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骨關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)方法

Articular關(guān)節(jié)骨侵蝕
邊緣侵蝕：常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（MCP掌指關(guān)節(jié)）和銀屑病關(guān)節(jié)炎（DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）。
軟骨下侵蝕：侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎的典型特征。
鷗翼畸形：侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎中，中央軟骨下侵蝕和骨贅導(dǎo)致鷗翼畸形。
杯中筆畸形：銀屑病關(guān)節(jié)炎中，邊緣骨侵蝕和骨質(zhì)增生導(dǎo)致杯中筆畸形。
關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)附近的骨侵蝕：痛風(fēng)侵蝕位于關(guān)節(jié)旁，關(guān)節(jié)囊附著處。常見于MTP1關(guān)節(jié)（第一跖趾關(guān)節(jié)）。

特定骨侵蝕模式
1. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：MCP掌指關(guān)節(jié)典型的邊緣骨侵蝕。
2. 侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎：DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和PIP近端指間關(guān)節(jié)軟骨下侵蝕。骨贅形成導(dǎo)致鷗翼畸形。
3. 痛風(fēng)：邊緣的偏心性骨侵蝕。
4. 感染：骨骼破壞性改變，伴有軟骨侵蝕。
5. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎：骨侵蝕使近端指骨的末端變窄，形似一支“鉛筆”，放置在由骨質(zhì)增生引起的遠(yuǎn)端指骨基部膨脹形成的“杯狀”中。
6. 硬皮?。耗┕?jié)指骨侵蝕。

Bone骨質(zhì)增生
見于許多關(guān)節(jié)疾病，尤其是骨關(guān)節(jié)炎、DISH彌漫性突發(fā)性骨肥厚癥和強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期無骨質(zhì)增生。
1. 骨關(guān)節(jié)炎骨贅：骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)軟骨損傷后繼發(fā)的滑膜關(guān)節(jié)邊緣發(fā)生的骨質(zhì)增生。
2. CPPD骨贅：骨贅外軟組織鈣化（圓圈）。
3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)增生：蓬松性骨膜反應(yīng)（箭頭）。
4. 脊椎骨贅：見于脊椎病、退行性疾病，平行、垂直于脊柱。
5. 脊椎韌帶中椎旁骨化。典型的是垂直/平行于脊柱，強(qiáng)直性脊柱炎的特征性表現(xiàn)。
6. DISH前縱韌帶骨化。與強(qiáng)直性脊柱炎的骨化相比，骨化的體積更大。

Cartilage軟骨
退行性疾病對(duì)軟骨的影響呈不對(duì)稱性（機(jī)械負(fù)荷在整個(gè)關(guān)節(jié)中分布不均）。
而炎癥性疾病會(huì)對(duì)稱性地影響軟骨。

1. 典型的骨關(guān)節(jié)炎：內(nèi)側(cè)軟骨破壞、軟骨下硬化和骨贅。
2. 軟骨破壞均勻?qū)ΨQ，無骨贅。（第一反應(yīng)：是炎癥性關(guān)節(jié)病）

Distribution分布
骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎，往往有其獨(dú)特的骨骼分布模式。
手部骨骼分布模式
骨關(guān)節(jié)炎位于CMC1（第一腕掌關(guān)節(jié)）、STT（舟骨大多角骨小多角骨關(guān)節(jié)）和DIP（近端指間關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要位于腕關(guān)節(jié)和MCP（掌指關(guān)節(jié)）和PIP（近端指間關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)。此外尺骨莖突也是一個(gè)經(jīng)常受累及的部位。
銀屑病關(guān)節(jié)炎位于PIP（近端指間關(guān)節(jié)）和DIP（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端。腕部，STT（舟骨大多角骨小多角骨）關(guān)節(jié)和三角骨鉤骨關(guān)節(jié)也是常見的位置。

Extra findings額外表現(xiàn)
類風(fēng)濕因子（RF）或抗瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
HLA-B27檢測(cè)陽性，提示強(qiáng)直性脊柱炎（AS）。
血沉（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP），提示炎性疾病。

Soft tissue軟組織
軟組織腫脹和鈣化，關(guān)節(jié)炎中很常見，有助于縮小鑒別診斷范圍。
1. 軟骨鈣化位于TFCC（三角纖維軟骨復(fù)合體）周圍、橈腕關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，提示CPPD。CPPD可導(dǎo)致SL（舟月骨）脫位（左箭頭）。
2. 膝關(guān)節(jié)軟骨鈣化。
3. MTP1（第一跖趾關(guān)節(jié)）附近的密度輕度增高的結(jié)節(jié)狀軟組織腫脹，痛風(fēng)的特征。其他典型的位置包括膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱，如腘肌腱、踝關(guān)節(jié)中的屈肌肌腱。
4. 關(guān)節(jié)周圍梭狀軟組織腫脹，提示銀屑病關(guān)節(jié)炎?？衫奂罢麄€(gè)手指，導(dǎo)致指炎或“香腸指”。關(guān)節(jié)的杯中筆畸形。
5. 手指或腳趾遠(yuǎn)端周圍皮下組織的粗糙鈣化，提示硬皮病。
6. 硬皮病。
7. 骨關(guān)節(jié)炎骨贅引起的Heberden結(jié)節(jié)。
8. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。相比于Heberden結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較大，且無骨贅。
9. CPPD中的軟骨鈣化。SL（舟月骨）脫位，伴有嚴(yán)重的繼發(fā)性退變，稱為SLAC手腕(ScapholunateAdvanced Collapse,SLAC) ，代表舟狀骨晚期塌陷。

1. 骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄伴骨贅，常見于關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，無侵蝕。
臨床：
最常見的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。
以軟骨的非炎性破壞為特征。
原發(fā)性特發(fā)性和繼發(fā)性（如創(chuàng)傷、肥胖）
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無侵蝕；
Bone骨：無骨質(zhì)減少。骨贅形成和軟骨下硬化。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄。軟骨下囊腫形成（geode）。
Distribution分布：見下圖說明。
Extra findings額外表現(xiàn)：與拇外翻或拇強(qiáng)直相關(guān)的半脫位。
Soft tissue軟組織：DIP（遠(yuǎn)端指間）關(guān)節(jié)中的Heberden結(jié)節(jié)或PIP（近端指間）關(guān)節(jié)中的Bouchard結(jié)節(jié)。

教學(xué)要點(diǎn)：很多關(guān)節(jié)病后期都會(huì)繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。

A
第4DIP（遠(yuǎn)端指間）關(guān)節(jié)（箭頭）關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化。
B
第2-5DIP（遠(yuǎn)端指間）關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄，伴骨贅、軟骨下硬化和第3DIP （遠(yuǎn)端指間）關(guān)節(jié)輕微尺骨偏斜（箭頭）。PIP （近端指間）關(guān)節(jié)也受到影響，但不太嚴(yán)重。

C
右側(cè)髖關(guān)節(jié)頂外側(cè)間隙輕度狹窄，伴有骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-Lawrence3級(jí)）。
D
肩關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-Lawrence4級(jí)）。

