急性 DILI 診斷建立后，需對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，可按以下國(guó)際 DILI 專家工作組標(biāo)準(zhǔn) ： 1 級(jí)（輕度）：ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ＜ 2×ULN 。2 級(jí)（中度）：ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ≥ 2×ULN，或有癥狀性肝炎 。3 級(jí)（重度）：ALT ≥ 5×ULN 或 ALP ≥ 2×ULN 且 TBil ≥ 2×ULN，或有癥狀性肝炎并達(dá)到下述任何 1 項(xiàng) ：① INR ≥ 1.5；② 腹水和/或肝性腦病，病程 < 26 周，且無(wú)肝硬化；③ DILI 導(dǎo)致的其他器官功能衰竭。4 級(jí)（致命）：因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能生存。 多數(shù)急性 DILI 患者在停用可疑藥物后的 6 個(gè)月內(nèi)肝損傷可恢復(fù)正常，預(yù)后良好；少數(shù)患者可出現(xiàn)病情重癥化或惡化；部分患者在急性 DILI 事件后可呈現(xiàn)慢性化表現(xiàn)，最終轉(zhuǎn)化為慢性肝損傷。因此，對(duì)所有急性 DILI 患者，應(yīng)堅(jiān)持隨訪到肝損傷恢復(fù)或達(dá)到相應(yīng)的臨床結(jié)局事件。
04
DILI 的治療
1
治療目標(biāo)
（1）促進(jìn)肝損傷盡早恢復(fù)； （2）防止肝損傷的重癥化或慢性化，避免急性肝衰竭（ALF） 或慢性 DILI 甚至肝硬化等終點(diǎn)事件的發(fā)生，最終降低由此導(dǎo)致的全因或肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)； （3）減少 DILI 事件對(duì)原發(fā)疾病治療的影響。
2
治療原則
（1）及時(shí)停用可疑藥物，盡量避免再次使用可疑或同類(lèi)藥物，是針對(duì)肝損傷病因的最主要措施，也是 DILI 的最基本治療原則。 （2）給予必要的對(duì)癥支持治療，合理選擇保肝藥物。 （3）在抗腫瘤藥和抗結(jié)核藥等高風(fēng)險(xiǎn)藥物治療的患者中，不建議常規(guī)預(yù)防性使用保肝藥物。但對(duì)于有藥物和宿主等高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，如首次暴露后曾導(dǎo)致了肝損傷、伴有基礎(chǔ)肝病或存在其他高風(fēng)險(xiǎn)因素等，可考慮預(yù)防性保肝。 （4）不推薦 2 種或以上都以降低 ALT 為主的肝損傷治療藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于混合型 DILI，選擇一種以降低 ALT 為主，同時(shí)選擇另一種改善膽汁淤積表現(xiàn)的藥物。 （5）糖皮質(zhì)激素（GS）不應(yīng)成為 DILI 的常規(guī)治療方案，伴隨免疫介導(dǎo)的 DILI 是 GS 應(yīng)用指征，確需應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后使用。
3
保肝藥物
表3: 臨床常用保肝藥 （1）抗炎護(hù)肝類(lèi)（甘草酸制劑） 異甘草酸鎂是目前唯一具有急性 DILI 適應(yīng)證的藥物，對(duì)于ALT 顯著升高的急性肝細(xì)胞損傷型或混合型 DILI 患者，指南推薦異甘草酸鎂治療。 表4: 抗炎護(hù)肝類(lèi)藥物 （2）促進(jìn)肝細(xì)胞代謝藥物（解毒護(hù)肝） N-乙酰半胱氨酸（NAC）是被 FDA 批準(zhǔn)治療對(duì)乙酰氨基酚（APAP）引起的固有型 DILI 的唯一解毒藥物。 NAC 靜脈注射用于藥物導(dǎo)致 ALF 的成人患者治療，且應(yīng)盡早使用。 表5: 促進(jìn)肝細(xì)胞代謝藥物 （3）肝細(xì)胞（膜）保護(hù)劑（穩(wěn)定及修復(fù)肝細(xì)胞膜） 表6: 肝細(xì)胞（膜）保護(hù)劑 （4）抗氧化類(lèi) 雙環(huán)醇是由我國(guó)自主研發(fā)、具有國(guó)際自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，是首個(gè)開(kāi)展治療急性 DILI 適應(yīng)證注冊(cè)研究的口服藥物。 表7: 抗氧化類(lèi)藥物 （5）降酶類(lèi) 表8: 降酶類(lèi)藥物 （6）利膽保肝類(lèi) 表9: 利膽保肝類(lèi)藥物 （7）生物制劑——促進(jìn)肝細(xì)胞再生 表10: 促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物 （8）降血氨及治療肝性腦病相關(guān)藥物 表11: 降血氨藥物 （9）能量代謝類(lèi)藥物 代表藥物：肌苷、注射用復(fù)合輔酶、腺苷三磷酸。
