|
患者，女性，62歲； 主訴：咳嗽、呼吸困難一周。 現(xiàn)病史：一周前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，伴有活動(dòng)后氣促，無(wú)畏冷、寒戰(zhàn)、盜汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍片診斷“肺炎”，服用阿奇霉素和強(qiáng)的松治療，但患者癥狀沒(méi)有改善，還出現(xiàn)了咯白痰和痰中帶血。 既往史：有糖尿病史，需要用胰島素治療；阻塞性睡眠低通氣綜合征3年。 個(gè)人史：戒煙44年，沒(méi)有嗜酒。沒(méi)有毒物接觸史，近期沒(méi)有外出旅游史。 體格檢查：體溫38.3攝氏度，呼吸29次/分，心率97次/分，血壓135/82mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧6升/分時(shí)氧飽和度84%，有中度呼吸窘迫，神志清，淺表淋巴結(jié)未及腫大。呼吸音清，沒(méi)有干濕羅音。心臟和腹部檢查未見(jiàn)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：
胸部CT：兩肺彌漫的小和微小的實(shí)性和亞實(shí)性小葉中央型結(jié)節(jié)，伴有小樹(shù)芽 征，縱隔和右肺門(mén)淋巴結(jié)輕度腫大。沒(méi)有胸腔積液。
由于患者呼吸困難明顯，因此入院后就入住ICU（重癥監(jiān)護(hù)室），給予了雙水平正壓通氣和60%的氧嘗試治療，氧飽和度才回升到了92%。為了盡快明顯病因，醫(yī)生們給患者進(jìn)行了氣管鏡檢查，肺泡灌洗液分類中巨噬細(xì)胞占56%，中性粒細(xì)胞25%，淋巴細(xì)胞18%，嗜酸粒細(xì)胞1%，沒(méi)有找到癌細(xì)胞。肺泡灌洗液涂片革蘭氏染色、真菌和抗酸均是陰性，細(xì)菌、真菌、分枝桿衊、軍團(tuán)菌和病毒培養(yǎng)也是陰性。肺泡灌洗液也進(jìn)行了PCR檢測(cè)，結(jié)果軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺孢子菌、組織胞漿菌和病毒（包括腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒）也均是陰性的。 入院后患者接受靜脈頭孢他定和萬(wàn)古霉素治療，情況沒(méi)有絲毫改善，仍持續(xù)低氧血癥，不過(guò)改成了高流量鼻導(dǎo)管吸氧（氧濃度50%），體溫正常。 住院第4天，再次行支氣管鏡檢查，超聲引導(dǎo)下支氣管內(nèi)針吸氣管旁及隆突下腫大淋巴結(jié)，病理可見(jiàn)良性淋巴細(xì)胞。右肺下葉經(jīng)支氣管活檢顯示局灶性慢性肺實(shí)質(zhì)炎癥。 之后開(kāi)始靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍，第一天用了4次，每次60毫克。隨后改成口服強(qiáng)的松60mg /d。但在接下來(lái)的4天里，盡管調(diào)整了抗菌素治療，但患者的情況沒(méi)有任何改善。 住院第7天的胸部CT掃描顯示彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)仍然持續(xù)存在，又有新的一些變化，就在兩肺均有片狀實(shí)變影(見(jiàn)下圖)。
到這個(gè)時(shí)候，所有醫(yī)生都一愁莫展，該做的檢查都做了，該上的藥也都到位了（高檔抗生素和糖皮質(zhì)激素)，可是患者臨床情況卻沒(méi)有絲毫改善，影像上還出現(xiàn)了進(jìn)展。于是，醫(yī)生們決定和患者及家屬進(jìn)行一場(chǎng)艱難的交流。好在患者和家屬都很明白這個(gè)時(shí)候是需要勇氣和醫(yī)生們站在一起共同面對(duì)病魔的，患者和家屬都無(wú)條件地支持醫(yī)生們的決定，那就是為了明確診斷，需要盡快獲得組織標(biāo)本。 住院第9天，病人接受電視胸腔鏡手術(shù)，從右下葉獲得的一塊楔形標(biāo)本。組織病理學(xué)顯示明顯的急性和慢性細(xì)支氣管炎，伴有混合性細(xì)支氣管中心纖維素性機(jī)化性肺炎和斑片狀彌漫性肺泡損傷（見(jiàn)下圖）。并示發(fā)現(xiàn)肉芽腫及惡性細(xì)胞。針對(duì)真菌和抗酸的特殊染色也是陰性的。
千辛萬(wàn)苦拿到組織標(biāo)本，問(wèn)題來(lái)了：患者到底得了什么??？ 在組織標(biāo)本上進(jìn)行了呼吸道合胞病毒的原位雜交，結(jié)果陽(yáng)性（見(jiàn)下圖）。而其他病毒如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和腺病毒原位雜交均是陰性。