E
髖關(guān)節(jié)炎
髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重不對(duì)稱性狹窄，伴骨贅、軟骨下硬化和大囊腫形成。
后期階段，可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，包括股骨頭變寬和變形。
F
膝關(guān)節(jié)炎
股骨-脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中度至重度不對(duì)稱性狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化（Kellgren-LaLawrence3-4級(jí)）。

G
CMC1（腕掌關(guān)節(jié)）骨關(guān)節(jié)炎
CMC 1 （腕掌）關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化。
第一掌骨基底部有一個(gè)大的軟骨下囊腫（白色箭頭）。
H
STT骨關(guān)節(jié)炎
舟骨大多角骨小多角骨關(guān)節(jié)（STT）關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄，伴骨贅和軟骨下硬化。

疑難病例：
主要表現(xiàn)為CMC掌指關(guān)節(jié)和DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄。
骨關(guān)節(jié)炎的診斷沒有問題，且為侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎。
但MCP掌指關(guān)節(jié)也有關(guān)節(jié)間隙狹窄，月骨可疑侵蝕，PIP近端指間關(guān)節(jié)無異常。
這些異常，單用骨關(guān)節(jié)炎解釋不通。
很有可能的是：患者同時(shí)患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。

2. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
對(duì)稱均勻的關(guān)節(jié)軟骨損傷，邊緣侵蝕主要發(fā)生在MCP掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，而不是DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。無骨質(zhì)增生。
臨床：
發(fā)病年齡40-50歲。RF和抗CCP常為陽性。以對(duì)稱性模式從附肢骨開始起病。
影像學(xué)表現(xiàn)：
 Articular關(guān)節(jié)：侵蝕，常位于邊緣區(qū)（未被軟骨覆蓋的區(qū)域），畸形。
 Bone骨：關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少?；顒?dòng)期無骨質(zhì)增生。
 Cartilage軟骨：均勻的關(guān)節(jié)軟骨破壞。
 Distribution分布：見下圖說明，對(duì)稱性外圍分布。
 Extra findings額外表現(xiàn)：自身免疫性炎性疾病累及諸多器官，如肺、皮膚、眼睛或心臟。
 Soft tissue軟組織：梭形腫脹、結(jié)節(jié)、畸形。

MCP 3-5掌指關(guān)節(jié)典型表現(xiàn)：邊緣侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄。MCP掌指關(guān)節(jié)間隙呈現(xiàn)均勻變窄。PIP近端指間關(guān)節(jié)間隙僅表現(xiàn)為輕度變窄。

這是一例終末期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，伴有嚴(yán)重的骨侵蝕和韌帶斷裂，導(dǎo)致MCP掌指關(guān)節(jié)脫位。
舟月骨脫位（白色箭頭）是彌漫性腕關(guān)節(jié)炎的常見表現(xiàn)。脫位和炎癥都會(huì)導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)間隙變窄。
尺骨遠(yuǎn)端的骨侵蝕，周圍軟組織腫脹（藍(lán)色箭頭）。

此例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，幾乎所有MTP跖趾關(guān)節(jié)附近都有邊緣骨侵蝕（箭頭）。
第5MTP跖趾關(guān)節(jié)最常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
骨侵蝕嚴(yán)重時(shí)，可類似杯中鉛筆畸形（白色箭頭），銀屑病關(guān)節(jié)炎很常見。
主要累及MTP跖趾關(guān)節(jié)、而趾間關(guān)節(jié)影響較小，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
高達(dá)20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)堅(jiān)硬的皮下軟組織結(jié)節(jié)。
這些結(jié)節(jié)常發(fā)生在易受創(chuàng)傷或壓力的關(guān)節(jié)附近，如手指關(guān)節(jié)和肘部。
這種類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變體，通常無關(guān)節(jié)異常。
此例患者的鷹嘴背外側(cè)皮下軟組織結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）。

寰樞椎半脫位
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及頸椎，表現(xiàn)為寰樞椎不穩(wěn)定、次軸半脫位或顱底凹陷伴顱骨沉降。
當(dāng)齒狀突延伸到枕骨大孔時(shí)，顱骨會(huì)發(fā)生沉降。
寰樞椎半脫位，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一個(gè)重要且可能危及生命的并發(fā)癥。當(dāng)C2齒狀突與寰椎弓之間的間距超過3mm時(shí)，即定義為半脫位，是由炎性韌帶松弛造成。
由于脊髓受壓，該關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定可能導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
頸椎屈曲時(shí)，齒狀突和寰椎前環(huán)后表面之間的距離（14mm）明顯變寬（正?！?/span>3mm）。

顱底凹陷
5-10%的頸部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生顱底凹陷。
齒狀突伸入枕骨大孔，脊髓受壓。
臨床表現(xiàn)包括慢性頭痛、頸部運(yùn)動(dòng)受限和急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷（脊髓和腦干受壓，如果頸部向某一位置移動(dòng)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致癱瘓甚至死亡）。
下圖可見齒狀突向上伸入枕骨大孔內(nèi)。

3. 幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
兒童多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)各不相同。
臨床：
16歲之前發(fā)病。
常位于較大關(guān)節(jié)。
關(guān)節(jié)變化與成人RA不同，但分布類似。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：骨侵蝕是晚期表現(xiàn)。
Bone骨：骨質(zhì)減少、骨水腫、骨膜反應(yīng)。生長(zhǎng)障礙：骨骺過度生長(zhǎng)、早期骺板閉合、收縮和強(qiáng)直。
Cartilage軟骨：軟骨破壞和侵蝕是晚期表現(xiàn)
Distribution分布：見下圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：stills病、葡萄膜炎、肌腱炎、滑囊炎。
Soft tissue軟組織：腫脹、畸形
幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種排除性診斷，當(dāng)炎癥改變與其他炎性疾病不匹配時(shí)。

也稱為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。
典型的腕骨強(qiáng)直。
關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少。

腕關(guān)節(jié)和掌骨基底部有多處骨侵蝕。彌漫性關(guān)節(jié)間隙狹窄。

（與上圖同一病例）MR：所有腕關(guān)節(jié)彌漫性積液。所有腕骨彌漫性骨髓水腫。骨侵蝕：舟狀骨、頭狀骨和鉤狀骨。關(guān)節(jié)間隙和軟骨破壞，舟骨大多角骨小多角骨關(guān)節(jié)STT和腕掌關(guān)節(jié)CMC4/5最為明顯。

兩名幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

A.影響腕骨和MCP掌指關(guān)節(jié)的多處骨侵蝕。舟骨和月骨塌陷。

B.有幼年關(guān)節(jié)炎病史的成年人。由于生長(zhǎng)板過早閉合和骨骺過度生長(zhǎng)導(dǎo)致的骨長(zhǎng)度異常。嚴(yán)重關(guān)節(jié)錯(cuò)位。
兩例均顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)減少。

幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：肱骨、關(guān)節(jié)盂和肩峰出現(xiàn)大面積骨侵蝕。

幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：右髖關(guān)節(jié)骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄。

