掌骨頭骨折的描述性分類包括 Salter-Harris III（兒童）、韌帶撕脫、多部分和粉碎性骨折、掌骨頸擴展骨折（如拳擊手骨折）和壓縮性骨折（McElfresh 和 Dobyns，1983 年）。對脫位病例的治療包括穩(wěn)定的內(nèi)固定，主要是通過背側(cè)入路。由于鋼板有并發(fā)癥的風險，一般首選螺釘和 Kirschner 針（K 針）（Boeckstyns，2020 年）。這些骨折的主要長期并發(fā)癥是僵硬。撕脫骨折的治療取決于骨折片移位的程度和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

掌骨頸骨折很常見，通常涉及第四和第五掌骨。我們通常說的“拳擊手骨折”涉及的是第五掌骨頸，該骨折多見于斗毆和沖撞堅固物體受傷后，在訓練有素的拳擊手中較少見。由于頸部的背側(cè)撞擊和掌側(cè)粉碎，以及掌指關(guān)節(jié)（MCP）掌側(cè)肌肉的牽拉，常常會出現(xiàn)背側(cè)成角。采用 Jahss 手法進行復(fù)位，即屈曲指間關(guān)節(jié)，對卷曲的手指施加壓力，將頭部推向背側(cè)，同時對掌骨軸施加背側(cè)反壓力（Jahss，1938 年；Wong 和 Higgins，2017 年）。大多數(shù)頸部骨折可以避免手術(shù)治療，可根據(jù)情況使用手法復(fù)位（圖1）。對于背側(cè)成角小于30度且無旋轉(zhuǎn)錯位的病例，我們通常會使用繃帶和活動支具，并鼓勵活動以防止僵硬。這些骨折可接受的背側(cè)成角程度因人而異，也因患者的職業(yè)等因素而異。一般來說，食指和中指的可接受角度小于 15°，無名指在 20°至 40°之間，小指可達 60°。在這種情況下，必須告知患者，雖然功能是可以接受的，但很可能會出現(xiàn) 指關(guān)節(jié) 的外觀損失，而且有可能出現(xiàn)掌骨頸背側(cè)和掌骨頭突出（Boeckstyns，2020 年）。手術(shù)固定的其他適應(yīng)癥包括旋轉(zhuǎn)不良或閉合復(fù)位后對位不良。值得注意的是，頸部5°的旋轉(zhuǎn)可導致屈曲時指尖重疊1.5厘米。

圖 1：（a-c）用于暫時固定掌骨非移位骨折的功能性支架的臨床圖像。注意支架可保持掌指關(guān)節(jié)的屈曲。

手術(shù)治療方案包括閉合復(fù)位加經(jīng)皮釘固定、閉合復(fù)位加內(nèi)固定（通過髓內(nèi)[IM]螺釘）以及開放復(fù)位加經(jīng)皮釘固定或內(nèi)固定。掌骨頸骨折（尤其是第五掌骨）的錯位很少導致明顯的殘疾。不過，如果功能受損，可能需要進行截骨和固定（Khan 和 Giddins，2015 年）。最終，微創(chuàng)方法是首選，因為切開復(fù)位會增加軟組織瘢痕和MCP關(guān)節(jié)僵硬的風險（Boeckstyns, 2021）?！盎ㄊ敗弊畛跤蒄oucher在1995年描述為一種允許早期活動的“封閉”骨固定方法（Foucher, 1995）（圖2）?，F(xiàn)代報告描述了這種技術(shù)的令人滿意的結(jié)果（Aita等人，2021; Esteban-Feliu, 2021）。

圖 2：（a） 因槍擊造成的第五掌骨粉碎性移位骨折的術(shù)前照片。（b）閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定后的術(shù)中透視圖；（c、d）術(shù)后 3 周和 23 周的 X 光片，顯示骨折愈合情況良好，骨質(zhì)對位情況令人滿意。

