2021 年美國(guó) CDC 青少年和成人淋球菌感染指南的解讀

板橋胡同37號(hào) 2024-08-17 發(fā)布于天津

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淋病是第二最常報(bào)告的細(xì)菌性傳染病。由淋病奈瑟菌（淋球菌）引起的尿道感染可在男性中產(chǎn)生癥狀，從而導(dǎo)致他們盡快尋求治療以防止后遺癥，但往往不足以防止傳播給他人。而在女性中，淋球菌感染通常是無(wú)癥狀的，或者在出現(xiàn)并發(fā)癥之前可能不會(huì)產(chǎn)生可識(shí)別的癥狀。

淋球菌感染是性傳播疾?。⊿TD），并與多種性傳播感染（STI）密切相關(guān)，因此為規(guī)范和指導(dǎo)淋球菌感染的診治，美國(guó) CDC 定期發(fā)布的《性傳播感染治療指南》對(duì)其進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的介紹。2021 年 7 月指南進(jìn)行了再次更新（簡(jiǎn)稱(chēng) 2021 年 CDC 指南），以替代之前的 2015 年版本?，F(xiàn)就青少年及成人部分進(jìn)行解讀。

診斷

應(yīng)對(duì)所有有淋病風(fēng)險(xiǎn)或懷疑患有淋病的人進(jìn)行淋球菌感染的特定微生物學(xué)診斷，因其可以潛在地減少并發(fā)癥、再感染和傳播。

培養(yǎng)、NAAT 和現(xiàn)場(chǎng)快速（POC）NAAT 可用于檢測(cè)泌尿生殖道感染的淋球菌。培養(yǎng)需要宮頸管（女性）或尿道（男性）的拭子標(biāo)本，培養(yǎng)也可用于檢測(cè)直腸、口咽和結(jié)膜淋球菌感染。

NAAT 和 POC NAAT 允許使用最為廣泛的樣本類(lèi)型，包括女性的宮頸和陰道拭子及尿液、男性的尿道拭子和尿液，以及男性和女性的直腸拭子和咽拭子。但是，應(yīng)仔細(xì)查閱每個(gè) NAAT 制造商的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，因?yàn)槭占椒ê蜆颖绢?lèi)型各不相同。

對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)感染，使用 NAAT 篩查淋病的最佳標(biāo)本類(lèi)型包括男性首次晨尿和女性陰道拭子標(biāo)本。

在懷疑或確定治療失敗的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，因?yàn)?NAAT 無(wú)法提供抗菌藥物敏感性結(jié)果。

由于其高特異性（>99%）和敏感性（>95%），尿道排液或分泌物的革蘭氏染色顯示多形核白細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)革蘭氏陰性雙球菌可被認(rèn)為是有癥狀男性感染淋球菌的診斷依據(jù)。然而，革蘭氏染色陰性不足以排除無(wú)癥狀男性的感染。

使用宮頸管、咽部和直腸標(biāo)本的革蘭氏染色檢測(cè)的敏感性低，不推薦使用。

尿道分泌物的亞甲藍(lán)（MB）或龍膽紫（GV）染色是一種替代的 POC 診斷測(cè)試，其性能特征類(lèi)似于革蘭氏染色。MB 或 GV 涂片中可見(jiàn) WBC 細(xì)胞內(nèi)紫色雙球菌，可在有癥狀的男性中診斷淋球菌感染。

所有被診斷為淋病的人都應(yīng)接受其他 STI 的檢測(cè)，包括衣原體、梅毒和 HIV。

淋球菌的篩查

建議對(duì)所有 25 歲以下性活躍的女性以及感染風(fēng)險(xiǎn)增加的年老女性（例如，有新的性伴、多個(gè)性伴、性伴有多個(gè)性伴、性伴有 STI 的 ≥25 歲的女性）每年進(jìn)行一次淋球菌感染的篩查。淋球菌感染尤其集中在特定的地理位置和社區(qū)。

