（一）女，95歲，病案號：17250

主要診斷：冠心病

基礎疾?。宏嚢l(fā)性心房顫動，腔隙性腦梗死，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，慢性支氣管炎，高血壓病3級，高脂血癥，2型糖尿病，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，帕金森綜合征

主要問題：患者高齡，長期（住院）臥床，留置胃管鼻飼飲食，近2月持續(xù)夜間低熱，最高達37.8℃，日間體溫正常，檢查未及明確感染灶，檢驗見炎癥指標（PCT）偏高，余無明顯異常。

2024.5.28一診處方：麻杏苡甘湯合六味柴胡湯（詳見查房記錄九）

2024.6.4二診處方：大柴胡湯加魚腥草苡仁桔梗（詳見查房記錄十）

2024.6.11三診：患者體溫最高為37.1℃，較前緩慢下降中?？人圆欢?，痰不多，大便同前，仍需開塞露處理，左耳流膿（外用左氧氟沙星滴耳液），舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。患者整體不虛，耳朵流膿，PCT增高（有炎癥反應），少陽陽明有熱（有毒），前方已有桔梗魚腥草解毒排膿，辨六經(jīng)辨方證同前，予前方大柴胡湯再加生石膏30g清陽明之熱，續(xù)服3付。

“257.病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之?！?，胡老講“這說明日久發(fā)燒不退，臨床上也常遇到，這種發(fā)熱不退啊，它一般是里熱，吃瀉藥就可以治療的?！庇檬裁捶阶幽?？胡老在后文所舉案例中提到了“大柴胡湯加生石膏”。本例與此條文有相似之處，繼觀！

（二）女，67歲，病案號：29431

主要診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛

基礎疾?。焊哐獕翰?，高脂血癥，頸椎病，反流性食管炎

主要問題：2周前右側(cè)背部連及腋下到前胸壁出現(xiàn)大面積皰疹伴有疼痛，外院診為帶狀皰疹，予以伐昔洛韋片口服及噴昔洛韋乳膏外用抗病毒、甲鈷胺注射液肌注營養(yǎng)神經(jīng)、普瑞巴林膠囊口服止痛?，F(xiàn)皮損基本愈合，見大片色素沉著斑，背部有局限性痂痕，皮損區(qū)域疼痛，尤其夜間發(fā)作頻繁，影響睡眠。

2024.6.4一診處方：《小品》漏蘆連翹湯、百合地黃湯（詳見查房記錄十）

2024.6.11二診：皮損基本愈合，色素沉著明顯變淡，局部仍有發(fā)作性疼痛，皮膚痛覺敏感，疼痛發(fā)作時不敢接觸衣物，疼痛發(fā)作無規(guī)律，與冷熱無關。有時口苦，習慣飲水，飲食可，大便可，小便色黃。舌暗紅，苔薄膩有裂紋，脈細滑略弦。

辨六經(jīng)：少陽陽明合病夾瘀

辨方證：大柴胡湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散

處方：

北柴胡24g,黃芩10g,清半夏15g,赤芍10g

大黃6g,炒枳實10g,生姜10g,大棗10g

桂枝10g,茯苓10g,牡丹皮10g,桃仁10g

當歸10g,川芎10g,澤瀉15g,炒白術 10g

3付，濃煎，200ml，分2次口服

分析：從患者病灶疼痛部位分析，主要涉及少陽經(jīng)脈循行處?，F(xiàn)主要癥狀就是發(fā)作性疼痛，有口苦，小便黃，舌暗紅，辨為少陽陽明合病，治以大柴胡湯。其疼痛考慮為瘀血痹阻“不通則痛”，予合用桂枝茯苓丸?；颊呱囿w裂紋，脈細，考慮皰疹后期津血不足，再聯(lián)用當歸芍藥散補津養(yǎng)血活血。

