CCS患者的管理

一、藥物治療

CCS患者藥物治療的目標(biāo)在于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，預(yù)防主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）及改善遠期預(yù)后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、β受體阻滯劑、腎素?血管緊張素?醛固酮?系統(tǒng)阻滯劑、硝酸酯、鈣通道阻滯劑等藥物。

（一）預(yù)防MACE及改善遠期預(yù)后

1.抗血小板藥物

抗血小板治療是CCS患者治療的基石。可考慮應(yīng)用環(huán)氧化酶?1（cyclooxygenase?1，COX?1）抑制劑、P2Y12受體抑制劑長期治療，PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的時長需綜合考慮其總體缺血及出血風(fēng)險后進行個體化制定。

（1）COX?1抑制劑

①阿司匹林：2018年3項大型隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）ASPREE、ASCEND、ARRIVE 均證明無心血管疾病的人群應(yīng)用小劑量阿司匹林無獲益。隨后，國內(nèi)外指南相繼下調(diào)了一級預(yù)防推薦等級。阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用仍有獲益，可減少MACE。然而，阿司匹林相較P2Y12受體抑制劑具有更高的腦出血和胃腸道出血風(fēng)險，近年有逐漸被P2Y12受體抑制劑替代的趨勢。

②吲哚布芬：吲哚布芬停藥后24h即可恢復(fù)血小板功能，出血風(fēng)險較低，即使發(fā)生出血也較易控制。OPTION研究表明，在肌鈣蛋白陰性且行 PCI手術(shù)的患者中，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷顯著降低27%的心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等風(fēng)險（P=0.015）。一項納入19項RCT的薈萃分析顯示，吲哚布芬與阿司匹林心血管疾病死亡、全因死亡、心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出血事件低于阿司匹林（P<0.05）和華法林（P<0.01）；胃腸道反應(yīng)、總藥物不良事件低于阿司匹林（P<0.05）。

（2）P2Y12受體抑制劑

①氯吡格雷：DAPT后長期單藥治療的CCS患者既往多推薦使用阿司匹林，而近期越來越多的證據(jù)證明以氯吡格雷為代表的P2Y12受體抑制劑優(yōu)于阿司匹林。CAPRIE研究顯示，對于缺血性卒中、心肌梗死或癥狀性外周動脈疾病患者，氯吡格雷相較于阿司匹林缺血風(fēng)險下降8.7%（P=0.043），發(fā)生率更低。

時隔25年HOST?EXAM且胃腸道出血研究再次印證了 CAPRIE 研究的結(jié)論，HOST?EXAM 是全球首個關(guān)于 PCI 術(shù)后穩(wěn)定期長期服用單藥阿司匹林與氯吡格雷的頭對頭對比RCT。結(jié)果表明，氯吡格雷相較于阿司匹林顯著降低 2 年主要臨床不良事件風(fēng)險達 27%（P=0.0035），缺血復(fù)合終點相對風(fēng)險降低 32%（P=0.0028），出血相對風(fēng)險降低30%（P=0.036），安全性分析顯示，阿司匹林主要增加了出 學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）3型的嚴(yán)重出血（尤其是顱內(nèi)出血），BARC3型出血事件風(fēng)險是氯吡格雷組的1.6倍。HOST?EXAM Extended 研究隨訪至5.8年，氯吡格雷仍較阿司匹林顯著降低缺血和出血事件，提示氯吡格雷長期應(yīng)用顯著獲益。OPT?PEACE研究提示阿司匹林+氯吡格雷（DAPT組）、阿司匹林、氯吡格雷3組均有較高的消化道損傷（包括糜爛和潰瘍）發(fā)生率，但DAPT組的

損傷率明顯高于單用任一種抗血小板藥物治療組（P=0.006）。提示在不增加缺血的前提下，盡量縮短 DAPT療程改成單一抗血小板藥物治療，能夠減輕消化道損傷。OPT?BIRISK研究顯示對于合并出血和缺血雙高危的 ACS 行 PCI患者，9~12個月的常規(guī)DAPT治療后，氯吡格雷單藥相較于繼續(xù)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，臨床相關(guān)出血（BARC2、3或5型出血）相對風(fēng)險顯著降低25%（P=0.03），主要不良心腦血管事件相對風(fēng)險顯著降低26%（P=0.02）。該研究為雙高危人群的治療提供了重要治療策略。

②氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑：抗血小板固定劑量復(fù)方制劑的開發(fā)便于患者用藥。氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑片芯為100mg阿司匹林，不在胃中釋放，外層為含硫酸氯吡格雷75mg的速釋層，可快速起效。相對于膠囊或非腸溶片劑，固定劑量復(fù)方制劑可減少阿司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)。單片阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險為2.66%，而氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑的胃腸道事件率僅為1.1%。多項研究顯示，氯吡格雷/阿司匹林固定劑量復(fù)方制劑與單藥聯(lián)合生物等效，不良反應(yīng)更少，依從性更高。

③替格瑞洛：TWILIGHT 研究提示高危PCI患者行替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療后3個月，單用替格瑞洛相較于替格瑞洛DAPT降低1年出血事件風(fēng)險44%（P<0.001），且缺血事件達非劣效性終點。TWILIGHT?CHINA 研究結(jié)果證實了中國高危PCI患者中替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林3個月后使用替格瑞洛單藥治療12個月，較替格瑞洛DAPT12 個月顯著降低相關(guān)出血風(fēng)險 44%（P=0.048），且不增加缺血事件風(fēng)險。該預(yù)設(shè)亞組研究與 TWILIGHT主研究的結(jié)論一致。TIMI54研究納入既往 1~3 年發(fā)生心肌梗死的患者，替格瑞洛組（60 mg bid，bid 為每日 2 次）較安慰劑組患者心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率顯著下降 16%（P=0.004），但出血風(fēng)險高于安慰劑組（P<0.001）。

TICO研究提示PCI患者3個月短期 DAPT治療后應(yīng)用替格瑞洛單抗 9個月，較繼續(xù) 9個月 DAPT方案，能顯著減少凈不良臨床事件風(fēng)險達 34%。ALPHEUS研究顯示，對于行擇期 PCI 的 CCS 患者，替格瑞洛組較氯吡格雷組未降低術(shù)后 48 h 時圍術(shù)期心肌梗死和心肌損傷的主要復(fù)合終點（P=0.75），在30d內(nèi)，替格瑞洛比氯吡格雷更頻繁地觀察到輕微出血事件（P=0.007）。

2.抗凝藥物

抗凝藥物通過干擾凝血因子的活性或合成，來抑制凝血過程，預(yù)防血栓的形成。行PCI的CCS患者若需抗凝治療，可抗血小板藥物聯(lián)合 華 法 林 或 非 維 生 素 K 拮 抗 劑 口 服 抗 凝 藥（non?vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）。既往研究更多地評估華法林在ACS或CCS患者中的作用，近年證據(jù)優(yōu)先推薦NOAC。口服抗凝藥（優(yōu)選 NOAC）加P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓方案安全性優(yōu)于三聯(lián)抗栓方案，療效不劣于三聯(lián)抗栓方案，可在1周~1個月的三聯(lián)抗栓后應(yīng)用雙聯(lián)抗栓方案小于6個月。COMPASS研究表明，低劑量利伐沙班（2.5 mg bid）聯(lián)合阿司匹林（100 mg qd）相比阿司匹林單藥降低了CCS和（或）外周動脈疾病患者的缺血風(fēng)險，可作為CCS患者抗栓的一種替代選擇。

3.缺血/出血風(fēng)險分層評估

高出血風(fēng)險患者遠期死亡率和治療費用增加，故亦需關(guān)注出血。2019年學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Academic Research Consortium，ARC）發(fā)表共識，制定14+6標(biāo)準(zhǔn)識別高出血風(fēng)險。我國學(xué)者在 2018年發(fā)表了ACS特殊人群抗血小板治療中國專家建議，提出了12類特殊人群，其內(nèi)容與 ARC的高出血風(fēng)險相互印證。

參考國內(nèi)外指南，匯總常用的缺血風(fēng)險評分有：GRACE、TIMI、SYNTAX、SYNTAX Ⅱ、OPT?CAD、PRUSUIT、PARIS、DAPT；常用的 出血風(fēng)險評分有CRUSADE、ACUITY、PARIS、ARC?HBR、PRECISE?DAPT、HAS?BLED。

在臨床實踐中，我們不僅要根據(jù)相關(guān)評分判斷缺血/出血風(fēng)險，同時還應(yīng)該重視高缺血和高出血風(fēng)險患者的臨床特征。本指南做出如下分類，見表10。