4. 侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
關(guān)節(jié)病與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡和分布有關(guān)，具有炎癥和骨侵蝕成分。
臨床：
手骨關(guān)節(jié)炎的炎癥形式
最常影響手的DIP遠(yuǎn)端指間和PIP近端指間關(guān)節(jié)以及第一腕掌關(guān)節(jié)，就像骨關(guān)節(jié)炎一樣。
骨贅形成（如骨關(guān)節(jié)炎）和中央骨侵蝕，導(dǎo)致特征性的雙凹關(guān)節(jié)面，稱為鷗翼或海鷗畸形。類似杯中鉛筆畸形。
影像學(xué)表現(xiàn)：
 Articular關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)間隙狹窄。
 Bone骨：硬化，伴骨贅，強(qiáng)直。
 Cartilage軟骨：軟骨下中央骨侵蝕。
 Distribution分布：見下圖說明。與骨關(guān)節(jié)炎的分布相同，易累及IP指間關(guān)節(jié)（DIP遠(yuǎn)端指間多于PIP近端指間）。
 Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。
 Soft tissue軟組織：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣增生性滑膜炎，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。

A
PIP 2-5近端指間和DIP 3-5遠(yuǎn)端指間的侵蝕性改變。
DIP 3遠(yuǎn)端指間典型鷗翼畸形（白色箭頭）。
PIP 4近端指間強(qiáng)直（黃色箭頭），發(fā)生在疾病晚期。
B
關(guān)節(jié)間隙變窄，中央有侵蝕。PIP 2-4近端指間、DIP 2遠(yuǎn)端指間和CMC-1腕掌關(guān)節(jié)的鷗翼畸形。
DIP 3遠(yuǎn)端指間強(qiáng)直。PIP2近端指間內(nèi)側(cè)偏移。

侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎的手部接球視圖。
IP指間關(guān)節(jié)雙側(cè)廣泛損壞：對(duì)稱分布和MCP掌指關(guān)節(jié)不累及。

DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)典型的鷗翼外觀，也稱為海鷗侵蝕或鋸齒狀外觀。
典型者見于侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎，但在銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中也有報(bào)道。

5. 化膿性關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
關(guān)節(jié)迅速破壞，伴廣泛骨侵蝕和積液。
臨床：
化膿性關(guān)節(jié)炎，也稱為傳染性關(guān)節(jié)炎，通常是一種急性單發(fā)性關(guān)節(jié)炎。
繼發(fā)于菌血癥、感染的局部傳播或手術(shù)或注射的并發(fā)癥。
化膿性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)迅速破壞，需要及時(shí)抽吸或引流。
影像學(xué)表現(xiàn)：
 Articular關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)積液，有時(shí)伴有氣體?；ぴ龊?，侵蝕。
 Bone骨：早期（幾天后）：關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，隨后出現(xiàn)侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄。鄰近骨髓水腫。終末期：強(qiáng)直和硬化。
 Cartilage軟骨：晚期軟骨破壞。
 Distribution分布：?jiǎn)伟l(fā)性關(guān)節(jié)炎。最常見于成人膝關(guān)節(jié)和兒童膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)（最常見于12個(gè)月以下的嬰兒）。
 Extra findings額外表現(xiàn)：發(fā)燒，滑液中有細(xì)菌。
 Soft tissue軟組織：紅斑、發(fā)熱和腫脹。MRI顯示增厚滑膜的強(qiáng)化?？梢娀ね夥臀⒛撃[。

下圖：
A.肩袖軟組織鈣化?；颊呓邮芰思绶逑伦⑸湟跃徑獍Y狀。
B.注射皮質(zhì)類固醇后，肩關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重喪失，肱骨頭骨質(zhì)破壞。是感染性關(guān)節(jié)炎的后果，是一種罕見的注射并發(fā)癥。

PIP 3近端指間化膿性關(guān)節(jié)炎。中指可見明顯軟組織腫脹。關(guān)節(jié)廣泛骨侵蝕，可見多發(fā)小碎骨片。

感染性關(guān)節(jié)炎是指尖膿腫的并發(fā)癥。
軟組織腫脹
DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄。
軟骨下硬化和骨贅形成是由繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎引起的。

左側(cè)結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎。
左髖關(guān)節(jié)輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下硬化。
非特異性表現(xiàn)，很可能是骨關(guān)節(jié)炎的后果。

同上例
令所有人驚訝的是，有多個(gè)膿腫。
關(guān)節(jié)周圍如此廣泛的膿腫，而臨床幾乎未發(fā)現(xiàn)，總是要考慮結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的。
結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的診斷是通過關(guān)節(jié)抽吸檢驗(yàn)的。

6. 脊椎關(guān)節(jié)炎-SpA

脊椎關(guān)節(jié)炎（SpA）包括一組關(guān)節(jié)和脊柱的炎癥性疾病，具有各種臨床表現(xiàn)。
有一些共同的關(guān)鍵特征，包括：
1. 關(guān)節(jié)炎癥，尤其是SI骶髂關(guān)節(jié)；
2. 附著點(diǎn)炎，尤其是腰椎；
3. HLA-B27遺傳因子相關(guān)性；
4. 類風(fēng)濕因子陰性（血清陰性）。

脊椎關(guān)節(jié)炎可進(jìn)一步分為中軸型和外周型。
強(qiáng)直性脊柱炎是最常見的中軸型，也是脊椎關(guān)節(jié)炎的典型類型。
最常見的外周型關(guān)節(jié)炎包括：銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和腸病性關(guān)節(jié)炎（與炎癥性腸病有關(guān)）。

國際脊椎關(guān)節(jié)炎評(píng)估學(xué)會(huì)（ASAS）的SpA分類標(biāo)準(zhǔn)為：
背痛≥3個(gè)月，發(fā)病年齡≤45歲
影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加≥1個(gè)臨床特征
或HLA-B27+加上其他2個(gè)臨床特征

7. 強(qiáng)直性脊柱炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
中軸型關(guān)節(jié)病，伴附著點(diǎn)炎（水腫、亮角征）、關(guān)節(jié)贅和骶髂關(guān)節(jié)炎。
臨床：
明顯的背痛、晨僵和殘疾。
發(fā)病時(shí)間20-40歲，發(fā)病率約為1%。
強(qiáng)直性脊柱炎是血清陰性的中軸型SpA的典型類型，主要影響脊柱和SI骶髂關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)，如肩部、臀部、肋骨、腳跟和手腳的小關(guān)節(jié)也可受累。
影像學(xué)表現(xiàn)：
椎體亮角征
竹節(jié)征
骶髂關(guān)節(jié)炎

附著點(diǎn)炎癥
SpA的標(biāo)志之一。
最早癥狀是附著點(diǎn)水腫，僅在MRI上可見（白色箭頭）。
后期，硬化在X線平片或CT表現(xiàn)為亮角征。
最后，沿著這些附著點(diǎn)形成韌帶骨贅（見下圖）。
3個(gè)不同患者早期強(qiáng)直性脊柱炎的典型特征：

