有很大差異，外翻髖更偏向粗隆外側，內(nèi)翻髖更偏向粗隆內(nèi)側。一些外科醫(yī)生采用了經(jīng)典的 轉子 進針點來防止屈曲內(nèi)翻。筆者更傾向于從軸中心上方開口，這樣就避免了轉子形態(tài)和位置的變化帶來的影響。對于矢狀面，起點應在轉子頂點后方約 5 毫米處，以避開前方的肌腱。進針點如果太靠前，可能會導致近段屈曲，因為較大的釘子近段會與前部皮質(zhì)嚙合，而如果太靠后，則會有前部皮質(zhì)遠端穿出的風險。

而對于標準的粗隆間骨折，頭髓內(nèi)固定裝置是動態(tài)放置的，固定螺釘沒有最大程度地擰緊，以允許近端孔內(nèi)的拉力螺釘滑動并導致骨折加壓，這在反轉子骨折模式下是不理想的。對于反轉子骨折模式，應最大限度地擰緊固定螺釘并置于靜態(tài)模式，以防止坍塌。由于逆轉子骨折通常在拉力螺釘水平以下的外側皮質(zhì)處發(fā)生，因此動態(tài)放置內(nèi)固定物會導致骨折發(fā)生明顯塌陷，直到近端節(jié)段與釘子接合（圖7)。同樣，在通過鉗夾或使用頭頸雙拉力螺釘進行額外加壓時，必須避免對骨折進行 過度加壓，從而導致干端內(nèi)側化。利用透視技術緩慢漸進地加壓，以確保干端的內(nèi)側化不會超過近端部分的皮質(zhì)，這一點至關重要。

圖7。A，正位x線片顯示復位良好的反股骨轉子間骨折，采用滑動頭釘短髓內(nèi)釘固定。B，術后6 周的正位x線片顯示骨折明顯移位，近端皮質(zhì)移位直到與髓內(nèi)釘接合（箭頭）。

在遠端，可以放置1—2個遠端鎖釘，以保證旋轉和軸向的穩(wěn)定性。雖然從歷史上看，鎖釘?shù)臄?shù)量是基于骨折部位的粉碎程度和皮質(zhì)位置，但從生物力學角度來看，使用1個或2個遠端鎖釘在扭轉和軸向剛度方面似乎是相似的。作者傾向于增加 2 個遠端聯(lián)鎖，因為遠端鎖釘通常被放置在骨嚙合較弱的股骨遠端骨骺部分。如果選擇 1 個遠端聯(lián)鎖，則通常鎖釘置于較近端較強的皮質(zhì)骨處。此外，隨著植入體設計的進步，在植入過程中還允許使用輔助技術來改善釘頭在股骨頭內(nèi)的支撐。骨水泥的應用已被提出作為一種選擇，一些研究表明，除了降低不穩(wěn)定轉子骨折的并發(fā)癥風險外，還能改善生活質(zhì)量和總體成本。相反，在Bohringer等人的研究中，與傳統(tǒng)的非骨水泥強化刀片相比，骨水泥強化刀片并沒有減少切出，而且與較長的手術時間和近兩倍的費用相關。在應用過程中，水泥會擠到關節(jié)中，手術時間延長，成本增加，這些問題仍然存在。此外，還沒有將水泥增強術與雙一體化拉力螺釘結構進行比較，并且這些研究中很少包括反向傾斜模式。水泥增強在這些骨折中的益處仍然值得懷疑，需要進一步的研究來闡明最佳的應用適應癥。

反轉子骨折的治療仍具有挑戰(zhàn)性。髓內(nèi)固定仍是治療的主要方法，現(xiàn)代植入物的愈合率高達92%。利用先進的成像技術進行術前規(guī)劃、選擇合適的植入物、獲得并保持骨折復位以及正確應用植入物是優(yōu)化這些不常見但棘手的骨折治療效果的關鍵步驟。

文獻來源：

Reverse Obliquity Intertrochanteric Femur Fractures: Technical Tips to Avoid Failure

DOI: 10.1097/BOT.0000000000002666