（1）高出血風(fēng)險患者的治療策略

CCS患者行PCI治療后無論支架類型如何，除非有禁忌證，否則通常建議采用 P2Y12受體抑制劑+阿司匹林治療6個月。支架后 1~3 個月血栓風(fēng)險逐漸降低，高出血風(fēng)險患者可考慮縮短DAPT，選擇單藥P2Y12受體抑制劑，尤其是氯吡格雷單藥治療。SHARE 研究置入BP?EES（SYNERGY）支架，TICO研究置入新一代西羅莫司洗脫支架，均提示DAPT3個月后P2Y12受體抑制劑不劣于12個月DAPT。

MASTER DAPT研究入選了置入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架的高出血風(fēng)險患者，DAPT1個月后單抗治療（53.9%患者使用氯吡格雷）不劣于5個月DAPT。LEADERS FREE系列研究納入無聚合物Biolimus?A9藥物涂層支架的高出血風(fēng)險患者，DAPT 1個月后長期氯吡格雷單藥治療不劣于標(biāo)準(zhǔn)DAPT。這些證據(jù)提示新型支架技術(shù)可適當(dāng)縮短DAPT時長。

近年短期DAPT的研究中，PCI術(shù)中IVUS、光學(xué)相干斷層掃描應(yīng)用比例較高。STOPDAPT?2研究顯示，接受PCI的患者中，與12個月的DAPT相比，1個月的DAPT后氯吡格雷單藥治療其心血管和出血事件的復(fù)合發(fā)生率顯著降 低（1.96%比2.51%，HR=0.79，95%CI：0.49~1.29，P=0.005），其中IVUS 和光學(xué)相干斷層掃描應(yīng)用比例分別為 94.3%和10.8%。已有研究證實：與冠脈造影指導(dǎo)的PCI相比，常規(guī)使用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI可顯著降低靶病變失敗率、心肌梗死、支架內(nèi)血栓等不良事件的發(fā)生。因此，高出血風(fēng)險患者可考慮PCI術(shù)中積極使用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)，優(yōu)化手術(shù)結(jié)果。

另外一種降階策略為起始阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛1個月后降階為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，可降低出血發(fā)生率，改善臨床凈獲益。TOPIC研究入選了ACS患者，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛DAPT應(yīng)用1個月后降階為氯吡格雷 DAPT，可以顯著降低主要復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險（26.3%比13.4%，P<0.01），顯著降低出血風(fēng)險（14.9%比4%，P<0.05），不增加缺血風(fēng)險。東亞人群TALOS?AMI研究入選急性心肌梗死后1個月的患者，亦提示早期降階治療有更好的臨床凈獲益。

（2）高缺血風(fēng)險患者治療策略

血栓風(fēng)險高且出血風(fēng)險低的患者，可考慮延長DAPT療程。DAPT研究和PEGASUS?TIMI54均證明延長DAPT在高缺血患者中的獲益。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院研究表明，在接受冠脈介入治療的無保護左主干病變患者中，術(shù)后 12 個月內(nèi)未出現(xiàn)臨床不良事件、出血風(fēng)險較低者經(jīng)個體化評估后，延長DAPT可顯著降低缺血事件發(fā)生風(fēng)險，同時不會增加出血事件。本指南總結(jié)了評估 PCI 患者血栓事件風(fēng)險的臨床因素（表11） 。

綜合上述風(fēng)險評估及藥物特點，對CCS抗血小板治療的推薦見表12，抗栓治療的流程見圖2。

4.降脂藥物

CCS患者屬于極高危動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），低密度脂蛋白膽固醇（low?density lipoprotein?cholesterol，LDL?C）是首要的血脂干預(yù)靶點，非高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白 B、甘油三酯、脂蛋白（a）等其他血脂水平也與預(yù)后相關(guān)。

CCS患者降低LDL?C的靶目標(biāo)為<1.8mmol/L且較基線降低幅度>50%，即血脂雙達標(biāo)。對于評估為超高危ASCVD的CCS，其LDL?C靶目標(biāo)為<1.4 mmol/L且較基線降低幅度>50%。需強調(diào)的是，LDL?C 較基線降低幅度>50%是動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)的前提，可進一步降低MACE風(fēng)險。他汀聯(lián)合非他汀類降脂治療藥物如膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（preprotein converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制劑是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂雙達標(biāo)率，進一步降低ASCVD風(fēng)險，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