1. 脊椎前緣的亮角征，即附著點(diǎn)所在的位置。椎體呈方形。

2. CT椎體角呈方形且有亮角。

3. 矢狀位STIR序列顯示椎體附著點(diǎn)水腫。

韌帶骨贅
腰椎的韌帶骨贅和椎旁韌帶的骨化。
韌帶骨贅融合時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生典型的“竹節(jié)樣”外觀。
椎間盤骨化和小關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
韌帶骨贅具有典型的垂直方向。
橋接和熔合很常見。
輕微創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致脊柱失去柔軟性，易發(fā)生骨折。

竹節(jié)樣脊椎
強(qiáng)直性脊柱炎中的竹節(jié)樣脊椎。
腰椎韌帶骨贅和椎旁韌帶骨化融合。
韌帶鈣化（箭頭）。
即使輕度創(chuàng)傷，堅(jiān)硬的竹節(jié)樣脊椎也容易發(fā)生過伸性骨折。
始終高度懷疑這些僵硬的脊柱骨折！

竹節(jié)樣脊椎從腰椎開始，可以上升到頸椎。
注意椎體呈方形（箭頭）。

匕首征
棘突間韌帶骨化，于脊柱正位X線平片呈不透X射線的中心線稱之為“匕首征”，是強(qiáng)直性脊柱炎的放射學(xué)特征。
SI骶髂關(guān)節(jié)的完全融合。

骶髂關(guān)節(jié)炎
SpA的一個(gè)重要標(biāo)志是骶髂關(guān)節(jié)炎。
它始于炎癥，在MRI上可見水腫，有或無骨侵蝕。
隨后MRI可見脂肪變性，或X線平片可見SI骶髂關(guān)節(jié)旁的硬化。
最后，SI骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直。
X線平片：骶髂關(guān)節(jié)炎引起雙側(cè)軟骨下硬化和骶髂關(guān)節(jié)侵蝕。
MR：增強(qiáng)MR顯示SI骶髂關(guān)節(jié)輪廓不規(guī)則（骨侵蝕原因）。軟骨下骨質(zhì)和骨髓水腫的強(qiáng)化。無關(guān)節(jié)積液。

骶髂關(guān)節(jié)炎晚期：關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

斧頭征是肱骨頭背側(cè)骨侵蝕，形成斧頭形畸形。
是強(qiáng)直性脊柱炎的典型表現(xiàn)。

斧頭征與缺血性壞死
斧頭征與缺血性壞死的畸形不同，缺血性壞死是肱骨頭進(jìn)行性塌陷。

密爾沃基肩
部密爾沃基肩綜合征：一種罕見的肩部關(guān)節(jié)病，類似斧頭肩。
其特征是肩袖撕裂、大關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊積液，羥基磷灰石晶體沉積，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)迅速破壞。

肱骨頭嚴(yán)重破壞，伴頭側(cè)移位和肩峰骨侵蝕，提示肩袖完全破裂。
臨床癥狀常比影像學(xué)改變輕得多。
根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為密爾沃基肩綜合征。

強(qiáng)直性脊柱炎，伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)間隙狹窄，骶髂關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

8. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
骨侵蝕和骨質(zhì)增生，在手部主要分布在遠(yuǎn)端，是最典型表現(xiàn)。
臨床：
銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種外周型骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎，伴或不伴骶髂關(guān)節(jié)炎和脊椎炎。
常發(fā)生在皮膚銀屑病之前，高達(dá)20%的患者可能沒有皮膚病。
韌帶骨贅常見。
最好發(fā)手，其次是足。其他位置包括：脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，少見位置：膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：邊緣小的骨侵蝕、關(guān)節(jié)炎損毀伴骨端溶解和杯中鉛筆畸形、關(guān)節(jié)半脫位、指間強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎（經(jīng)常不對(duì)稱）。
Bone骨：骨質(zhì)增生、骨膜反應(yīng)、象牙狀指骨（遠(yuǎn)端指骨凹陷）、脊椎炎（不對(duì)稱椎旁骨化）。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄。
Distribution分布：見圖說明，不對(duì)稱且主要為外圍。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：皮膚損傷，手指伸縮。
Soft tissue軟組織：腱炎、指炎（香腸指）、指甲松離（指甲與皮膚分離）。

鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

香腸指
銀屑病關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)：趾（指）炎的“香腸指”，伴有軟組織腫脹和左手DIP 1-2和5遠(yuǎn)端指間的杯中鉛筆畸形。MCP掌指關(guān)節(jié)不累及（與RA不同）。

進(jìn)行性銀屑病關(guān)節(jié)炎
     1. IP關(guān)節(jié)的邊緣骨侵蝕（黑色箭頭）和輕度骨質(zhì)增生（藍(lán)色箭頭）。
     2. 隨后進(jìn)展為典型的杯中鉛筆畸形。
分布和骨質(zhì)增生，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
邊緣侵蝕和其他關(guān)節(jié)中無DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)累及，排除侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎。

杯中鉛筆畸形
A.第1和第5腳趾的杯中鉛筆畸形。
B.骨端溶解，腳趾2-4和5的末端骨吸收。MTP 2和3跖趾關(guān)節(jié)有骨侵蝕。

銀屑病關(guān)節(jié)炎中的骨膜反應(yīng)
這是一位患有銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者。請(qǐng)注意右側(cè)dig 1遠(yuǎn)節(jié)趾骨的細(xì)微骨膜反應(yīng)（箭頭）。
左側(cè)2、3趾末端小簇骨侵蝕（白色箭頭）。

9. 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

臨床：
反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是在身體其他部位感染后不久發(fā)生的無菌性關(guān)節(jié)炎，通常是泌尿生殖系統(tǒng)或腸道感染。
由對(duì)細(xì)菌和滑膜組織的交叉抗原反應(yīng)引起。
典型表現(xiàn)為結(jié)膜炎和尿道炎，導(dǎo)致三聯(lián)征：看不見、不能小便、不能彎曲膝蓋。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：疾病后期，如銀屑病關(guān)節(jié)炎的模糊骨侵蝕（典型者累及跟骨）。
Bone骨：骨質(zhì)增生，但也有關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松癥和附著點(diǎn)病/附著點(diǎn)炎。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙均勻變窄。
Distribution分布：不對(duì)稱，見圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：常由之前的感染引起。
Soft tissue軟組織：軟組織腫脹（包括香腸指）。

該患者患有彎曲桿菌胃腸炎。幾周后，關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀出現(xiàn)了。

右側(cè)第3近節(jié)趾骨基底部和第5近節(jié)趾骨頭部有骨侵蝕（白色箭頭）。
左側(cè)第3近節(jié)趾骨基底部有骨侵蝕，第1近節(jié)趾骨頭部有骨溶解（黃色箭頭）。

單憑影像學(xué)，很難診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，但之前的感染病史支持診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。

