心衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢驗、心臟影像學和功能檢查 。慢性心衰診斷流程見圖1。

首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學檢查判斷有無心衰的可能性；然后，通過血漿利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰（診斷標準見表1），結合具有針對性的特殊檢查進一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評估病情的嚴重程度及預后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥 。全面準確的診斷與評估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎。

心衰的癥狀和體征

詳細的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病( Ⅰ , C）。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征 。對特發(fā)性擴張型心肌病患者，應詢問患者三代家族史以 幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷［14］( Ⅰ , C）。 體格檢查應評估患者的生命體征和判斷液體潴留  的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、 外周水腫等( Ⅰ , B）。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。

常規(guī)檢查

社工為普通社區(qū)和特殊社區(qū)策劃和開展服務項目，包括社區(qū)衛(wèi)生服務、文化娛樂活動、職業(yè)培訓等，以滿足社區(qū)居民的需求，并促進他們的參與和自治能力的提升。

1. 心電圖：所有心衰和懷疑心衰患者均應行心 電圖檢查，明確心律、心率、QRS 形態(tài)和寬度及是否 存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動（房顫）或左心 室肥厚等 。心衰患者心電圖完全正常的可能性極 低［15］。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時 應行 24 h 動態(tài)心電圖檢查( Ⅰ , C）。

2. 胸部影像學檢查：對疑似、急性、新發(fā)的心衰 患者應行胸部影像學檢查，以識別/排除肺部疾病 或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和 心臟增大的信息，但胸部影像學檢查結果正常并不 能除外心衰( Ⅰ , C）。

3. 生物標志物：

（1）血漿利鈉肽［B 型利鈉肽 （B?type natriuretic peptide，BNP）或 N 末端 B 型利鈉 肽 原（N?terminal pro?BNP，NT?proBNP）］。 血 漿 利 鈉肽檢測推薦用于心衰篩查( Ⅱa，B）、診斷和鑒別 診斷( Ⅰ , A），病情嚴重程度及預后評估［16?17］( Ⅰ , A）。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出 院后 的 心 血 管 事 件風 險［18］(  Ⅰ , B）。 BNP<100ng/L、NT?proBNP<300ng/L 時通?？膳懦毙孕乃?。 BNP<35 ng/L、NT?proBNP<125 ng/L 時 通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性  心 衰 時 低 。根 據(jù) 年 齡 和腎功能進行分層 ， NT?proBNP 達到下述水平時可診斷急性心衰：50 歲以下的患者NT?proBNP 水平>450ng/L，50~75 歲>900 ng/L，75 歲以上應>1 800 ng/L，腎功能不全［估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration  rate，eGFR）<60 ml ·min-1 ·1.73  m-2］時 >1 200 ng/L。 經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預后 差 。除心衰外，多種心血管因素/疾?。奂毙怨诿}綜  合征（acute coronary syndrume，ACS）、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術、電復律、心肌毒性損傷等］和非心血管因素/疾?。ǜ啐g、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴重燒傷和卒中等）均會導致利鈉肽水平增高，尤其是房顫、高齡  和腎功能不全 。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin  receptor  neprilysin  inhibitor，ARNI）使  血中 BNP 降解減少，而血中 NT?proBNP 不受影響，因此對于使用ARNI 的患者，血漿BNP不能作為評估心衰好轉或惡化指標，而血漿 NT?proBNP 可以作為相應指標 。臨床工作中應注意結合患者的病史進行分析 。

（2）心 肌 肌 鈣 蛋白（cardiac troponin， cTn）。推薦心衰患者入院時行 cTn 檢測，用于急性心衰患者的病因診斷［如急性心肌梗死（acute  myocardial infarction，AMI）］和預后評估(  Ⅰ , A）。

（3）心肌纖維化、炎癥、氧化應激的標志物 。如可溶性生長刺激表達基因2蛋白（soluble growth  stimulation  expressed  gene 2， sST2）、半乳糖凝集素 3 及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預后評估，聯(lián)合使用多項生物標志  物可能是未來的發(fā)展方向［19］。

4. 經(jīng)胸超聲心動圖：是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量 、左心室向心性或離心性肥厚 、局部室壁運動異常（可提示潛在的冠心病 、Takotsubo 綜合征或心肌炎）、左/右心室收縮和舒張功能 、室壁厚度 、瓣膜功能和肺高血壓的信息［20?21］ ( Ⅰ , C）。LVEF 可反映左心室收縮功能 ，推薦使用改良的雙平面Simpson   法 。在圖像質量差時，建議使用聲學對 比 劑 以 清 晰 顯 示 心 內 膜 輪 廓［21］。 超聲斑點跟蹤技術測量的心肌應變  參數(shù)用于識別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復性和可行性較好，對于存在心衰風險的患者，應考慮采用  以利早期診斷［22］( Ⅱa，C）。超聲心動圖判斷左心室舒張功能異常的可靠  性明顯優(yōu)于其他成像技術，然而單一參數(shù)不足以準確評估，應采取多參數(shù)綜合評估。

超聲心動圖評估左心室舒張功能異常的指標包括：

（1）心臟結構異常指標，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37 ml/m2，左心室質量指數(shù)男性>109 g/m2、女性>105 g/m2 和相對室壁厚度>0.51； 