最終診斷：呼吸性合孢病毒性細(xì)支氣管炎/肺炎，伴發(fā)I型呼吸衰竭 治療經(jīng)過(guò)：雖然明確了呼吸道合胞病毒細(xì)支氣管炎，但這時(shí)進(jìn)行抗病毒治療并不獲益，于是仍以支持治療為主。患者一天天情況好起來(lái)，在入院第23天后患者出院，出院時(shí)強(qiáng)的松20mg/天（在未來(lái)的4周內(nèi)逐漸減量直至停藥），鼻導(dǎo)管吸氧只需要5L/分。4個(gè)月后復(fù)查肺部CT完全干凈。 討論： 1臨床討論： 呼吸道合胞病毒（簡(jiǎn)稱RSV）是一種單鏈RNA病毒，可引起季節(jié)性暴發(fā)的急性呼吸道疾病。主要的傳播方式是直接接觸，其次是以氣溶膠播散。免疫系統(tǒng)對(duì)RSV應(yīng)答是短暫的，因此再感染很常見(jiàn)。在嬰兒和兒童中，RSV是最常見(jiàn)的下呼吸道感染病因，通常表現(xiàn)為急性細(xì)支氣管炎。開(kāi)始癥狀是以上呼吸道為主，如鼻塞、流涕和咳嗽的癥狀，接著是低燒，喘息和呼吸窘迫。不過(guò)，RRSV感染通常是具有自限性，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥。 雖然在成年人中，呼吸道合胞病毒也是呼吸道感染的一種常見(jiàn)的病因，但是癥狀很輕往往并未受到重視。在成年人中，典型的是RSV感染表現(xiàn)出輕微到中度類似感冒的癥狀，難以與其他上呼吸道感染區(qū)分。只有不到1%的受到感染患者需要住院。 RSV感染與流感相比，發(fā)熱少見(jiàn)。在高危人群（包括患有慢性心臟病或肺病、免疫功能低下、高齡人群）中，RSV感染容易發(fā)生嚴(yán)重的下呼吸道感染(細(xì)支氣管炎、支氣管炎和/或肺炎)。既往有COPD或哮喘的患者中，呼吸道合胞病毒感染可表現(xiàn)為原有慢性肺病的急性惡化。 一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，估計(jì)在美國(guó)有10%到31%因呼吸道合胞病毒感染需要住院的中老年人(≥50歲)需要ICU護(hù)理，4%需要機(jī)械通氣。另一項(xiàng)來(lái)自歐洲的研究指出，因感染RSV需要進(jìn)入ICU的成人患者中，住院死亡率甚至高達(dá)25%。 雖然有幾種實(shí)驗(yàn)室方法可以證實(shí)呼吸道合胞病毒感染，但是,通常很少會(huì)進(jìn)行RSV的相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室診斷，這主要是因?yàn)?/span>在多數(shù)情況下，疾病是自限的，并且通常只要進(jìn)行支持性的治療。 當(dāng)需要診斷RSV時(shí)，兒童通常僅需要取鼻腔分泌物，成人則需要獲取呼吸道分泌物(包括鼻咽拭子、痰、氣管吸出液或肺泡灌洗液)。RSV病毒培養(yǎng)已經(jīng)基本上被更省時(shí)和更敏感的診斷方法（包括基于PCR測(cè)定和快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)）所取代了。 目前成年人RSV檢測(cè)方法的敏感性要比幼兒低，這是因?yàn)槌扇嘶颊?/span>病毒滴度更低和病毒持續(xù)時(shí)間更短。值得注意的是，RSV感染PCR檢測(cè)呈假陰性結(jié)果在年齡較大的住院患者中比例高于門(mén)診患者，可能的原因有：（1）初次感染后間隔時(shí)間較長(zhǎng),（2）分泌物中的抑制劑可以干擾PCR檢測(cè)，（3）老年人鼻腔分泌物減少和鼻腔干燥（特別是在吸氧情況下）。所以本患者之所以入院之初RSV檢測(cè)陰性可能就和患者吸入高流量氧有關(guān)。 2.影像特征： RSV下呼吸道感染典型的HRCT表現(xiàn)是彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)，伴有小樹(shù)芽征，胸膜下和胸膜周圍相對(duì)較少，提示細(xì)支氣管炎。需要進(jìn)行的鑒別診斷包括感染(分枝桿菌、真菌、病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng))、過(guò)敏性肺炎，吸入性損傷，以及誤吸。由于臨床表現(xiàn)呈急性病，所以不用考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)節(jié)病和塵肺。 影像改變會(huì)隨時(shí)間而變化，如除了彌漫小結(jié)節(jié)外，隨著病情進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)實(shí)變，這些變化在這個(gè)病人身上得到了體現(xiàn)。 |
|
|
