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單位：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院臨床藥學科 來源：藥評中心 慢性腎臟?。ê喎QCKD）患者預后差，呈進展性，高血壓是CKD進展的危險因素，亦是CKD患者最常見的合并癥之一。長期高血壓可以使腎臟結構發(fā)生變化，造成腎小球硬化，加速腎功能惡化。因此，控制血壓尤為重要，但很多CKD患者存在腎功能不全，如何選擇降壓藥物，患者的知曉率極低。啟動降壓治療的時機：CKD患者一旦高血壓診斷確立，即收縮壓（SBP）≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，推薦在生活方式干預的同時啟動降壓藥物治療。尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦降壓治療。尿白蛋白排泄≥30 mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg需降壓治療。CKD患者高血壓的降壓總體目標為<140/90 mmHg。無論是否合并糖尿病，尿白蛋白排泄率（UAER）< 30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比值（UACR）<30 mg/g時，需維持血壓≤140/90 mmHg。UAER≥30mg/24h或UACR≥30mg/g 時，需控制血壓≤130/80 mmHg。老年人的血壓可適當放寬，當血壓≥150/90mmHg，可開始降壓藥物治療，血壓控制目標為<150/90mmHg，如能耐受，可將血壓控制于<140/90mmHg。腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。腎移植受者持續(xù)SBP ≥130 mmHg和（或）DBP≥ 80 mmHg 需啟動降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應<130/80
mmHg。控制鈉鹽攝入：成人CKD 患者食鹽攝入量 < 6 g/天。體育鍛煉：CKD 患者在醫(yī)師指導下參加能夠耐受的體育鍛煉（每周至少5次，每次30 min）。保持健康體重：維持BMI 18.5~24.0 kg/m2其他：戒煙、規(guī)律作息，避免疲勞；防止呼吸道感染的發(fā)生；放松心情，避免情緒緊張臨床上常用的降壓藥主要有7大類，分為A、B、C、D、α受體阻滯劑、其他類（主要為中樞性降壓藥）和復方制劑。可根據(jù)肌酐清除率（Ccr）公式來評估腎功能，Ccr=[(140-年齡)×體重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]血管緊張素轉化酶（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類。禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫引起喉頭水腫、呼吸驟停等過敏，妊娠，高鉀血癥，雙側腎動脈狹窄，血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L時禁用。用藥交代：治療2～4周后應評價療效并復查血鉀、肌酐水平。（點擊看大圖）
禁忌癥：妊娠高血壓、高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用。用藥交代：有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽，監(jiān)測血鉀、肌酐水平。降壓效果：奧美沙坦>替米沙坦>厄貝沙坦>坎地沙坦>纈沙坦>氯沙坦、阿利沙坦酯（注：僅做參考，不同病情患者對藥物需求不同，不能單純依此序列選藥）。（點擊看大圖） 
（3）血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類：沙庫巴曲纈沙坦。常見不良反應：血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥禁忌證：禁用于過敏者，妊娠，與ACEI合用，糖尿病中與阿利吉侖合用，血管神經(jīng)性水腫，雙側腎動脈重度狹窄。用藥交代：監(jiān)測血壓，血糖，血鈉、血鉀；如出現(xiàn)喉頭水腫立即就醫(yī)。（點擊看大圖） 
常見不良反應：心動過緩和房室傳導阻滯、掩蓋低血糖的常見癥狀（如震顫、心動過速）、疲憊、頭痛、失眠、抑郁等、可能導致陽痿或性欲降低。禁忌癥：嚴重心動過緩（心率<55次/分）；病態(tài)竇房結綜合征；高度的二度房室傳導阻滯及三度房室傳導阻滯、支氣管哮喘。用藥交代：監(jiān)測心率，血壓，避免突然停藥。（點擊看大圖） 
常見不良反應：水腫（以踝部最常見）、牙齦增生、心動過速（心悸）、面部潮紅、頭痛、便秘、低血壓等。禁忌證：無絕對禁忌證。相對禁忌：快速型心律失常（易引起心率加快，特別是短效藥物）；充血性心力衰竭（氨氯地平及第四代CCB可用）用藥交代：CCB類藥物主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，在與CYP3A4強抑制劑如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等合用時，能顯著減慢CCB類藥物代謝，而增強降壓效果。氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時，辛伐他汀日劑量不能超過20mg。用藥期間，盡量避免同時使用葡萄柚。（點擊看大圖） 