（2）心臟功能異常指標，如二尖瓣舒張早期血流速度與組織多普勒瓣環(huán)舒張早期運動速度比值（E/e ′ ）>14、室間隔e ′ <7 cm/s、左心室游離壁e ′ <10 cm/s、三尖瓣反流速度>2.8 m/s 等［21］。

5. 實驗室檢驗：血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或 eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、 總鐵結合力 、轉鐵蛋白飽和度 、血脂 、糖化血紅蛋 白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)  檢查( Ⅰ , C）。臨床懷疑心衰由某種特殊病因（如心肌淀粉樣變、嗜鉻細胞瘤等）導致時，應進行相應的篩查和確診性檢查( Ⅱa，C）。

特殊檢查

心衰的特殊檢查用于進一步明確病因，評估疾 病嚴重程度及預后（表 2）。

1. 心臟磁共振（cardiac  magnetic  resonance， CMR）：是測量左/右心室容量、質量和LVEF 的“金  標準”，當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR 是最好的替代影像學檢查( Ⅰ , C）。CMR 也是復雜性先天性心臟病的首選檢查方法( Ⅰ , C）。對于擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下 ，應考慮采用延遲釓增強（late  gadolinium enhancement，LGE），以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害［23］( Ⅱa，C）。LGE 和 T1 成像是評估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學檢查 。對于疑似心肌炎、淀粉樣變、結節(jié)病、Chagas 病、Fabry 病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來顯示心肌組織的特征［24］( Ⅰ , C）。

2. 冠狀動脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊撸?5］( Ⅰ , B），以及有冠心病危險因素、無創(chuàng)檢查提示存 在心肌缺血的心衰患者［26］( Ⅱb，B）。

3. 冠狀動脈CT血管成像（CT angiography， CTA）：對低中度可疑的冠心病或負荷試驗未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動脈CTA 以排除冠狀動脈狹窄( Ⅱa，C）。

4. 負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷超聲心動圖可用于 HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心臟病患者的評估［26?27］( Ⅱ b，C）。對存在勞力性呼吸困難，LVEF 正常但靜息舒張功能參數(shù)不能明確是否存在異常的患者，負荷超聲心動圖有一定輔助作用［28］。相關內容見《慢性冠狀動脈綜合征負荷超聲心動圖檢查臨床實踐指南（2023 版）》［29］。

5. 核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：當超聲心動圖未能作出診斷時，可使用核素心室造影評估左心室容量和 LVEF( Ⅱa，C）。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計算機斷層成像和  正電子發(fā)射斷層顯像，可用于診斷心肌缺血、心肌炎癥或浸潤，以判斷心肌存活情況 。此外，锝（Tc） 標記雙膦酸鹽閃爍顯像對轉甲狀腺素蛋白心臟淀  粉樣變性的診斷具有較高的靈敏度和特異度，可用于明確診斷［30］。對心衰合并冠心病的患者，在決定行血運重建前，可考慮用核素心肌灌注和（或）代謝顯像評估心肌缺血和心肌存活情況( Ⅱb，B）［26，31］。

6. 心肺運動試驗：能夠量化運動能力，可用于接受心臟移植和（或）機械循環(huán)輔助（mechanical  circulatory support，MCS）患者的臨床評估( Ⅰ , C）， 指導運動處方的優(yōu)化( Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困難的鑒別診斷( Ⅱa，C）［32］。心肺運動試驗適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者，相關內容參照《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》［33］。

7. 6 min 步行試驗：用于評估患者的運動耐量。6min 步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450 m 為輕度心衰［3］。

8. 有創(chuàng)血流動力學檢查：在慢性心衰時右心導管和肺動脈導管檢查適用于以下情況。（ 1）考慮心臟移植或 MCS 的重癥心衰患者的術前評估( Ⅰ , C）；（2）超聲心動圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜 性或結構性心臟病干預治療前評估肺高血壓嚴重程度及其可逆性( Ⅱa，C）；（3）疑似由縮窄性心包 炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷( Ⅱa，C）；（4）對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴重癥狀或血流動力學狀態(tài)不明確的患 者，進行治療方案調整( Ⅱb，C）；（5）用于 HFpEF診斷( Ⅱb，C）［34］。急性心衰患者有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測見“急性心衰 ”部分。

9. 心肌活檢：僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷者( Ⅱa，C）。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價(Ⅲ , C）。

10. 基因檢測：對肥厚型心肌病、特發(fā)性擴張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測，參見相關指南［35］。

11. 生活質量評估：運用心理學量表，對心理健康、軀體健康和社會功能等進行多維度量化評估。生活質量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康問卷、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表、歐洲5維健康量表 。心衰特異性生活質量評估較常使用明尼蘇達心衰生活質量量表和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表［36］。

心衰的預后和評估

下列參數(shù)與心衰患者的不良預后相關：LVEF下降、利鈉肽持續(xù)升高、sST2 增高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰值耗氧量減少、紅細胞壓積降低、QRS 波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、 腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負荷等［37?38］。

文章來源：中國心力衰竭診斷和治療指南 2024