對(duì)于有感染高風(fēng)險(xiǎn)的男男性接觸者（MSM）（例如，有多個(gè)伴侶或?yàn)E用藥物）或有 HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)每 3-6 個(gè)月對(duì)所有暴露的解剖部位篩查淋球菌。建議所有 MSM 至少每年篩查一次。不推薦在感染風(fēng)險(xiǎn)低的 25 歲以上的異性戀男性和女性中篩查淋病。

淋球菌的耐藥性

淋病治療因淋球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性而變得復(fù)雜。1986 年，美國(guó)成立了淋球菌分離監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（GISP），以監(jiān)測(cè)美國(guó)尿道淋球菌菌株的抗菌藥物敏感性趨勢(shì)?？咕幬锬退幮缘牧餍胁W(xué)指導(dǎo)有關(guān)淋球菌治療建議的決定，并且隨著抗菌藥物耐藥性模式的變化而發(fā)展。

2007 年，美國(guó)出現(xiàn)耐氟喹諾酮類(lèi)淋球菌，促使 CDC 停止推薦氟喹諾酮類(lèi)藥物用于治療淋病，頭孢菌素類(lèi)藥物成為美國(guó)唯一可用于治療淋病的抗菌藥物。
出于對(duì)新出現(xiàn)的淋球菌耐藥性的擔(dān)憂(yōu)，CDC 2010 年的 STD 治療指南建議使用頭孢菌素加阿奇霉素或多西環(huán)素對(duì)淋病進(jìn)行雙重治療，即使治療時(shí)沙眼衣原體的 NAAT 為陰性。
在 2006-2011 年期間，抑制在美國(guó)和其他國(guó)家流行的淋球菌體外生長(zhǎng)所需的頭孢克肟的最低濃度增加，表明頭孢克肟的有效性可能正在減弱。因此，CDC 不再推薦在美國(guó)將頭孢克肟作為治療淋病的一線(xiàn)方案。
自 2013 年以來(lái)，對(duì)阿奇霉素敏感性降低 [最小抑制濃度（MIC）≥2.0μg/mL] 的 GISP 分離株比例增加了近 10 倍，在 2019 年增加到 5.1%。

先前指南中推薦的頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素的雙重治療可能減輕了淋球菌對(duì)頭孢曲松的敏感性降低情況。然而，對(duì)微生物菌群的潛在危害以及對(duì)其他病原體影響的擔(dān)憂(yōu)削弱了維持雙重治療的好處。因此，目前美國(guó)僅推薦使用頭孢曲松治療淋病。

宮頸、尿道或直腸的單純性淋球菌感染

成人和青少年宮頸、尿道或直腸單純性淋球菌感染的治療方案

除頭孢曲松外，安全且過(guò)去對(duì)單純性泌尿生殖道和肛門(mén)直腸淋球菌感染有效的單劑量注射頭孢菌素方案包括頭孢唑肟（500 mg 肌注）、頭孢西?。? g 肌注和丙磺舒 1 g 口服）和頭孢噻肟（500 mg 肌注）。

對(duì)于泌尿生殖道感染，這些注射用頭孢菌素均不比頭孢曲松 250 mg 有任何優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)咽部感染的療效也不太確定。由于頭孢曲松劑量已增加（從 250 mg 增加至 500 mg）且其他頭孢菌素的藥代動(dòng)力學(xué)尚未評(píng)估，因此這些給藥方案可能不如頭孢曲松 500 mg。

在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，慶大霉素 240 mg 單次肌注加口服阿奇霉素 2 g 雙重治療的治愈了 100% 的病例，對(duì)于頭孢菌素過(guò)敏者，可作為頭孢曲松的替代方案。但該試驗(yàn)不足以對(duì)該方案治療直腸或咽部感染的療效提供可靠的估計(jì)。

頭孢克肟 800 mg 口服應(yīng)僅被視為替代頭孢菌素方案，因?yàn)樗峁┑难簹⒕鷿舛炔蝗缂∽?500 mg 頭孢曲松。此外，它對(duì)治療咽部淋病的療效有限。