常見不良反應：可引起血糖、血脂和尿酸升高，電解質(zhì)紊亂，尤其關注低血鉀，還可使血液粘稠度升高。禁忌癥：嚴重腎功能不全、肝性腦病、對磺胺過敏者禁用用藥交代：開始用藥2～4周后檢測血液電解質(zhì)。利尿效果：托拉塞米＞呋塞米＞吲達帕胺＞氫氯噻嗪＞螺內(nèi)酯。（點擊看大圖） 
常見不良反應：體位性低血壓、心動過速、鼻塞、惡心、嘔吐、腹痛，誘發(fā)或加劇消化道潰瘍，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞神經(jīng)癥狀等。禁忌證：體位性低血壓、近期發(fā)生過心肌梗死、胃腸道梗阻的患者禁用；胃炎、胃潰瘍、心力衰竭的患者慎用。用藥交代：初始給藥（至少1周）或增加劑量時，應在入睡前服用，以預防體位性低血壓（多發(fā)生在給藥后0.5~1.5小時）。從小劑量開始使用，逐漸加大劑量。普通片的不良反應率較高，建議優(yōu)先選擇緩釋劑型，緩釋劑型應完整吞服，不應咀嚼、掰開或碾碎。（點擊看大圖） 
常見不良反應：最常見口干、嗜睡、頭暈、頭痛、惡心、便秘、皮疹等。嚴重者可出現(xiàn)心律失常、心動過緩、體位性低血壓、抑郁等。用藥交代：避免突然停藥，睡前服用避免發(fā)生直立性低血壓。（點擊看大圖） 
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ACEI /ARB降壓的同時，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD 患者的腎臟預后，建議在CKD 1～3 期高血壓患者中優(yōu)先使用，對于CKD 3～4 期患者需謹慎使用ACEI 和ARB，建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR 的變化，及時調(diào)整藥物劑量和類型。對CKD 4～5期的高血壓患者常在無腎臟透析保障的條件下應用以CCB 為基礎的治療并聯(lián)合α/β 受體阻滯劑，慎用醛固酮受體拮抗劑。1、不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應用。2、A+C或A+D方案：CKD 合并高血壓的患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯(lián)用CCB（即A+C）。ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1時使用袢利尿劑］（即A+D）。3、A+C+D方案：如果兩藥聯(lián)合血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。4、如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。5、當存在心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、心力衰竭，以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯(lián)合用藥中使用β受體阻滯劑。6、對于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑聯(lián)合使用。7、對于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應用CCB。8、容量負荷過重的 CKD 患者，CKD 4-5期推薦應用袢利尿劑（如呋塞米）。9、腎移植合并高血壓患者使用CCB或ARB作為一線降壓藥。10、單側腎動脈狹窄的腎血管性高血壓患者首選 ACEI/ARB，雙側腎動脈狹窄的腎血管性高血壓患者首選CCB類藥物。[1]中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組. 中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南(2023年版)[J].中華腎臟病雜志,2023,39(1):48-80.[2] 廣東省藥學會. 廣東省血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）臨床快速綜合評價專家共識, 2022年12月1日發(fā)布[3]上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組. 慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）[J].中華腎臟病雜志,2022,38(5):453-464.[4]慢性腎臟病高血壓管理共識專家組. 非透析和透析慢性腎臟病患者高血壓管理的中國專家共識 [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(7) : 748-774.[5]應用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病中國專家共識組. 應用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國專家共識[J]. 中國循環(huán)雜志,2020,35(2):108-123.
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