10. 彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（DISH）

關(guān)鍵表現(xiàn)：
位于下胸椎右側(cè)旁的、連續(xù)4個(gè)節(jié)段的大塊骨化。
臨床：
往往無癥狀。
其特征是脊柱和骨盆肌腱和韌帶處的骨質(zhì)增生，主要影響老年人。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無骨侵蝕。
Bone骨：至少四個(gè)相鄰椎體區(qū)域的前縱韌帶、椎旁結(jié)締組織和椎間盤鈣化或骨化。通常位于右側(cè)，因?yàn)橹鲃?dòng)脈的搏動(dòng)可以防止脊椎旁骨化形成。骨盆韌帶附著?。ㄈ琪尼?、坐骨結(jié)節(jié)、大轉(zhuǎn)子）。
Cartilage軟骨：椎間盤高度依然保持，無嚴(yán)重的椎間盤退行性變。
Distribution分布：下胸椎最常見。通常不累及骶髂關(guān)節(jié)滑膜部，但骶髂關(guān)節(jié)韌帶部可發(fā)生骨化。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：輕微創(chuàng)傷后易發(fā)生嚴(yán)重骨折。
Soft tissue軟組織：骨折易感性增加。

教學(xué)要點(diǎn)：
注意與強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷，尤其是疾病早期。

強(qiáng)直性脊柱炎的特征：竹節(jié)樣脊椎。
竹節(jié)樣脊椎：由韌帶骨贅和椎旁韌帶骨化融合而成。
DISH：前縱韌帶和椎旁結(jié)締組織在4個(gè)以上連續(xù)水平上出現(xiàn)大塊骨化和鈣化。椎間盤高度依然保持，無嚴(yán)重椎間盤退行性變。
脊柱韌帶骨化的其他原因：嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、維生素A中毒和氟中毒。

髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子有韌帶附著點(diǎn)病。
SI骶髂關(guān)節(jié)的下部正常（與強(qiáng)直性脊柱炎不同）。SI骶髂關(guān)節(jié)上部韌帶骨化。

連續(xù)4個(gè)以上水平脊柱前、椎旁韌帶和結(jié)締組織可見典型的骨化和鈣化。前縱韌帶大塊骨化。小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有一些非典型的狹窄。
無椎間盤退行變的征象。

DISH和強(qiáng)直性脊柱炎引起的強(qiáng)直可導(dǎo)致脊柱僵硬。
即使是輕微的創(chuàng)傷，脊柱也容易骨折。往往為過伸性骨折。

下圖：患者輕微創(chuàng)傷，但導(dǎo)致了不穩(wěn)定的過伸骨折并伴有神經(jīng)并發(fā)癥。

教學(xué)要點(diǎn)：對(duì)于因DISH和強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的僵硬脊柱患者，應(yīng)始終高度懷疑其存在過伸性骨折。

11. 痛風(fēng)

關(guān)鍵表現(xiàn)：
患有糖尿病和腎臟疾病等危險(xiǎn)因素的患者，關(guān)節(jié)囊處出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁骨侵蝕，通常為MTP1（跖趾關(guān)節(jié)）。
臨床：
痛風(fēng)是一種炎癥性關(guān)節(jié)病，由關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織和肌腱中尿酸鈉晶體的沉積引起。第一個(gè)MTP（跖趾）關(guān)節(jié)最常受到影響（足痛風(fēng)）。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：穿孔樣骨侵蝕>5mm，關(guān)節(jié)未受累部分有新骨形成的懸垂邊緣。
Bone骨：骨礦化正常?？砂l(fā)生軟骨壞死或骨壞死。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)積液（最早征象），關(guān)節(jié)間隙保持。
Distribution分布：見圖說明，有外周關(guān)節(jié)的傾向。大多數(shù)情況下，它具有不對(duì)稱的隨機(jī)分布。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：通常為男性，高尿酸血癥
Soft tissue軟組織：痛風(fēng)石：常見于關(guān)節(jié)周圍晶體沉積引起的偏心結(jié)節(jié)性軟組織腫脹。由于晶體的存在，密度較高，并可能鈣化。鷹嘴和髕前滑囊炎。

痛風(fēng)晚期
痛風(fēng)慢性期的特征性影像學(xué)表現(xiàn)：
邊緣區(qū)和關(guān)節(jié)附近：邊緣清晰的穿鑿樣、偏心性的骨侵蝕，有懸掛邊緣征。
這些骨侵蝕有懸掛的邊緣，稱為老鼠咬的侵蝕。
關(guān)節(jié)間隙保持。
晶體沉積的痛風(fēng)石引起關(guān)節(jié)周圍高密度的軟組織腫脹（具有病理特指），位于關(guān)節(jié)周圍的韌帶中。

第一跖趾關(guān)節(jié)MTP典型的穿鑿樣骨侵蝕。軟組織腫脹代表痛風(fēng)石。
脫位，痛風(fēng)不常見，提示骨侵蝕和韌帶損傷。

軟組織密度
雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)MTP周圍典型的致密的軟組織腫脹。
遠(yuǎn)端跖趾MT的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)旁骨侵蝕，邊緣硬化。
往往都是位于右側(cè)（箭頭）。

同上例痛風(fēng)患者的雙能CT顯示尿酸鹽晶體沉積。3D重建中，尿酸鹽晶體沉積物以綠色標(biāo)志，在跖趾關(guān)節(jié)MTP周圍和右跟腱可見綠色標(biāo)志物（箭頭）。左側(cè)1和5末節(jié)跖骨甲床中的綠色是由增厚指甲中的角蛋白引起的偽影。
雙能CT是一種無創(chuàng)的尿酸鹽晶體檢測(cè)方法，可以使關(guān)節(jié)抽吸變得不必要。

另一例X線平片上典型的痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)旁骨侵蝕。雙能CT顯示MTP1、MTP2跖趾關(guān)節(jié)和第三跖趾間關(guān)節(jié)的痛風(fēng)綠色物。
當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí)，DECT可用于鑒別診斷，并可判斷痛風(fēng)的嚴(yán)重程度。

此例懷疑骨腫瘤。有一些X線表現(xiàn)支持軟骨肉瘤或骨肉瘤的診斷。但后來被證實(shí)是痛風(fēng)。

看了雙能CT，沒人再懷疑是腫瘤了。

穿鑿樣骨侵蝕
MCP3掌指關(guān)節(jié)：典型的穿鑿樣骨侵蝕，懸掛邊緣征（箭頭）。

鈣化的痛風(fēng)石
膝關(guān)節(jié)周圍有廣泛的痛風(fēng)石（箭頭）。
膝關(guān)節(jié)這些位置（腘肌腱、股四頭肌肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶）非常典型。
少量關(guān)節(jié)積液。
關(guān)節(jié)間隙狹窄可能是由于繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

有疑問時(shí)，想想痛風(fēng)！
這是一個(gè)復(fù)雜病例。兩側(cè)PIP近端指間關(guān)節(jié)可見小的兩側(cè)骨侵蝕。箭頭顯示關(guān)節(jié)旁骨侵蝕更為突出，后被證實(shí)為痛風(fēng)。
根據(jù)分布情況，應(yīng)考慮：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。但骨侵蝕的位置應(yīng)更加邊緣化。此外，MCPs掌指關(guān)節(jié)沒有受累，從而降低了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷的可能性。