阿奇霉素 2 g 單劑口服對(duì)治療單純性泌尿生殖道淋病的有效率為 99.2%。然而，不推薦單藥治療，因?yàn)閾?dān)心淋球菌容易對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)產(chǎn)生耐藥性，已有高比例的分離株對(duì)阿奇霉素的敏感性降低了，并記錄了阿奇霉素治療失敗。

大觀(guān)霉素是有效的（在治療單純性泌尿生殖道和肛門(mén)直腸淋球菌感染的有效率為 98.2%），但對(duì)咽部感染的療效較差。如果存在頭孢菌素過(guò)敏，慶大霉素替代方案已經(jīng)取代了對(duì)大觀(guān)霉素的需求。

單純性咽部淋球菌感染

大多數(shù)咽部淋球菌感染是無(wú)癥狀的。盡管這些感染很少引起并發(fā)癥，但據(jù)報(bào)道它們是社區(qū)傳播的主要來(lái)源，并且可能是抗菌藥物耐藥性的驅(qū)動(dòng)因素。

咽部淋球菌感染比泌尿生殖和肛門(mén)直腸部位的感染更難根除。很少有抗菌方案能可靠地治愈 90% 以上的淋球菌性咽部感染。應(yīng)詢(xún)問(wèn)泌尿生殖道或直腸淋病患者有關(guān)口交的情況；如果報(bào)告有，應(yīng)進(jìn)行咽部檢查。

青少年和成人單純性咽部淋球菌感染的推薦方案為頭孢曲松 500 mg，單次肌注。當(dāng)體重 ≥150 kg 時(shí)，應(yīng)給予 1 g 的頭孢曲松。

如果在進(jìn)行咽部淋病檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)衣原體感染，則需同時(shí)口服多西環(huán)素（100 mg/次，2/日，共 7 天）。沒(méi)有可靠的替代療法可用于治療咽部淋病。

淋球菌性結(jié)膜炎

在唯一發(fā)表的關(guān)于成人淋球菌性結(jié)膜炎治療的研究中，所有 12 名研究參與者都對(duì)單次 1 g 頭孢曲松注射有反應(yīng)。由于淋球菌性結(jié)膜炎并不常見(jiàn)，而且有關(guān)成人淋球菌性結(jié)膜炎治療的數(shù)據(jù)有限，應(yīng)考慮咨詢(xún)傳染病專(zhuān)家。

青少年和成人淋球菌性結(jié)膜炎的推薦治療方案為頭孢曲松 1 g，單次肌注，同時(shí)應(yīng)使用生理鹽水沖洗受感染的眼睛。

播散性淋球菌感染

淋球菌很少會(huì)引起播散性感染。播散性淋球菌感染（DGI）經(jīng)常導(dǎo)致肢端皮膚瘀點(diǎn)或膿皰、不對(duì)稱(chēng)多關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或少關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。極少數(shù)情況下，DGI 會(huì)并發(fā)與淋球菌 PID 相關(guān)的肝周炎、心內(nèi)膜炎或腦膜炎。

某些引起 DGI 的淋球菌可引起輕微的生殖器炎癥，泌尿生殖道或肛門(mén)直腸感染在 DGI 患者中通常無(wú)癥狀。如果懷疑 DGI，除了感染的播散部位（如皮膚、滑液、血液或腦脊液）外，還應(yīng)收集和處理所有暴露的泌尿生殖器和生殖器外部位的 NAAT 或培養(yǎng)標(biāo)本。所有淋球菌分離株都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

建議住院并咨詢(xún)傳染病專(zhuān)家進(jìn)行初始治療。同時(shí)應(yīng)檢查心內(nèi)膜炎和腦膜炎。

在治療關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合癥時(shí)，可以在臨床明顯改善后 24-48 小時(shí)可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用口服用藥，但整個(gè)治療過(guò)程至少需要 7 天。

最近沒(méi)有發(fā)表關(guān)于治療涉及 CNS 或心血管系統(tǒng)的 DGI 的研究。在這些情況下 DGI 的治療持續(xù)時(shí)間尚未系統(tǒng)研究，應(yīng)與傳染病專(zhuān)家協(xié)商確定。DGI 的治療應(yīng)以抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果為指導(dǎo)。

