1. 引言

蕁麻疹，中醫(yī)稱為癮疹，具有病因復(fù)雜，病位多變且發(fā)作無常的特點(diǎn)。西醫(yī)臨床常運(yùn)用抗組胺類藥物，見效快，但仍有一部分患者不能達(dá)到滿意的效果，且價(jià)格昂貴及其存在一定的副作用 [1] 。運(yùn)用中醫(yī)治療，長遠(yuǎn)療效可見優(yōu)勢，中醫(yī)藥可以根據(jù)患者體質(zhì)，病情階段，辨證施治，能在長時(shí)間內(nèi)控制蕁麻疹發(fā)作次數(shù)，有效延長蕁麻疹發(fā)作間隔時(shí)間。但因?yàn)槭n麻疹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病特點(diǎn)特殊，若中醫(yī)辨證單用臟腑辨證，常不能全面概括。采取先辨六經(jīng)，再辨方證，方證對應(yīng)，才能準(zhǔn)確施治。證是癥狀，更是病機(jī) [2] 。隨證變化，譴藥施治，方劑與病機(jī)相對應(yīng)，才能更好地治愈疾病。傷寒、六經(jīng)與方證，分看各自獨(dú)立，合看又是一個(gè)整體 [3] 。陳明嶺教授系成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，善用六經(jīng)方證理論，辨治蕁麻疹，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2. 太陽蕁麻疹

2.1. 桂枝湯

桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)。君藥桂枝發(fā)汗解表，祛肌膚腠理風(fēng)邪。芍藥斂陰，與桂枝相合，一散一收，共調(diào)營衛(wèi)。生姜辛溫，大棗和中。甘草配桂枝以化陽扶衛(wèi)，又配芍藥以化陰助營。由此可見，適用該方的患者，病機(jī)即是營衛(wèi)不合，肌膚失養(yǎng)，外邪侵襲，而致風(fēng)團(tuán)、瘙癢。患者常見白色風(fēng)團(tuán)，弱脈或浮脈。發(fā)病前可有外感病史。日常生活可偶見短氣、心悸、眩暈等弱象。桂枝湯在蕁麻疹的治療中能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，且患者用藥后耐受性較好，安全性較高 [4] 。通過吳威 [5] 臨床療效觀察表明桂枝湯亦可以用于治療膽堿能性蕁麻疹的治療。

2.2. 桂枝麻黃各半湯

麻黃湯與桂枝湯相合，兼?zhèn)湔{(diào)和營衛(wèi)、辛甘發(fā)散之功。然雖散外邪，卻不至太過，輕微發(fā)汗解邪而止癢，無過汗傷正之弊端。使得營行脈中，衛(wèi)行脈外，使?fàn)I中有衛(wèi)(以營為主)，衛(wèi)中有營(以衛(wèi)為主)，營衛(wèi)相互為用，互為根本 [6] 。適用于外感風(fēng)寒不重，表氣略有不足之蕁麻疹。常見夏季多發(fā)，口渴欲飲。局部可見皮疹稍紅，遇熱加重。舌質(zhì)紅，苔薄黃或白，脈浮弦或數(shù)。皮疹發(fā)時(shí)可伴全身發(fā)熱，汗不得出。

2.3. 麻黃連翹赤小豆湯

君藥麻黃，辛溫解表，宣肺氣，肺氣宣則腠理密。配合清熱解毒祛濕之品，用于外邪阻絡(luò)，內(nèi)有濕熱郁積之蕁麻疹?；颊邼駸岫咎N(yùn)，則見皮損紅或紫，瘙癢劇烈，病勢纏綿，四肢重，嚴(yán)重時(shí)眼瞼及口周稍有浮腫。水濕運(yùn)化失常則見無汗，心煩，口干不欲飲，飲食偏少或不受影響，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。

2.4. 五苓散

五苓散為治療水濕內(nèi)停，氣化不利經(jīng)典方。氣化失司，三焦?jié)駵?。此類蕁麻疹的發(fā)作被認(rèn)為是認(rèn)為三焦氣化失司，影響氣津的化生及通行，衛(wèi)表不足、水濕停聚為其病機(jī)關(guān)鍵 [7] 。水液停聚肌表，皮膚水腫嚴(yán)重，水濕挾風(fēng)，瘙癢劇烈。濕為陰邪，所以夜間發(fā)作明顯，瘙癢加劇。除卻風(fēng)團(tuán)腫勢明顯，兼見小便不利、多汗、舌淡或滑、苔白等水液輸布障礙征象。不限制于局部，著重利全身水濕，可見皮疹消，瘙癢退。