（1）他汀類藥物

大量循證證據(jù)均證實他汀類藥物可顯著降低ASCVD患者的MACE風(fēng)險，薈萃分析顯示他汀類藥物可降低全因死亡發(fā)生風(fēng)險9%，心肌梗死發(fā)生風(fēng)險29%，卒中發(fā)生風(fēng)險14%。目前國內(nèi)臨床使用的他汀類藥物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL?C進一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀類藥物療效6%效應(yīng)”。

（2）膽固醇吸收抑制劑

膽固醇吸收抑制劑依折麥布可在他汀類藥物基礎(chǔ)上進一步降低 LDL?C18%~20%。另一種膽固醇吸收抑制劑海博麥布其作用機制、用法和降脂療效等與依折麥布相似。

（3）他汀/膽固醇吸收抑制劑固定劑量復(fù)方制劑

中等強度他汀/膽固醇吸收抑制劑固定劑量復(fù)方制劑機制協(xié)同，同時可避免高強度他汀不良反應(yīng)，減少患者“藥片負擔(dān)”。IMPROVE?IT 研究顯示，相較于辛伐他汀40mg，辛伐他汀/依折麥布（40mg/10mg）固定劑量復(fù)方制劑可使MACE相對風(fēng)險降低6.4%。RACING研究顯示，相較于瑞舒伐他汀20mg，瑞舒伐他汀/依折麥布（10mg/10mg）固定劑量復(fù)方制劑顯著提高LDL?C達標(biāo)率，主要終點事件發(fā)生率呈非劣效，但因不耐受而停藥或減藥的患者比例顯著降低。

此外，真實世界研究顯示，瑞舒伐他汀/依折麥布（10 mg/10 mg）固定劑量復(fù)方制劑相比單藥聯(lián)合可提高 2 倍用藥依從性并降低MACE風(fēng)險42%。對于使用中等強度他汀類藥物不達標(biāo)或預(yù)期不達標(biāo)者，推薦使用中等強度他汀/膽固醇吸收抑制劑助力患者早期達標(biāo)。

（4）PCSK9抑制劑

PCSK9抑制劑可顯著降低LDL?C水平達 50%~70%，甘油三酯水平降低 26%，高密度脂蛋白膽固醇水平升高9%，脂蛋白（a）水平降低30%。全 球范圍內(nèi)獲批上市的PCSK9抑制劑有阿利西尤單抗和依洛尤單抗，其MACE預(yù)防適應(yīng)證獲批分別基于ODYSSEY OUTCOMES和FOURIER這2項心血管臨床結(jié)局研究，證實阿利西尤單抗和依洛尤單抗可顯著降低LDL?C 水平達50%~70%，降低MACE風(fēng)險15%，阿利西尤單抗可以降低全因死亡風(fēng)險。

ODYSSEY EAST研究對東亞615例心血管高危伴有高脂血癥的患者，隨機給予阿利西尤單抗或依折麥布治療6個月，其LDL?C分別降低56%和20.3%（P<0.0001）；阿利西尤單抗組達到LDL?C<1.81mmol/L（85.3%比42.2%）和<1.42mmol/L（70.5%比17.0%）的患者比例顯著高于依折麥布組（P 均<0.001）。多項研究均證明在他汀的基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑可進一步降低LDL?C水平，同時可觀察到斑塊的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)。

FOURIER?OLE長期研究結(jié)果表明，PCSK9抑制劑嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似，安全性良好。

（5）小干擾RNA

英克司蘭是PCSK9小干擾RNA，其通過精準(zhǔn)靶向抑制肝臟PCSK9蛋白的mRNA轉(zhuǎn)錄，降低PCSK9蛋白水平，從而增加肝臟LDL?C攝入。ORION系列研究證明，英克司蘭可降低39%~52%的LDL?C水平，且安全性與對照組無明顯差異。以心血管結(jié)局為主要終點的研究正在進行中。

（6）二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）

新型降甘油三酯藥物IPE是高純度二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）單分子處方藥，EPA含量≥96%。REDUCE?IT研究中，在他汀類等藥物治療且LDL?C達標(biāo)但甘油三酯輕中度升高的患者中，IPE可降低25%的MACE風(fēng)險。JELIS研究顯示在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合高純度IPE或EPA，ASCVD事件的相對風(fēng)險降低了19%。