治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定。腦膜炎的治療應(yīng)繼續(xù)推薦的腸胃外治療 10-14 天。心內(nèi)膜炎的胃腸外抗菌治療應(yīng)持續(xù) >4 周。淋球菌性肝周?chē)椎闹委煈?yīng)按照這些指南中對(duì) PID 的建議進(jìn)行管理。

管理的特殊考慮

為了最大限度地遵守推薦的治療方法并減少并發(fā)癥和傳播，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)提供治療淋球菌感染的藥物并直接觀(guān)察。如果無(wú)法獲得藥物，則應(yīng)提供與 STI 治療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系以確保當(dāng)天進(jìn)行治療。

1. 隨訪(fǎng)

對(duì)于接受任何推薦或替代方案治療的單純性泌尿生殖道或直腸淋病患者，無(wú)需進(jìn)行判愈試驗(yàn)（即治療完成后的重復(fù)試驗(yàn)）。
任何患有咽部淋病的人都應(yīng)在初始治療后 7-14 天復(fù)查，并使用培養(yǎng)或 NAAT 進(jìn)行判愈測(cè)試。如果 NAAT 為陽(yáng)性，則應(yīng)努力在再治療前進(jìn)行培養(yǎng)。
接受過(guò)淋病治療的男性或女性應(yīng)在治療后 3 個(gè)月重新檢測(cè)，無(wú)論他們的性伴是否接受了治療。如果無(wú)法在 3 個(gè)月時(shí)重新檢測(cè)，則應(yīng)在初次治療后 <12 個(gè)月內(nèi)重新檢測(cè)。

所有用于判愈試驗(yàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)物都應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。治療后癥狀持續(xù)存在應(yīng)通過(guò)淋球菌培養(yǎng)（無(wú)論是否同時(shí)進(jìn)行 NAAT）和抗菌藥物敏感性進(jìn)行評(píng)估。

2. 性伴的管理

最近的性伴（即在癥狀出現(xiàn)或淋病診斷前 60 天內(nèi)與感染者發(fā)生過(guò)性接觸的人）應(yīng)轉(zhuǎn)介進(jìn)行評(píng)估、檢測(cè)和假定治療。如果患者最后一次的性接觸是在出現(xiàn)癥狀或診斷前 >60 天，則應(yīng)治療最近的性伴。

如果已排除并發(fā)的衣原體感染，建議性伴使用 800 mg 頭孢克肟單次給藥。如果沒(méi)有記錄衣原體的檢測(cè)結(jié)果，性伴可以接受頭孢克肟 800 mg 單次口服加多西環(huán)素 100 mg 口服，每天 2 次，共 7 天。如果難以堅(jiān)持多日給藥，可以考慮使用阿奇霉素 1 g。

為避免再次感染，應(yīng)指導(dǎo)患者在他們和他們的性伴完成治療后 7 天內(nèi)以及癥狀消退前避免性交。

3. 疑似的頭孢菌素治療失敗

頭孢菌素治療失敗是指盡管使用了推薦的頭孢菌素治療，但淋球菌感染仍持續(xù)存在。這種失敗表明其伴侶接受過(guò)治療且再感染風(fēng)險(xiǎn)較低的人感染了對(duì)頭孢菌素耐藥的淋病。

對(duì)于在推薦治療后 3-5 天內(nèi)癥狀未緩解且在治療后隨訪(fǎng)期間無(wú)性接觸的人以及判愈測(cè)試呈陽(yáng)性（即接受推薦治療后 >72 小時(shí)的培養(yǎng)或 >7 天后的 NAAT 呈陽(yáng)性）且在治療后隨訪(fǎng)期間無(wú)性接觸的人，應(yīng)考慮治療失敗。

對(duì)于判愈試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的患者，如果抗菌藥物敏感性試驗(yàn)表明對(duì)頭孢菌素的敏感性降低，無(wú)論治療后隨訪(fǎng)期間是否報(bào)告了性接觸，也應(yīng)考慮治療失敗。