由于掌骨間韌帶的支撐，掌骨軸向骨折通常比較穩(wěn)定。骨干骨折的形態(tài)通常為橫向、斜向（包括螺旋形）或粉碎性骨折。大多數(shù)軸向骨折可通過非手術(shù)治療，無論是否進行手法復(fù)位。與頸部骨折類似，這些骨折也可接受一定程度的頂背成角。由于尺側(cè)腕掌關(guān)節(jié)的活動度增加，從橈側(cè)到尺側(cè)的可容忍成角也會增加。盡管文獻中關(guān)于畸形程度的具體描述各不相同，但通常認為，食指和中指背側(cè)屈曲不超過10°，環(huán)指不超過20°，小指不超過30°都是可以接受的。手指縮短導致外觀上失去“指關(guān)節(jié)”，但通常并不引起功能障礙。干預(yù)這些骨折的指征包括前面描述過的成角、導致伸展功能障礙的骨短縮、以及旋轉(zhuǎn)不良或?qū)喜涣肌Ｆ渌鄬m應(yīng)證可能還包括多發(fā)性骨折，因為它們可能破壞了掌間韌帶的穩(wěn)定性，還有開放性骨折（圖3）。

圖3（a，b）第二、三掌骨干骨折術(shù)前影像學檢查。（c）骨水泥間隔器和誘導膜的術(shù)中圖像以及（d）根據(jù)術(shù)前設(shè)計的形狀植入掌骨干缺損處的髂骨瓣移植。（e）第三掌骨干內(nèi)固定術(shù)后第一階段及第二掌骨干Masquelet技術(shù)后的K針放置情況。（f）第二掌骨干髂骨瓣移植及順滑內(nèi)固定后的最終術(shù)后影像學檢查，以及（g，h）最終隨訪時的臨床照片，顯示主動關(guān)節(jié)活動范圍（AROM）。IM：髓內(nèi)

閉合復(fù)位與固定是一種合適的治療許多干端骨折。對于閉合復(fù)位良好但復(fù)位維持不良的病例，可能需要經(jīng)皮釘固定。本文描述了不同的釘固定技術(shù)，包括交叉釘、內(nèi)固定釘和橫向釘，它們可以跨越多個掌骨頭以保持長度。針的放置，特別是對于第三和第四掌骨骨折，一旦開始治療，可能會導致與伸肌腱滑動。內(nèi)固定也可以在閉合復(fù)位后使用IM螺釘置入。在嘗試閉合復(fù)位后無法復(fù)位的骨折通常需要切開復(fù)位。它也適用于開放性骨折、多發(fā)骨折和固定不能提供穩(wěn)定性的骨折。開放復(fù)位可以與經(jīng)皮釘固定或內(nèi)固定相結(jié)合。內(nèi)固定選項包括髓內(nèi)螺釘、間斷骨折螺釘（特別是在斜面骨折中）和板釘（圖4）。如果植入了植入物，應(yīng)該嘗試關(guān)閉背側(cè)骨膜以防止伸展肌腱粘連和瘢痕。最近的文獻表明，人們越來越少使用板和螺釘固定，因為已經(jīng)報道了許多并發(fā)癥（Facca et al., 2010; Tang et al., 2015）。

圖 4：（a、b）第三掌骨粉碎性骨折的術(shù)前 X 光片。（c、d）術(shù)中透視圖，顯示長度測量和鎖定髓內(nèi)。（e、f）術(shù)后 6 個月的X光片和（g、h）臨床圖像。

第二至第五掌骨基底的骨折并不常見，與掌骨頭的骨折類似，當發(fā)生骨折時，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于腕掌韌帶和掌間韌帶的支撐，這些骨折在很大程度上是穩(wěn)定的。然而，穩(wěn)定性在從橈側(cè)到尺側(cè)的方向上有所下降，第四和第五腕掌關(guān)節(jié)的運動量大于第二和第三腕掌關(guān)節(jié)（El-Shennawy 等人，2001 年）。肌腱附著點，包括橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌，可以是穩(wěn)定或移位的力量。第二和第三掌骨是手部的中心支柱，通過腕掌關(guān)節(jié)處的骨性關(guān)節(jié)和韌帶附著物固定。由于第二和第三掌骨在手掌中的位置基本固定，因此在承受高能量負荷時會因順應(yīng)性不足而發(fā)生骨折。最常見的機制是強制腕部屈曲和肘部伸展（例如揮拳）。這些骨折的治療取決于移位的程度、關(guān)節(jié)的一致性以及相對于肌腱附著的解剖位置。手術(shù)治療可分別恢復(fù)橈骨長伸肌和橈骨短伸肌在第二和第三基底骨折處的附著。有關(guān)第四掌骨基底孤立骨折的文獻報道很少。這是由于其與鉤狀骨（有時也與頭狀骨）的骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對稱的掌側(cè)和背側(cè)腕關(guān)節(jié)和掌間韌帶，以及與鄰近的第三和第五掌骨基部的關(guān)節(jié)。第四掌骨基部獨特的一點是，骨折后沒有肌肉牽拉的力量。