5.抗炎治療

秋水仙堿通過抑制微管聚合來改變炎癥細胞介導(dǎo)的趨化性和吞噬作用，從而表現(xiàn)出抗炎特性。COLCOT和LoDoCo2研究納入了超過1萬例患者，結(jié)果顯示秋水仙堿可降低心肌梗死后患者和 CCS 患者的心血管風(fēng)險。但秋水仙堿治療安全窗口窄，且經(jīng)細胞色素 P450 3A4等通路代謝易致藥物間的相互作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

CCS患者降脂及抗炎藥物的推薦見表13。

（二）緩解癥狀、提高生活質(zhì)量

目前主要有緩解癥狀與改善遠期預(yù)后的藥物應(yīng)聯(lián)合使用。3類藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑。

1.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，抑制心肌收縮力、減慢心率、減少心肌耗氧量，通過延長舒張期增加缺血心肌灌注，從而減少心絞痛發(fā)作，進而提高運動耐量。CCS伴有左心室收縮功能障礙的患者推薦β受體阻滯劑，可以減少心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，改善遠期預(yù)后。

2.硝酸酯類

硝酸酯類藥物是內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，通過減少心肌需氧和改善心肌灌注改善心絞痛癥狀。短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛，優(yōu)先應(yīng)用于急性發(fā)作，也可于運動前5~10 min預(yù)防使用。長效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量，適宜慢性長期治療?？紤]到藥物耐受性，應(yīng)用無硝酸酯或低硝酸酯需間隔10~14 h。低血壓（收縮壓≤90 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）或心動過速患者（心率>100 次/min）禁用硝酸酯類藥物。

3.鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑通過改善冠脈血流和減少心肌耗氧緩解心絞痛。鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳，包括非洛地平、氨氯地平和硝苯地平等，二氫吡啶類適合用于伴有高血壓的心絞痛患者。非二氫吡啶類藥物可降低心率，包括維拉帕米和地爾硫卓，常用于伴有心房顫動或房撲的心絞痛患者，對于變異性心絞痛患者可緩解冠脈痙攣。嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯和未控制的心力衰竭患者禁用。

4.其他藥物

尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可擴張冠脈血管，刺激血管平滑肌上 ATP敏感性鉀離子通道。尼可地爾長期使用可穩(wěn)定冠脈斑塊，亦可用于治療微血管性心絞痛。

伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期，改善冠脈灌注、降低心肌耗氧，對心肌收縮力和血壓無影響。

曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌對缺血的耐受性，從而緩解心絞痛，可與 β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。

CCS患者緩解癥狀、提高生活質(zhì)量藥物的具體推薦見表14。

二、血運重建

最佳藥物治療是 CCS 患者治療的基石。在藥物治療不佳的CCS患者中，血運重建在緩解心絞痛和改善預(yù)后方面存在爭議。

（一）不支持血運重建的循證證據(jù)

雖然一些研究顯示血運重建可降低CCS患者心血管原性死亡、心肌梗死和緊急血運重建的風(fēng)險，尤其是多支病變的患者，但多項RCT證實與單純最佳藥物治療相比，血運重建［PCI/冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）］未能進一步改善CCS患者的預(yù)后。

COURAGE研究納入了2287例CCS患者，顯示與最佳藥物治療相比，血運重建未帶來額外獲益，且未發(fā)現(xiàn)能獲益的亞組人群。ISCHEMIA主要研究結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，在藥物治療基礎(chǔ)上進行介入治療，不能使伴有中重度心肌缺血的CCS患者更多獲益。ORBITA研究結(jié)果表明，對于穩(wěn)定性冠心病患者，PCI可改善多巴酚丁胺負荷超聲檢出的缺血，而在平板運動時間、心絞痛癥狀、CCS心絞痛分級及生活質(zhì)量等方面較對照組并無明顯改善。REVIVED?BCIS 2研究顯示，存在缺血所致嚴(yán)重左室功能不全的患者中，PCI血運重建較OMT并未降低全因死亡或心力衰竭住院的發(fā)生率。

（二）支持血運重建的循證證據(jù)

FAME2研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI相較于最佳藥物治療顯著減少全因死亡、心肌梗死和緊急血運重建，更能緩解心絞痛。FAME 3研究隨訪1年結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的 PCI+最佳藥物治療較最佳藥物治療組有明顯獲益，減少了急診血運重建，改善了患者預(yù)后。隨訪 2 和 3 年結(jié)果進一步證實FFR指導(dǎo)的PCI顯著改善生活質(zhì)量、質(zhì)量調(diào)整生命年，降低醫(yī)療費用，并減少主要終點、死亡及心肌梗死累積事件的發(fā)生率。