3. 陽明蕁麻疹方證

3.1. 大承氣湯

陽明腑實(shí)證方。癥屬胃腸積熱，熱盛生風(fēng)。一派熱象，見患者皮疹呈赤紅或紫，大片且難以消散。風(fēng)善行，則瘙癢不局限于皮損處，渾身瘙癢明顯，自覺灼熱。伴有中脘脹滿，腹痛，便干甚至難解，小便紅赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)。大承氣湯君大黃，通大便，使熱結(jié)從下而出，實(shí)熱瀉而熱邪散。紀(jì)鈞 [8] 將此方用于胃腸型蕁麻疹急性發(fā)作效果甚佳。

3.2. 茵陳蒿湯

茵陳蒿清利濕熱。梔子苦寒清泄，大黃通腑瀉熱。專治濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，甚則外達(dá)肌表之蕁麻疹。此類患者疹塊全身泛發(fā)，且發(fā)病持續(xù)時(shí)間久，熱盛蘊(yùn)濕，疹塊鮮紅，偶見頭面部水腫，大便干，小便短赤，濕熱舌脈，舌苔黃膩，脈數(shù)，可伴有肢體酸重。

3.3. 桂枝茯苓丸

專治血瘀疾病，破結(jié)不傷正，祛瘀不傷陰。久病入絡(luò)之蕁麻疹，瘀血結(jié)。方中予桂枝溫血脈，行瘀血。茯苓健脾利濕。桃仁活血、牡丹皮、芍藥涼血。全方清熱活血，化瘀利濕。以“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”來化瘀止癢。此類患者病程長且反復(fù)發(fā)作。患者皮疹常色暗紅稍硬，持續(xù)瘙癢，伴有明顯瘀血癥候，如女子月經(jīng)推遲、量少，有血塊，痛經(jīng)等。舌暗，苔白，脈沉弦。

4. 少陽蕁麻疹

4.1. 小柴胡湯

小柴胡是和解半表半里的首選方。小柴胡湯證蕁麻疹的病機(jī)即少陽位于半表半里，邪氣入侵少陽經(jīng)時(shí)偶爾與正氣相爭于里，從而表現(xiàn)出“時(shí)作時(shí)休”的特點(diǎn) [9] 。柴胡、黃芩配伍，升降氣機(jī)，解少陽之郁，使邪氣從少陽透達(dá)太陽，邪從太陽肌表而解。適用于風(fēng)團(tuán)或紅或白，平素自覺乏力、口淡、微微煩躁甚則心煩或胸中煩躁的患者。偶可伴有微微發(fā)熱癥狀，病情越重，發(fā)熱癥狀可隨之加劇。急性發(fā)作時(shí)不僅出現(xiàn)發(fā)熱，還可伴有口苦、咽干、咽哽、惡心、納差等癥狀。

4.2. 四逆散

四逆散疏肝解郁，方中柴胡入肝經(jīng)，透邪解郁。白芍養(yǎng)肝血，柔肝滋陰。著重從肝治愈。治療具有明顯四逆癥狀的患者。這類蕁麻疹發(fā)病常與情志有關(guān)，精神緊張、情緒激動時(shí)癥狀加重 [10] 。患者睡眠差、易煩躁，癥狀反復(fù)，發(fā)病時(shí)皮損發(fā)展迅速，且色紅。因情緒不穩(wěn)定而搔抓明顯，可見抓痕。舌紅、苔黃、脈弦。從少陽經(jīng)解郁而情志和，風(fēng)團(tuán)散。

5. 太陰蕁麻疹

5.1. 半夏瀉心湯

半夏、黃連為君藥，辛散、苦降。黃芩、黃連邪熱，再配合大棗、甘草、人參甘補(bǔ)藥。旨在調(diào)節(jié)氣機(jī)。其病機(jī)總屬“脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜，升降失司” [11] ?；颊呒扔兴伢w脾胃虛寒，可有誤下而致，風(fēng)團(tuán)色淡，納少，腹脹，便溏，面色白，非辛宣不能疏。又有虛熱難疏，寒熱互結(jié)于胸中，胸脘滿悶，惡心欲嘔，非苦寒不可降。升降有序，化源復(fù)職。