在美國(guó)，大多數(shù)疑似治療失敗者可能是再感染，而不是實(shí)際治療失敗。然而，在不太可能再感染且懷疑治療失敗的情況下，如果分離出淋球菌，則在再治療前應(yīng)獲取相關(guān)臨床標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好同時(shí)進(jìn)行 NAAT）和抗菌藥物藥敏試驗(yàn)。

對(duì)于疑似頭孢菌素治療失敗的患者，主治醫(yī)師應(yīng)咨詢(xún)傳染病專(zhuān)家、全國(guó)性病臨床預(yù)防培訓(xùn)中心臨床咨詢(xún)專(zhuān)線(xiàn)、當(dāng)?shù)鼗蛑菪l(wèi)生部門(mén) STI 計(jì)劃或 CDC，以獲取有關(guān)獲得培養(yǎng)物、抗微生物藥物敏感性測(cè)試和治療的建議。疑似治療失敗應(yīng)在診斷后 24 小時(shí)內(nèi)通過(guò)當(dāng)?shù)鼗蛑菪l(wèi)生部門(mén)報(bào)告給 CDC。

疑似治療失敗的患者應(yīng)首先使用初始方案（頭孢曲松 500 mg 肌注）進(jìn)行常規(guī)再治療，如果存在衣原體感染，則加用多西環(huán)素，因?yàn)樵俑腥颈葘?shí)際治療失敗的可能性更大。

然而，在治療失敗的可能性高于再感染的情況下，應(yīng)在再治療前獲取相關(guān)的臨床標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好同時(shí)進(jìn)行 NAAT）和藥敏試驗(yàn)?？梢钥紤]用慶大霉素 240 mg 單次肌注加阿奇霉素 2 g 口服進(jìn)行雙重治療。

用替代方案（頭孢克肟或慶大霉素）治療后懷疑治療失敗的人，應(yīng)根據(jù)衣原體感染狀態(tài)，采用頭孢曲松 500 mg 單次肌注加或不加抗衣原體藥物治療。再治療后 7-14 天應(yīng)在相關(guān)部位進(jìn)行判愈試驗(yàn)；推薦的檢測(cè)方法是培養(yǎng)，最好同時(shí)進(jìn)行 NAAT，如果有分離株，則對(duì)淋球菌進(jìn)行抗菌藥物敏感性檢測(cè)。并應(yīng)確保對(duì)患者前 60 天內(nèi)的性伴進(jìn)行及時(shí)的培養(yǎng)評(píng)估，并使用了與患者相同的方案進(jìn)行假定治療。

4. 藥物過(guò)敏、不耐受和不良反應(yīng)

第一代頭孢菌素發(fā)生青霉素交叉反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最高，但第三代頭孢菌素（如頭孢曲松和頭孢克肟）的發(fā)生率很少（<1%）。臨床醫(yī)生應(yīng)首先全面評(píng)估患者的過(guò)敏史。如果強(qiáng)烈懷疑 IgE 介導(dǎo)的青霉素過(guò)敏，可以給予慶大霉素 240 mg 單次肌注加阿奇霉素 2 g 單次口服的雙重治療。

5. 妊娠

感染淋球菌的孕婦應(yīng)接受頭孢曲松 500 mg 單次肌注治療，如果未排除感染，則應(yīng)加用抗衣原體治療。當(dāng)頭孢菌素過(guò)敏或因其他考慮無(wú)法使用該方案進(jìn)行治療時(shí)，建議咨詢(xún)傳染病專(zhuān)家或 STD 臨床專(zhuān)家。由于存在新生兒出生缺陷、腎毒性或耳毒性的風(fēng)險(xiǎn)，懷孕期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用慶大霉素。

6. HIV 感染

同時(shí)患有淋病和 HIV 感染者應(yīng)接受與未感染 HIV 者相同的治療方案。

投稿及轉(zhuǎn)載：xiangfeiteng@dxy.cn

圖文：肺克不克肺

參考文獻(xiàn)

Centers for Disease Control and Prevention．Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):80-82.

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來(lái)自：板橋胡同37號(hào) > 《菌毒蟲(chóng)》

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