STICH研究顯示，最佳藥物治療+CABG相較于最佳藥物治療改善了缺血性心肌病及LVEF≤35%患者的10年生存率。SYNTAX研究亞組分析表明，相較于 CABG，嚴(yán)重復(fù)雜伴左主干病變的患者采用PCI，5年的心血管原性死亡率和MACE發(fā)生率顯著升高。SYNTAX評分可預(yù)測治療效果，評分≥33 預(yù)測CABG治療效果更優(yōu)。

FREEDOM 研究評估了合并糖尿病、多支血管病變的CCS患者血運重建的不同決策對預(yù)后的影響，隨訪5年結(jié)果顯示PCI相較于CABG組全因死亡率更高。MASSⅡ研究結(jié)果顯示，無論采用何種血運重建方式，都可提高患者的生存率。

綜上所述，下列CCS患者可從血運重建治療中獲益：

（1）左主干、近端前降支病變、兩支或三支血管病變，伴 LVEF 降低、大面積心肌缺血；

（2）存在有血流動力學(xué)意義（FFR<0.8/瞬時無波形比值<0.89）的狹窄，表現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛癥狀。最佳藥物治療效果不佳時，可通過 FFR、IVUS等來指導(dǎo)血運重建策略。

（三）不同類型患者血運重建的選擇

根據(jù)心絞痛癥狀、LVEF、功能評估、冠脈解剖特征和（或）生理學(xué)反應(yīng)，可將患者分為低、中、高危風(fēng)險（表15），便于治療決策。

低危患者應(yīng)優(yōu)先考慮最佳藥物治療，無特殊情況不考慮血運重建。高?；颊叨x為具有藥物治療無法控制的癥狀或存在高風(fēng)險特征，如左主干、左前降支近端或多支血管病變、LVEF降低（<50%）或無創(chuàng)性檢查嚴(yán)重缺血（負荷引起的室壁運動異?；蛐募」嘧⒉蛔悖┑幕颊撸扑]行血運重建。中?；颊呓橛?個明確定義之間，其典型特征是有癥狀但不嚴(yán)重，中等危險度解剖學(xué)特征或功能風(fēng)險特征。這類患者可能在 ISCHEMIA試驗中是最好的代表，因此應(yīng)“慎重行血運重建”。

低危患者和高?；颊邲Q策制定相對容易，中?；颊唔氈?jǐn)慎考慮。應(yīng)強調(diào)以患者為中心及醫(yī)患共享決策的理念，對于復(fù)雜性疾病需引入心臟外科團隊，共同決策。血運重建策略的推薦見表16。

三、長期二級預(yù)防管理

CCS患者臨床管理的目標(biāo)是將風(fēng)險降至最低水平，這需要患者在生活方式上進行管理和調(diào)整。堅持改變生活方式，包括戒煙、健康飲食和運動，都可以對心血管風(fēng)險產(chǎn)生重要的預(yù)防作用。

（一）戒煙

吸煙會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，加速冠脈斑塊進展，進而增加冠脈疾病的風(fēng)險，是公認(rèn)的冠脈疾病可防可控的危險因素。戒煙可改善 CCS患者的預(yù)后，一項系統(tǒng)性評價顯示，與持續(xù)吸煙的患者相比，戒煙患者全因死亡率降低了29%。

（二）健康飲食

不健康的飲食是導(dǎo)致冠脈疾病及其進展的主要原因，CCS患者健康飲食模式的改變可降低死亡率和MACE。多項心血管疾病預(yù)防研究表明，通過攝入富含水果、蔬菜、豆類、纖維素、多不飽和脂肪酸、堅果和魚的飲食模式（包括地中海飲食），可降低后續(xù)心血管疾病事件的風(fēng)險和總死亡率。CCS患者的健康飲食建議增加水果和蔬菜的攝入量（每天每種≥200 g）、每天35~45g纖維，最好全谷物纖維、適量食用堅果（每天 30 g，不加鹽）、每周食用 1~2份魚（其中 1份是深海魚）、限制瘦肉，低脂乳制品和液體植物油、飽和脂肪占總能量攝入量<10%；用多不飽和脂肪代替、盡可能少攝入反式不飽和脂肪，最好不攝入加工食品，且應(yīng)小于總能量攝入的1%、每天≤5 g 鹽以及限制高能量食物的攝入，如含糖軟飲料。