第五掌骨基底骨折從機械學角度類似于第一掌骨基底的Bennett骨折。因此，它們經(jīng)常被稱為“反向Bennett”或“嬰兒Bennett”骨折。橈骨遠端骨折的治療非常多樣化，沒有文獻上的共識。橈骨遠端骨折的病理生理機制是，橈骨外展肌對橈骨遠端基底的變形力引起近端和尺側(cè)移位。通常橈骨橈側(cè)腹面仍保持著與第四掌骨的掌間韌帶的對齊。常見的手術(shù)指征是修復(fù)腕掌關(guān)節(jié)面。粉碎和旋轉(zhuǎn)畸形可能是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。無論采取何種干預(yù)措施，約有 40% 的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛（Kjaer-Petersen 等人，1992 年）。

掌骨拇指頭骨折很少見，因為通過骨骼的縱向力通常會在掌骨軸和基底部吸收。這些骨折通常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果發(fā)生移位，則需要切開復(fù)位和內(nèi)固定。

拇指掌骨骨折通常發(fā)生在近端干骺交界處。這些關(guān)節(jié)外骨折通常被稱為“基底外骨折”。近端的拇長展肌牽拉和遠端的拇指內(nèi)收肌、拇短展肌和拇短屈肌牽拉產(chǎn)生背側(cè)成角。從而使遠端節(jié)段內(nèi)收和屈曲。由于拇指掌骨作為鞍狀關(guān)節(jié)可在三個平面上運動，因此與其他關(guān)節(jié)相比，拇指掌骨可接受更大的位移和旋轉(zhuǎn)。然而，手術(shù)干預(yù)通常適用于成角度超過20°至30°的情況，因為這種畸形可能會導致大多角骨掌骨關(guān)節(jié)代償性過伸（Huang和Fernandez，2010年）。外科醫(yī)生的經(jīng)驗和骨折形態(tài)的特點將指導患者在保守治療和手術(shù)治療之間做出選擇，并選擇手術(shù)治療中的固定方法。

拇指基底骨折通常涉及大多角骨掌骨關(guān)節(jié)的骨折脫位。當屈曲的拇指掌骨受到軸向負荷時，就會發(fā)生此類損傷。有兩個常見的定義：Bennett骨折 和 'Rolando骨折（Bennett，1886 年；Rolando，1996 年）。Bennett骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折拇指掌骨基部半脫位，由單個掌骨尺側(cè)骨折碎片組成（Bennett, 1886）。雖然掌側(cè)斜韌帶固定了Bennett碎片，但由于拇長外展肌和拇內(nèi)收肌的牽拉，掌骨的其余部分在近端、背側(cè)和橈側(cè)發(fā)生移位。這些骨折的治療通常包括閉合復(fù)位和經(jīng)皮固定，目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)一致性。雖然有多種方法可以放置k 針，但對骨折的固定不需要固定Bennett骨折段（圖5）。如果閉合手法無法使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，則必須進行開放復(fù)位。綜合結(jié)果表明，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療能更好地緩解疼痛，但并發(fā)癥風險更高（Edwards 和 Giddins，2017 年）。假性bennett或Winterstein骨折沒有關(guān)節(jié)延伸，通常穩(wěn)定，不需要手術(shù)治療。Rolando骨折是指拇指掌骨基部骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)呈“T”形或“Y”形（Rolando, 1996）。它最常用于描述任何粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的拇指掌骨基部。治療指征和技術(shù)與Bennett骨折類型相似。典型的 'T 型或 'Y 型骨折通常更適合閉合復(fù)位和經(jīng)皮固定。然而，高度粉碎性骨折很可能需要切開復(fù)位，以恢復(fù)大多角骨掌骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)一致性。

圖 5：（a）第一掌骨基部關(guān)節(jié)骨折的術(shù)中透視。（b）通過拇指內(nèi)收和外展進行閉合復(fù)位，并用 K 針將掌骨固定在大多角骨上，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（c、d）拆線后 2 周和 5 個月的術(shù)后 X 光片，顯示骨折愈合情況和第一腕掌關(guān)節(jié)的中心位置。