5.2. 理中湯

理中湯旨在治療手足太陰虛寒型蕁麻疹。全方溫補(bǔ)為主，兼有燥濕。專用干姜驅(qū)寒邪，白術(shù)燥水濕、補(bǔ)氣。黨參補(bǔ)脾益氣?；颊哧枤馓摚ふ钌谆虻t，遇冷加重，反復(fù)發(fā)作，全身泛發(fā)，多見整體狀態(tài)差，面淡白，精神萎靡，胃脘痞悶，飲食差，口淡無味，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。如患者陽虛重，全身癥狀明顯，可隨證加減附子、肉桂等扶陽藥品及其他。

6. 少陰蕁麻疹

真武湯，陽虛水泛是關(guān)鍵，即少陰病夾濕。陽氣受損，而生風(fēng)、生濕。整體表現(xiàn)為平素疲倦欲寐、形寒怕冷、小便不利、面晄而浮腫、身重而乏力。若水濕上泛，則見心悸、目眩。局部風(fēng)團(tuán)成蒼白色，瘙癢劇烈，遇冷即發(fā)。舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)。關(guān)鍵即太陰病，腎陽虛，挾水濕。

7. 厥陰蕁麻疹

烏梅丸，治療厥陰病之祖方。烏梅酸收，配合桂枝、細(xì)辛、白芍等，一收一散，斂陰合營。加用溫固養(yǎng)血清熱的藥物，共奏寒熱并治，祛邪扶正之功。寒熱錯(cuò)雜之蕁麻疹患者，具有較長的反復(fù)發(fā)作的病史，皮疹時(shí)輕時(shí)重，全身散發(fā)，風(fēng)團(tuán)色淡紅，納眠差，偶有腹痛便溏，舌淡有齒痕，苔厚膩，脈滑無力。烏梅丸應(yīng)用于蕁麻疹的治療還有一個(gè)特點(diǎn)，即蕁麻疹發(fā)病時(shí)間局限于凌晨一點(diǎn)至凌晨三點(diǎn)時(shí)，運(yùn)用烏梅丸會有很好的療效 [12] 。此為“欲解時(shí)”，因?yàn)榇藭r(shí)陰盡陽生，烏梅丸可以助疾病出陰入陽，使陰陽之氣順利相接，增加疾病治愈的機(jī)會?！坝鈺r(shí)”更是臨床治療的機(jī)遇時(shí)，掌握好、運(yùn)用好“欲解時(shí)”理論，既可執(zhí)簡馭繁，又可達(dá)“四兩撥千斤”之效 [13] 。

病案舉例

患者卓某，女，25歲，2022年10月9日初診，主訴：突發(fā)全身瘙癢伴風(fēng)?；颊唧w型稍胖，嗜食肥甘厚味，大便可，小便短黃，眠差，心情煩躁。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，辨為太陽陽明濕熱證。治法：解太陽表證，清陽明濕熱，予麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：麻黃5 g，連翹15 g，赤小豆30 g，苦杏仁10 g，大棗10 g，甘草6 g，生荊芥10 g，防風(fēng)10 g，地膚子30 g，白鮮皮10 g，赤芍10 g，蟬蛻10 g，煅磁石30 g，生石膏15 g，山藥30 g，蜜桑白皮15 g。一劑，水煎服，一日三次，一次120 ml。

二診(2022年10月10日)：患者癥狀好轉(zhuǎn)，皮損未見新發(fā)，瘙癢明顯減輕，大便稍干，原方加牛蒡子20 g繼續(xù)服用，3劑，服用方法同前。

三診(2022年10月13日)：患者明顯好轉(zhuǎn)，癥狀消失。2月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，飲食偏好致陽明濕熱內(nèi)蘊(yùn)，飽飯后受風(fēng)，陽明濕熱與太陽表邪相結(jié)，發(fā)于肌表，出現(xiàn)鮮紅色風(fēng)團(tuán)皮疹伴瘙癢，結(jié)合舌脈，辨證施治，予麻黃連翹赤小豆湯加減，麻黃宣肺解太陽之邪，透疹止癢?？嘈尤省⑸０灼?、連翹苦寒清熱解毒，泄陽明濕熱，以暢氣機(jī)，與赤小豆合用，加強(qiáng)清熱利濕解毒之功。生石膏清陽明熱，山藥健脾祛濕。荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻搜風(fēng)止癢，散表邪。大棗、甘草、赤芍養(yǎng)血潤燥、調(diào)和營衛(wèi)。煅磁石重鎮(zhèn)止癢安神。諸藥合用，解兩經(jīng)之邪。

8. 結(jié)論

綜上所述，基于六經(jīng)方證理論，更好地將經(jīng)方運(yùn)用于蕁麻疹的臨床治療，使辨病更準(zhǔn)確，充分發(fā)揮經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效肯定的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)