軟組織腫脹
這個(gè)病例的診斷具有挑戰(zhàn)性。
多個(gè)關(guān)節(jié)受累，但無典型分布。
這些關(guān)節(jié)唯一的共同點(diǎn)是周圍高密度的軟組織腫脹。是由痛風(fēng)石引起的。

12. CPPD二水焦磷酸鈣鹽（假性痛風(fēng)）

關(guān)鍵表現(xiàn)：
腕三角纖維軟骨復(fù)合體TFCC或膝關(guān)節(jié)半月板組織的軟骨細(xì)小鈣化。
臨床：
焦磷酸鈣沉積（CPPD）是一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病，由二水焦磷酸鈣晶體沉積到滑液、滑膜和關(guān)節(jié)軟骨中引起。
1. 軟骨細(xì)小鈣化：并非CPPD獨(dú)有，也可見于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎。大多數(shù)病例無癥狀。
2. 焦磷酸鹽關(guān)節(jié)?。号c骨關(guān)節(jié)炎類似，但其分布有趣；有軟骨鈣化、較大軟骨囊腫，類似溶骨性骨腫瘤。
3. 假性痛風(fēng)：CPPD可引起急性關(guān)節(jié)炎癥，臨床表現(xiàn)類似痛風(fēng)。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無骨侵蝕。
Bone骨：皮質(zhì)下囊腫形成。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄。
Distribution分布：見圖說明，對(duì)稱。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：無。
Soft tissue軟組織：軟骨鈣化，尤其是沿軟骨。好發(fā)部位：腕三角纖維軟骨復(fù)合體TFCC和膝關(guān)節(jié)半月板。

兩名典型CPPD患者：

A.多關(guān)節(jié)有軟骨損失和軟骨鈣化：
1. CMC1腕掌關(guān)節(jié)（白色箭頭）
2. MCP掌指關(guān)節(jié)（箭頭）
3. TFCC腕三角纖維軟骨復(fù)合體（星號(hào)）

B.這個(gè)病人患有急性關(guān)節(jié)炎。橈腕關(guān)節(jié)和TFCC腕三角纖維軟骨復(fù)合體（黑色箭頭）可見軟骨鈣化，具有CPPD病理指向。舟月骨脫位，可在CPPD中看到，也可在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷后看到。
突然發(fā)作被稱之為假性痛風(fēng)，因?yàn)樗愃仆达L(fēng)發(fā)作的炎癥和劇烈疼痛。

CPPD的軟骨鈣化
右側(cè)（白色箭頭）和左側(cè)（黑色箭頭）的軟骨和半月板都有輕微的鈣化。這些可由CPPD引起，但也可出現(xiàn)在其他疾病中，如痛風(fēng)或骨關(guān)節(jié)炎。
關(guān)節(jié)間隙變窄和輕度骨贅形成。CPPD有許多與骨關(guān)節(jié)炎相似的特征。

第四DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)附近有邊界清晰的粗大鈣化。這不太符合CPPD，倒是更有可能硬皮病。
病理證實(shí)為典型的CPPD晶體沉積。
與其他關(guān)節(jié)病一樣，CPPD可有非典型表現(xiàn)，但幸運(yùn)的是不常見。

13. 硬皮病

關(guān)鍵表現(xiàn)：
軟組織鈣化和肢端骨溶解。
臨床：
硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化癥）是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，其特征是皮膚和內(nèi)臟器官的微血管閉塞和硬化。
臨床特征是皮膚緊繃。
臨床上，65%的患者可并發(fā)明顯的關(guān)節(jié)炎，可能是硬皮病的最早表現(xiàn)之一。
1. 局限性多系統(tǒng)變異：CREST綜合征是一種常見的局限性硬皮?。ㄆつw鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道運(yùn)動(dòng)障礙、硬指畸形和毛細(xì)血管擴(kuò)張）。
2. 系統(tǒng)性變異：可以影響所有器官系統(tǒng)，但也可以是局限性的。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：骨侵蝕、杯中鉛筆畸形、第一CMC腕掌關(guān)節(jié)吸收伴橈骨半脫位。
Bone骨：肢端骨溶解（遠(yuǎn)端指骨吸收），關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)稀疏。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄。
Distribution分布：見圖說明，對(duì)稱。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：硬皮病還有許多其他器官表現(xiàn)，如肺部和腹部器官表現(xiàn)。
Soft tissue軟組織：皮膚增厚、皮膚鈣化（通常在機(jī)械暴露部位）、肢端軟組織壞死。

軟組織鈣化
遠(yuǎn)端指骨廣泛軟組織鈣化。尺骨遠(yuǎn)端附近的鈣化（箭頭）。無軟骨損傷的跡象。

鈣沉積的病理生理學(xué)尚不清楚。
發(fā)生在處于慢性壓力下的軟組織中，例如與潛在炎癥過程相關(guān)的局部創(chuàng)傷或損傷。
優(yōu)勢(shì)手更明顯。這些征象往往直接提示硬皮病。

硬皮病患者手指最遠(yuǎn)端有輕微但粗糙的軟組織鈣化。
無肢端骨溶解或其他體征。

硬皮病的肢端骨溶解
硬皮病患者dig1-3遠(yuǎn)端指尖嚴(yán)重肢端骨溶解（箭頭）。遠(yuǎn)端軟組織的溶解。
肢端骨溶解是一種影像學(xué)表現(xiàn)：遠(yuǎn)端指骨骨破壞，6-65%的硬皮病患者可有發(fā)生。
血管改變和毛細(xì)血管密度降低會(huì)損害組織氧合，由此產(chǎn)生的缺氧導(dǎo)致破骨細(xì)胞活化。
多種疾病可引起肢端骨溶解，包括：銀屑病關(guān)節(jié)炎、感染、雷諾病和熱損傷。

A.硬皮病患者的足部皮下和關(guān)節(jié)周圍鈣化。拇外翻畸形，并非硬皮病引起。

B.硬皮病患者的肘部附近皮下鈣化。這些皮下鈣化通常發(fā)生在壓力點(diǎn)。

14. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

關(guān)鍵表現(xiàn)：
關(guān)節(jié)對(duì)齊異常，無骨侵蝕。缺血性壞死。
臨床：
SLE是一種全身性自身免疫性結(jié)締組織病。
任何器官系統(tǒng)都可能受累，表現(xiàn)為全身性（虛弱、不適、發(fā)燒）、粘膜皮膚（面部典型的蝶疹）、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無骨侵蝕
Bone骨骼：關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松癥。
Cartilage軟骨：正常關(guān)節(jié)間隙正常。
Distribution分布：見圖說明，對(duì)稱分布。
Extrafindings額外發(fā)現(xiàn)：缺血性壞死。
Softtissue軟組織：可縮小的畸形，如天鵝頸和胸脯畸形。軟組織腫脹。皮下和深層軟組織可出現(xiàn)鈣化，最常見于小關(guān)節(jié)周圍。

