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《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》簡(jiǎn)稱醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品，按各統(tǒng)籌區(qū)起付線和封頂線等報(bào)銷規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。醫(yī)保藥品目錄由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定和調(diào)整。國(guó)家醫(yī)保局已建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制原則上每年調(diào)整一次，將符合臨床必需安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品納入目錄范圍內(nèi)進(jìn)行管理。2023年3月1日起，全國(guó)執(zhí)行國(guó)家2022版醫(yī)保藥品目錄。
經(jīng)常很多患者會(huì)遇到這樣的問題， 這個(gè)藥品明明是有醫(yī)保，為什么報(bào)銷不了？ 今天就給大家梳理一下： 醫(yī)保報(bào)銷的路上，都有哪些“攔路虎”： 攔路虎1號(hào)：醫(yī)院沒有藥 （難度系數(shù)10星） 醫(yī)院的藥品，不是想進(jìn)哪個(gè)廠家就進(jìn)哪個(gè)廠家，想進(jìn)什么藥就進(jìn)什么藥。需要經(jīng)過藥品采購(gòu)平臺(tái)集中采購(gòu)。所以，有些藥、很多藥，的確沒有。醫(yī)院進(jìn)藥是一個(gè)復(fù)雜和繁瑣的流程，需要按照國(guó)家和各個(gè)省的政策執(zhí)行，很多醫(yī)院已經(jīng)很多年不開藥事會(huì)或者開會(huì)也只討論國(guó)家談判藥品，門檻高，藥品數(shù)量也非常有限。有的醫(yī)院院內(nèi)藥品的品種數(shù)是固定的，進(jìn)一個(gè)新藥就要出一個(gè)，對(duì)一個(gè)新藥品進(jìn)院來說，難度非常大，不是醫(yī)生不愿意引進(jìn)，是“領(lǐng)導(dǎo)”不同意！ 對(duì)于醫(yī)院沒有、但實(shí)際患者有治療需求的，罕見疾病、急搶救的，沒有同類替代方案的，建議患者外出購(gòu)藥算是合情合理的。 攔路虎2號(hào)：報(bào)銷適應(yīng)癥限制 （難度系數(shù)7星） 并不是“只要是藥品說明書適應(yīng)癥的患者”就能享受醫(yī)保報(bào)銷，藥品說明書適應(yīng)癥和醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥是兩回事。醫(yī)院核銷的費(fèi)用都是醫(yī)院先行墊付的。而到一定的時(shí)間，醫(yī)院再和醫(yī)保局結(jié)算。也就是說，醫(yī)院得給你看病，還得給你報(bào)銷。而醫(yī)保局和醫(yī)院之間有醫(yī)保協(xié)議，里面有相當(dāng)精細(xì)及嚴(yán)格的條款。醫(yī)院只要違規(guī)，醫(yī)保局就拒絕付款。這個(gè)錢就得醫(yī)院承擔(dān)。而責(zé)任具體到的人就是開單醫(yī)生。 舉例說明：治療肺纖維化的特效藥尼達(dá)尼布，說明書適應(yīng)癥有三個(gè)：特異性肺纖維化IPF、系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病SSC-ILD和進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病PF-ILD。但醫(yī)保報(bào)銷范圍的適應(yīng)癥只有前兩個(gè)，PF-ILD并不在報(bào)銷范圍。另外一個(gè)應(yīng)用廣泛的藥物吡非尼酮，臨床上已經(jīng)應(yīng)用在廣泛的間質(zhì)性肺炎疾病患者，但醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥只有特發(fā)性肺纖維化IPF，臨采使用需要特別留意，一旦超了醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥，那就會(huì)醫(yī)保稽核，扣錢扣錢扣錢！又比如銀屑病領(lǐng)的眾多生物制劑，醫(yī)保后綴必須是中重度銀屑病，而且必須是傳統(tǒng)治療不耐受或有禁忌才能使用。另外，銀屑病患者需要長(zhǎng)期用藥，一旦患者的病情開始好轉(zhuǎn)，由中重度變?yōu)檩p度，也就不再符合中重度的要求，或許就無法再用醫(yī)保報(bào)銷。只有嚴(yán)格遵照醫(yī)保報(bào)銷的范圍，才能合情合理合法享受醫(yī)保報(bào)銷！ 攔路虎3號(hào)：藥占比、醫(yī)保控費(fèi) （難度系數(shù)5星） 很多醫(yī)院都有藥占比和醫(yī)?？傎M(fèi)用的限制，執(zhí)行的嚴(yán)格程度不一。醫(yī)保基金是有限的，但是卻有太多的藥品都需要醫(yī)保報(bào)銷，只能對(duì)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行限制。這些限制會(huì)層層下放到醫(yī)生頭上，因此，越是貴的醫(yī)保藥品，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的占用越多，也就越難開出來。不過23年出了很多利好政策，比如 國(guó)談雙通道藥品單行支付，不占醫(yī)院藥占比。 攔路虎4號(hào)：報(bào)銷條件高 ● 即使有的醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)進(jìn)藥，但需住院（或其他條件）才能按比例報(bào)銷。 ● 但是很多醫(yī)院病床有限，又有很多其他重病患者需要住院，因此，很難住上院。 ● 如果能夠住院，算算住院耽誤的時(shí)間、住院的費(fèi)用，即使藥品能夠報(bào)銷，也未必劃算。尤其是很多生物制劑的誘導(dǎo)期需要打密集針，但是患者卻無法短時(shí)間內(nèi)多次住院。 看到這兒，很多人可能會(huì)對(duì)醫(yī)?；蛘哚t(yī)院有所埋怨，既然進(jìn)了醫(yī)保還不給報(bào)銷，但是我們要知道，一個(gè)藥品列進(jìn)醫(yī)保目錄容易，醫(yī)保資金有沒有足夠的支付能力給這些昂貴的藥物買單呢？
醫(yī)保的資金是有限的，分到各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保資金也是有限的，而這些資金卻要涵蓋方方面面的疾病和藥品報(bào)銷。僧多粥少，也就沒辦法保證每個(gè)人都吃飽。因此，醫(yī)院規(guī)定出許多醫(yī)保報(bào)銷條件也是不得已為之，否則醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)也難以為繼。 所以，面對(duì)這樣的現(xiàn)狀，病友們也需要進(jìn)一步衡量醫(yī)保報(bào)銷的獲益，以及所涉及到的復(fù)雜流程和隨之而來的其他費(fèi)用雜項(xiàng)，以免耽誤很多時(shí)間和耗費(fèi)大量精力，到最后卻是白忙一場(chǎng)。 最后，如果各種方法和渠道都試過，還是沒辦法享受醫(yī)保報(bào)銷，對(duì)于部分貴重藥如腫瘤藥、生物制劑、罕見病用藥等，廠家都是有相應(yīng)的慈善贈(zèng)藥活動(dòng)匹配，也是可以一定程度的減輕治療費(fèi)用壓力。畢竟，醫(yī)保只是涵蓋了最基本的用藥，起到的是兜底作用，保障大家至少有藥可用，我們還是要衡量醫(yī)囑和自身病情，選擇最適合自己的治療方案！
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