（三）男，73歲，病案號：28190

主要診斷：慢性阻塞性肺疾?。ń?/span>1年持續(xù)使用氟替美維吸入劑）

基礎疾?。汗谛牟　⒏咧Y、腔隙性腦梗死、反流性食管炎、頸動脈硬化伴斑塊形成、下肢動脈硬化伴斑塊形成

主要問題：無明顯誘因再次出現(xiàn)喘憋癥狀，活動后明顯，入院檢查肺部CT（慢支合并雙肺少許炎癥）、血常規(guī)（嗜酸粒細胞絕對值增高）、炎癥指標（PCT正常）、心標（-）、BNP（-）。

2024.6.4一診處方：金水六君煎合六味地黃丸加麻杏（詳見查房記錄十）

2024.6.11二診：仍時有發(fā)作胸悶喘憋癥狀，發(fā)作時面目紅赤。近兩天咽中有痰聲，咳吐不暢，有少量清鼻涕；飲食可，二便正常。舌淡紅略暗，苔薄膩，脈細滑，寸略沉弦。

辨六經(jīng)：太陽少陽陽明太陰合病

辨方證：射干麻黃湯、半夏厚樸湯、小柴胡湯加生石膏

處方：

射干10g, 蜜麻黃6g, 紫菀10g, 款冬花10g

清半夏15g, 生姜10g, 大棗10g, 細辛3g

五味子15g, 柴胡12g, 黃芩10g, 生石膏30g

姜厚樸10g, 蘇葉6g, 茯苓12g

中藥3付,每天一劑,機煎（濃煎）

分析：本有痰飲，復有外感，流清涕，喘憋，咽中有痰，咳吐不暢，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！?，“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。兩者合用，臨床有這種兼證狀態(tài)。患者咽部不利，面紅，痰粘，為有熱象，病位在少陽、陽明，合用小柴胡湯加生石膏，生石膏清陽明里熱，又能“解凝”。

（四）男，92歲，病案號：21736

主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛

基礎疾病：2型糖尿病 糖尿病性周圍神經(jīng)病變；高血壓3級 很高危組；高脂血癥；心房顫動；電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；慢性支氣管炎；慢性前列腺炎；下肢靜脈血栓形成；老年性心臟瓣膜病

主要問題：入院后hsTnI偏高，波動在33-50pg/ml↑（正常0-19.8pg/ml），2天前凌晨出現(xiàn)胸悶、喘憋、躁動，血壓162/89mmHg，心電圖：房顫，律不齊，心率115次/分，查hsTnI 71.4 pg/ml↑，予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，近兩日仍有胸悶喘憋，端坐，躁動，血壓150-160/90mmHg，予呋塞米利尿、硝酸甘油泵入擴冠、降壓。

刻下四診：胸悶，氣短，咳嗽少，痰少，昨天出現(xiàn)咽啞，飲食量少，進食后呃逆，腹部脹滿膨隆，大便2天未解，小便量不多，尿頻，夜尿6次，下肢水腫較前減輕。舌暗紅，苔黃膩，脈沉細滑。

辨六經(jīng)：少陽陽明太陰合病

辨方證：大柴胡湯、半夏厚樸湯、五苓散

處方：

柴胡12g 黃芩10g  清半夏15g 大黃6g

生姜10g 大棗10g  炒枳實10g 白芍10g

厚樸10g 蘇葉6g  茯苓12g 桂枝10g

澤瀉15g 豬苓10g 生白術10g 生石膏30g

桔梗10g 人參10g

中藥3付,每天一劑,機煎（濃煎）

分析：“小大不利，治其標”，大便不通，腹脹膨隆，胸悶氣短，為陽明有熱；小便量不多，尿頻，夜尿多，為太陰水飲；咽中不利，納呆，為少陽問題。沒有表的問題，主要是半表里及里，以陽證為主，里位有陽明有太陰。辨方證為大柴胡湯，半夏厚樸湯、五苓散。咽癢、咽痛、喑啞，都可以是半夏厚樸湯證。“大黃、枳實、厚樸”為小承氣湯?？紤]患者高齡，脈沉細，經(jīng)利尿治療后，津液已傷（邪水去，津液未復），予加人參（合五苓散為春澤湯）補津液扶正氣。