當骨折穩(wěn)定時，可以通過保守療法成功處理。在骨折不穩(wěn)定、掌骨縮短或成角超過30°的情況下，有幾種手術(shù)固定方法可供選擇，包括使用鎖定鋼板 (LP)、開放式螺釘固定、經(jīng)皮K針固定和張力帶固定。我們認為位移骨折是那些被認為不穩(wěn)定、縮短或角度超過30°的骨折（圖6）。

圖 6.拇指掌骨基底部關(guān)節(jié)外骨折的典型背側(cè)成角是由于拇長肌外展（APL）牽拉了近端碎片，而腕部固有肌肉組織（拇長肌內(nèi)收（AP）和拇長肌外屈（FPB））牽拉了遠端碎片。這種畸形導致掌骨高度喪失、內(nèi)收錯位和第一蹼間隙變窄。

通過 3.5 - 5 厘米（平均 42 毫米；范圍 34 - 51 毫米）縱向皮膚切口進行長鋼板固定，骨折都使用了帶鎖定螺釘?shù)?6 孔或7 孔 2.4 毫米鎖定加壓鋼板（圖 7A-B-C-D）（Extremifix Cannulated Screw System; OsteoMed, Dallas, Texas）。

圖 7：（a）術(shù)前側(cè)位片和（b）矢狀位片，以及（c）三維（3-D）重建 CT 圖像，顯示拇指掌骨短斜上骨折。（d）術(shù)后側(cè)位X光片顯示7孔2.4毫米鎖定加壓鋼板。

背板以骨折頂點為中心，骨折兩側(cè)各用至少三顆螺釘固定（圖 8A-B-C）。術(shù)后第一周使用軟繃帶，在此期間都要進行主動活動范圍（ROM）和被動輔助運動，并用手進行日常活動。三到四周后（平均 29 天；21-38 天不等），患者可以進行不受限制的活動。

圖 8：（a）術(shù)前側(cè)位片和（b）三維重建 CT 圖像，顯示拇指掌骨外基底斜行骨折。（c）術(shù)后側(cè)位X光片，顯示7孔2.4毫米鎖定加壓鋼板。

為了減少這些主要并發(fā)癥，使用逆行髓內(nèi)空心無頭螺釘（RICHS）固定不穩(wěn)定的掌骨關(guān)節(jié)外骨折（圖 9A-B-C）。這種固定方法也類似于之前描述的用于近節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)外骨折的 軸向支撐 手術(shù)（圖 10A-B-C-D）。微創(chuàng)RICHS固定采用0.5 - 1cm（平均6mm；范圍：4 ~ 7mm）橫切口或縱切口。所有骨折均使用4.0 mm直徑螺釘（圖11A-B） （FootMotion空心無頭螺釘，Newclip Technics, Haute Goulaine，法國）。

圖 9 手術(shù)技術(shù)。(左圖) 5.拇指基底復(fù)位手法，應(yīng)在骨折處（用拇指尖）擠壓，并使用導針像操縱桿一樣控制遠端碎片。（中間）復(fù)位后通過一根穿過掌骨的導絲實現(xiàn)臨時穩(wěn)定，然后插入直徑為4.0毫米、比掌骨全長短5毫米的套管無頭螺釘。（右圖） 髓管內(nèi)的螺釘作為內(nèi)部支柱支撐骨底部。

圖 10：（左上）術(shù)前側(cè)位片和（右上）矢狀位片，以及（左下）三維重建 CT 圖像，顯示拇指掌骨短斜上骨折。（右下）術(shù)后側(cè)位X光片，顯示用直徑4.0毫米的無頭髓內(nèi)螺釘逆行固定骨折。

圖 11：（左）術(shù)后側(cè)位片和（右）冠狀片，顯示用直徑 4.0 毫米的無頭髓內(nèi)螺釘逆行固定骨折。

圖 12.術(shù)后矢狀位X光片，顯示逆行髓內(nèi)插管無頭螺釘固定術(shù)后拇指掌骨頭部被直徑為4.0毫米的螺釘損壞的區(qū)域。

大多數(shù)輕度畸形的掌骨骨折均采用非手術(shù)治療，臨床效果令人滿意（Boeckstyns,2021）。近年來，非手術(shù)治療的適應(yīng)癥不斷擴大，越來越多的骨折患者接受保守治療，如第五掌骨基底部關(guān)節(jié)外骨折（Hussain 等人，2020 年；Wormald 等人，2019 年）。對于非手術(shù)治療的所有掌骨骨折，通常會使用綁帶或夾板進行固定，并開始早期活動（Kollitz 等人，2014 年；Sletten 等人，2013 年；Strub 等人，2010 年）。臨床愈合和穩(wěn)定性往往早于影像學結(jié)合。