SLE患者的Z拇指和天鵝頸指。
這些畸形被認(rèn)為是滑膜和關(guān)節(jié)囊輕度炎癥導(dǎo)致韌帶松弛和肌肉攣縮的結(jié)果。

天鵝頸畸形
SLE患者存在廣泛的對(duì)齊畸形，但無骨侵蝕或軟骨損傷的跡象。

另一位患者天鵝頸畸形。疾病早期是可逆的。

缺血性壞死
15%SLE患者的常見并發(fā)癥。好發(fā)部位：股骨頭和脛骨平臺(tái)，其他部位也可受累。
SLE患者有骨痛應(yīng)懷疑缺血性壞死。
即使不使用類固醇，SLE患者也可能發(fā)生缺血性壞死。
股骨遠(yuǎn)端密度增加，呈花環(huán)樣，提示SLE的缺血性壞死。

A.SLE患者第一MCP掌指關(guān)節(jié)半脫位，無骨侵蝕。并非典型SLE，也可在其他關(guān)節(jié)炎中看到，例如骨關(guān)節(jié)炎。
B.肩部系統(tǒng)性紅斑狼瘡。肱骨頭因缺血性壞死而塌陷，并伴有一些零散的骨碎片。類固醇治療和SLE都與缺血性壞死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

15. 結(jié)節(jié)病

關(guān)鍵表現(xiàn)：
骨中的花邊樣肉芽腫病變
臨床：
結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)疾病，其特征是形成炎性非干酪樣肉芽腫。
20%的結(jié)節(jié)病患者可有肌肉骨骼表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)受累、骨損傷和肌肉疾病。
關(guān)節(jié)炎通常出現(xiàn)在結(jié)節(jié)病的早期。
結(jié)節(jié)病最常見的肌肉骨骼表現(xiàn)是急性關(guān)節(jié)炎，是洛夫格倫綜合征的一部分，其特征是結(jié)節(jié)性紅斑、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、多關(guān)節(jié)炎和全身癥狀。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：骨侵蝕。
Bone骨：骨病變可能是滲透性的或“蟲蝕”的，溶解性的或硬化性的。非特異性的。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄不常見。
Distribution分布：通常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累，對(duì)稱分布，見圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：有各種各樣的表現(xiàn)，因此也有許多臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。
Soft tissue軟組織：指炎、肌病。

花邊樣肉芽腫
結(jié)節(jié)病患者的多骨損傷。
溶骨性病變非常典型，具有花邊狀或小梁狀。具有病理指向。

結(jié)節(jié)病患者橈骨遠(yuǎn)端的溶骨性病變（藍(lán)色箭頭），伴有小梁和皮質(zhì)骨破壞。
第一指指間關(guān)節(jié)兩側(cè)均有骨質(zhì)破壞，肉芽腫組織向骨外延伸（黑色箭頭）。

16. 淀粉樣變性

臨床：
淀粉樣變性是一種全身性疾病，其中正?？扇苄缘鞍踪|(zhì)（淀粉樣蛋白）作為不溶性蛋白質(zhì)物質(zhì)沉積在細(xì)胞外間隙。
淀粉樣蛋白通常沉積在心臟、腎臟、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中。
淀粉樣變性的繼發(fā)形式與多發(fā)性骨髓瘤、血液透析、RA和慢性感染等疾病有關(guān)。
肌肉骨骼表現(xiàn)最常見的是關(guān)節(jié)周圍肌腱和關(guān)節(jié)囊的沉積。淀粉樣關(guān)節(jié)病極為罕見，只有5-13%的患者有骨或關(guān)節(jié)受累。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：疾病晚期骨侵蝕。
Bone骨：軟骨下囊腫。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)內(nèi)淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大。
Distribution分布：對(duì)稱，分布于肩部和手腕。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：
Soft tissue軟組織：膿性滑液和大塊軟組織結(jié)節(jié)

淀粉樣變性很難僅通過常規(guī)影像學(xué)診斷，MR對(duì)診斷更有用。

T2W系列肩關(guān)節(jié)淀粉樣關(guān)節(jié)病。
低信號(hào)淀粉樣蛋白沉積引起的大關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹。延伸至肩峰下和肩胛下間隙。肱骨頭較大骨侵蝕。

這種軟組織腫脹不應(yīng)誤認(rèn)為是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的米粒樣小體。

17. 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病

臨床：
神經(jīng)性關(guān)節(jié)病也稱為夏科氏關(guān)節(jié)病，是一種漸進(jìn)性破壞性關(guān)節(jié)疾病，發(fā)生在患有周圍神經(jīng)病變的患者身上，伴有腳部、腳踝或手部痛感和本體感覺喪失。無明顯創(chuàng)傷的情況下，骨骼和關(guān)節(jié)發(fā)生骨折和脫位。
最常見的原因是糖尿病，好發(fā)于跗骨和跗跖關(guān)節(jié)。動(dòng)脈壁鈣化很常見。其他原因包括：三期梅毒（tabes dorsalis）、脊髓空洞癥、麻風(fēng)病和CPPD。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無骨侵蝕。
Bone骨骼：早期有炎癥和骨質(zhì)稀疏。最后形成關(guān)節(jié)破壞，伴有游離體、碎裂和不完全骨折。接受治療后變得不那么活躍時(shí)，骨性強(qiáng)直并形成骨贅和骨質(zhì)增生。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄和強(qiáng)直。
Distribution分布：經(jīng)常不對(duì)稱。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)病變和血管病變。
Soft tissue軟組織：軟組織腫脹。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致?lián)u椅底足畸形。

糖尿病和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。
A. 跗跖關(guān)節(jié)破壞，伴有關(guān)節(jié)周圍透亮。
B. 糖尿病患者足部典型的放射學(xué)變化。TMT跖跗關(guān)節(jié)存在外側(cè)半脫位（Lisfranc脫位）。

骨和關(guān)節(jié)本身的變化可能類似嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的炎癥或化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)鍵是糖尿病神經(jīng)病變的臨床病史。

搖椅底足畸形
負(fù)重側(cè)位圖上，TMT跖跗關(guān)節(jié)的脫位更易觀察。

糖尿病手綜合征
是指由于攣縮和僵硬而無法使用手。
它會(huì)影響近端和遠(yuǎn)端IP指間關(guān)節(jié)和MCP關(guān)節(jié)，通常是無痛的。
長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的積累。這些AGEs可以分解膠原蛋白，并在關(guān)節(jié)周圍的結(jié)締組織中沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)和皮膚變硬。

破壞CMC-1腕掌關(guān)節(jié)和所有DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。IP1指間、DIP 2-5遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和PIP 4-5近端指間關(guān)節(jié)附近的侵蝕和骨破壞。PIP 4-5近端指間關(guān)節(jié)和DIP 2-5遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)存在半脫位。
2型糖尿病患者的廣泛血管鈣化。

神經(jīng)病變患者的手在切除斜方肌后顯示出的狀態(tài)（箭頭）。
所有DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)均已損壞，PIP近端指間關(guān)節(jié)和MCP掌指關(guān)節(jié)附近也有骨侵蝕。IP1、DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、PIP近端指間關(guān)節(jié)和MCP掌指關(guān)節(jié)附近有侵蝕和骨破壞。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)DIP 2、4和5以及近端指間關(guān)節(jié)PIP 2-4有半脫位和脫位。