（三）限制酒精

過量飲酒會增加死亡及心血管風(fēng)險，包括心房顫動、心肌梗死及心力衰竭等。匯總分析顯示每周酒精攝入100g以下者死亡風(fēng)險最低，在此之上隨著飲酒量增加，罹患卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血壓的風(fēng)險遞增。對于CCS患者，建議不飲酒。有飲酒史的患者，非妊娠期女性每天可飲用酒精不超過15g（相當(dāng)于50度白酒30ml），男性每天不超過25g（相當(dāng)于50度白酒50ml） 。

（四）體重管理

體重指數(shù)（body mass index，BMI）越高，冠脈疾病的發(fā)病率越高。對于CCS患者，建議成人將BMI控制在 20~25 kg/m2 ，老年人控制在 22~26.9 kg/m2 ，以降低MACE發(fā)生風(fēng)險。對于超重或肥胖的CCS患者建議減重，必要時進行藥物干預(yù)，甚至外科干預(yù)。奧利司他、納曲酮/安非他酮和苯妥明/托吡酯在52周時均實現(xiàn)體重減輕超過5%。胰高糖素樣肽?1（glucagon?like peptides receptor agonists，GLP?1）受體激動劑適用于BMI>30 kg/m2的單純性肥胖患者或 BMI>27 kg/m2 合并至少 1 項肥胖并發(fā)癥（如高血壓、高血糖、血脂異常、脂肪肝等）的患者，該類藥物減重效果較好。鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白?2（sodium?glucose co?transporter 2，SGLT?2）抑制劑可使糖尿病患者體重下降1.5~3.5 kg。減肥藥物不良反應(yīng)較多，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用（Ⅰ，B）。

（五）體育鍛煉

運動可加速冠脈側(cè)支循環(huán)形成，提高生活質(zhì)量。中等強度或劇烈的運動可降低死亡風(fēng)險31%~37%。與不運動的冠脈疾病患者相比，運動的患者可降低28%的心肌梗死風(fēng)險。建議根據(jù)患者的健康、體力、骨骼、肌肉狀況、心血管功能及有無心絞痛癥狀和心肌缺血狀態(tài)，結(jié)合日常生活和運動習(xí)慣制定個體化運動方案。門診心臟康復(fù)的運動處方推薦以有氧運動為主，如步行、慢跑、騎車、游泳、爬山等運動，推薦每天進行30~60min的中等強度有氧運動，每周運動5d（Ⅰ，B） 。

（六）社會心理因素

焦慮、抑郁、壓力和生活質(zhì)量下降會增加冠脈事件復(fù)發(fā)風(fēng)險，也是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素。應(yīng)對CCS患者篩查是否合并抑郁、焦慮、嚴(yán)重失眠等心理障礙，如有指征，建議進行心理治療或藥物治療。與安慰劑相比，心理治療［如咨詢和（或）認(rèn)知行為療法］和藥物治療，對抑郁癥、焦慮癥和壓力均有效，可降低心臟死亡率。

（七）環(huán)境因素

心血管系統(tǒng)易受到環(huán)境因素的影響，包括空氣污染、環(huán)境噪聲及季節(jié)變化等。大氣污染物中的顆粒物可通過肺部氣血交換進入體液循環(huán)，長期反復(fù)地刺激可導(dǎo)致動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能障礙、血壓升高及心肌重構(gòu)等全身性的損傷。建議配備有高效微?？諝膺^濾器的空氣凈化器減少室內(nèi)污染，在嚴(yán)重污染的地區(qū)可佩戴N95呼吸器面罩。

（八）心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是指應(yīng)用藥物、運動、營養(yǎng)、精神心理及生活方式干預(yù)各種心臟疾病的綜合性醫(yī)療措施，可降低心血管風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后。其措施包括醫(yī)學(xué)評估、運動處方、心血管危險因素控制、健康教育、生活方式指導(dǎo)等，為患者在整個生命過程中提供生理?心理?社會綜合醫(yī)學(xué)干預(yù)。建議所有有適應(yīng)證（近期有心肌梗死、PCI或CABG后、伴有穩(wěn)定性心絞痛或在心臟移植后）的患者均接受心臟康復(fù)治療