外固定器

外固定器在手部并不常用，但在節(jié)段性骨缺損和/或大面積軟組織損傷的情況下，可以起到穩(wěn)定掌骨骨折的作用。這些裝置通常用作最終治療的橋梁（如在植骨和內(nèi)固定之前）。這種固定方法的缺點包括針道感染和骨髓炎、過度牽引、神經(jīng)血管損傷、松動以及拔出后針孔部位發(fā)生骨折。經(jīng)皮固定。經(jīng)皮閉合固定或切開復(fù)位仍然是常用的手術(shù)固定方法。k針固定是一種最小微創(chuàng)選擇，可為外科醫(yī)生提供靈活的穩(wěn)定模式，并最大限度地減少對正常軟組織的損傷。然而，與螺釘、鋼板和髓內(nèi)釘獲得的更穩(wěn)定的固定相比，克氏針失去穩(wěn)定性的風險更大。

拉力螺釘

對于特殊骨折，尤其是長斜形骨折，可選擇使用拉力螺釘。一般來說，如果骨折長度大于骨寬度的 2.5 倍，可以考慮使用拉力螺釘。這種固定方法比 K針具有更高的穩(wěn)定性，而且不需要像放置鋼板和螺釘那樣剝離軟組織。

鋼板固定

掌骨骨折最穩(wěn)定的固定方式是鋼板固定。然而，為了暴露骨折，需要進行更廣泛的剝離，這可能會導致術(shù)后僵硬度增加。在粉碎性移位骨折中，鋼板和螺釘結(jié)構(gòu)可能是內(nèi)固定的最佳選擇。在有明顯缺損的情況下，鋼板可以保持掌骨長度。通常選擇外側(cè)鋼板放置以避免干擾伸肌腱。最近的研究結(jié)果詳細描述了令人滿意的功能，盡管并發(fā)癥的發(fā)生率是可變的（Baumgartner et al.， 2021;Katayama等人，2020）。鋼板塊突出是僵硬運動能力降低的一個因素。隨著植入物的創(chuàng)新，鋼板已經(jīng)進化到更貼合的解剖形態(tài)（Baumgartner et al.， 2021）。

髓內(nèi)固定

髓內(nèi)螺釘固定因其微創(chuàng)方法和越來越多的證據(jù)表明其效果良好而越來越受歡迎（Beck等人，2019年；Galbraith等人，2022年；Vannabouathong等人，2020年）。最近一項關(guān)于掌骨頸骨折的系統(tǒng)綜述報道，與保守治療和逆行內(nèi)固定相比，順行內(nèi)固定能更好地減輕疼痛和改善功能（Vannabouathong等，2020）。然而，逆行 IM 螺釘固定可能會增加植入物移位和神經(jīng)并發(fā)癥的風險。逆行插入是一種新技術(shù)，據(jù)報道效果良好。在掌骨頭骨折中，遠端碎片的大小可能對使用 IM 螺釘進行前向固定造成問題（Doarn 等人，2015 年；Morway 等人，2021 年）。逆行插入能更牢固地固定遠端碎片，一些外科醫(yī)生認為這是一種更簡單的技術(shù)。與早期的彈性釘相比，鎖定的IM釘具有更高的固定穩(wěn)定性（Ghazala et al.，2018;Orbay, 2005）。這些裝置有螺紋和光滑兩種選擇，采用微創(chuàng)方法。交鎖螺釘可提供抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)固的多平面支撐（圖 13）。對于不穩(wěn)定的長斜形或螺旋形骨折以及近端或遠端較短的骨折，最好使用光滑鎖定釘。

圖 13：（a、b）第二和第三掌骨不穩(wěn)定螺旋形骨折的術(shù)前 X 光片；（c、d）使用鎖定平滑髓內(nèi)釘固定后的術(shù)后 X 光片