18. 血友病性關(guān)節(jié)病

關(guān)鍵表現(xiàn)：
廣泛的發(fā)現(xiàn)，看起來像骨關(guān)節(jié)炎，但分布或模式不尋常。
臨床：
血友病是一種遺傳性凝血出血疾病，主要是X連鎖隱性遺傳，因此幾乎只發(fā)生在男性身上。約50%的血友病患者會(huì)發(fā)展為血友病性關(guān)節(jié)病。這是由復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎引起的，導(dǎo)致滑膜增生、慢性炎癥、纖維化和含鐵血黃素沉著癥。它通常是單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。早期使用凝血因子預(yù)防可顯著減少肌肉骨骼并發(fā)癥。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：骨侵蝕并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。
Bone骨：軟骨下骨囊腫形成、骨質(zhì)疏松癥（主要是關(guān)節(jié)周圍充血）、晚期強(qiáng)直。
Cartilage軟骨：疾病晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄和破壞。
Distribution分布：關(guān)節(jié)血腫影響大關(guān)節(jié)，通常為單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，見圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：生長(zhǎng)異常。
Soft tissue軟組織：因關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)外出血引起的軟組織腫脹。

教學(xué)要點(diǎn)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)類似骨關(guān)節(jié)炎，但表現(xiàn)或分布奇怪時(shí)，想想血友病性關(guān)節(jié)病。

血友病和反復(fù)血腫病史。
右膝髕上囊因血腫而擴(kuò)大（黑色箭頭）。軟骨破壞和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄（白色箭頭）。髁間隆突下方軟骨下骨囊腫形成。無骨侵蝕。

Arnold-Hilgartner分類是基于X線平片。

該患者有血管畸形引起的反復(fù)性關(guān)節(jié)炎病史（平片上看不到）。右膝顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下囊腫形成以及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨侵蝕。左膝正常。

該患者因血友病有長(zhǎng)期反復(fù)性關(guān)節(jié)炎病史。
左側(cè)髁間窩稍寬，也可見于幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核。
球形股骨髁，髁面扁平。
這是Arnold-Hilgartner分類的第5期血友病性關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，軟骨下囊腫形成和關(guān)節(jié)毀損。

血友病患者，肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性血腫。
繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的特征是：軟骨下硬化和肩關(guān)節(jié)兩側(cè)骨贅形成。
一般來說，血友病關(guān)節(jié)病與骨關(guān)節(jié)炎有相似之處。然而，骨侵蝕的存在、廣泛的軟骨下囊腫形成和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)病史是血友病關(guān)節(jié)病的顯著特征。

血友病患者
廣泛的對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下囊腫形成骨侵蝕性改變。

終末期血友病性關(guān)節(jié)病
對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)積液、軟骨下囊腫形成、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎伴骨贅。

19. 慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎

關(guān)鍵表現(xiàn)：
多灶性無菌性骨骼炎癥。
臨床：
慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）是一種罕見的兒童和年輕人骨骼自身炎癥性疾病，其特征是非細(xì)菌性骨髓炎。
患者出現(xiàn)偶發(fā)性多灶性骨痛。有復(fù)發(fā)和緩解。
CRMO的病因尚不清楚。診斷是通過排除法作出的，主要排除腫瘤和感染。
與炎癥性腸病或牛皮癬一起，同時(shí)被診斷，似乎有遺傳因素。
CRMO在成人中與SAPHO相當(dāng)。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：無異常。
Bone骨：首先是溶骨性和骨水腫，隨后是干骺端進(jìn)行性硬化。還有骨膜反應(yīng)。
Cartilage軟骨：無異常。
Distribution分布：見插圖，通常對(duì)稱和多灶。通常累及鎖骨內(nèi)側(cè)和脛骨。其他常見部位是肋骨、下頜骨、骨盆和椎體。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：平均發(fā)病年齡為7-14歲、男女比例約為2:1的兒童和青少年中。
Soft tissue軟組織：CRMO周圍軟組織水腫。

右鎖骨骨干和干骺端以及左鎖骨骨干骺端的皮質(zhì)增厚、硬化和骨增大。

同一患者的SPECT-CT和骨掃描。相應(yīng)區(qū)域示蹤劑攝取異常，反映骨活動(dòng)增加。

CRMO左側(cè)疼痛的X線平片。
股骨近端外側(cè)皮質(zhì)下溶骨性骨破壞（箭頭）。
MRI（軸向和冠狀T1 TSE FS增強(qiáng)掃描）：骨和軟組織強(qiáng)化區(qū)域。這是由于非感染性骨髓炎向骨外侵犯。右側(cè)大轉(zhuǎn)子背側(cè)可見一個(gè)小的CRMO病變。

多個(gè)CRMO病變
該患者位于肱骨頭、近端骨干、右側(cè)喙突和兩側(cè)腓骨遠(yuǎn)端。

20. SAPHO綜合征

臨床：
SAPHO綜合征（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨髓炎）是一種罕見的骨、關(guān)節(jié)和皮膚炎癥性疾病。SAPHO綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。它有時(shí)被描述為一種自身炎癥性疾病。這種疾病的兒科對(duì)應(yīng)物被稱為CRMO。
影像學(xué)表現(xiàn)：
Articular關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)侵蝕和椎體角侵蝕。
Bone骨骼：骨炎（骨炎癥），表現(xiàn)為髓腔硬化和骨髓水腫。骨肥厚（骨過度生長(zhǎng)），表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚、骨贅形成、椎旁骨化和強(qiáng)直。骨溶解也是一種常見的發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致椎體塌陷。
Cartilage軟骨：關(guān)節(jié)間隙狹窄。
Distribution分布：不對(duì)稱，胸前壁是最常見的受累部位，見圖說明。
Extra findings額外發(fā)現(xiàn)：通常平均年齡在30至50歲之間，女性占主導(dǎo)地位。
Soft tissue軟組織：手掌和腳掌的痤瘡和膿皰病，盡管皮膚和骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)不一定共存。

教學(xué)要點(diǎn)：炎癥程度決定骨骼異常的類型。當(dāng)存在廣泛的炎癥時(shí)，就會(huì)發(fā)生骨破壞。當(dāng)炎癥減少時(shí)，成骨和硬化就會(huì)增加。

SAPHO綜合征患者：
胸骨體和胸骨柄骨炎和硬化性胸椎體，一些終板侵蝕和椎旁關(guān)節(jié)突形成（左，矢狀位CT）、骨活動(dòng)增加（中間，骨掃描）、胸骨柄硬化（右，軸位CT）。

SAPHO骨質(zhì)增生癥
兩側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)廣泛骨質(zhì)增生。同一患者的CT：鎖骨內(nèi)側(cè)和胸骨有廣泛的骨質(zhì)增生。胸鎖關(guān)節(jié)以及第一和第二胸鎖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

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