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- 經(jīng)過 6 小時的俯臥位通氣和最大程度的呼吸機優(yōu)化后，如果患者的血氣顯示以下參數(shù) - P/F < 80 mmHg，F(xiàn)iO2 > 0.8 - pH <7.25，pCO2 > 60 mmHg - 如果 P/F 比率仍低于 50 mmHg 且 FiO2 > 0.8，也可在俯臥位通氣 3 小時后啟動 ECMO。 - 呼吸道 ECMO 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥包括 - ECMO 前機械通氣超過 7 天 - 抗凝禁忌癥（高出血風險、顱內(nèi)出血擴大 出血) - 合并癥，如晚期惡性腫瘤、嚴重腦損傷和免疫抑制患者 - 某些研究排除了病態(tài)肥胖（體重指數(shù)大于 45 kg/m2）患者 - VV ECMO 絕不應作為急診啟動 - 對于血流動力學嚴重受損的患者，應考慮使用 VA ECMO 或 VAV ECMO 代替 - 評估血管（股靜脈和頸靜脈）的直徑和流量：引流套管的大小不應超過股靜脈總直徑的 2/3 - 通過超聲心動圖測量患者的心輸出量：插管尺寸應適應盡可能高的 ECMO 流量（至少為心輸出量的 60%），同時 ECMO 機器每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)最少 - 體重 70 公斤的成年人 - 引流插管：23-29 Fr - 輸入插管：21 Fr - 首選帶側(cè)孔的管路 - 應使用帶有肝素/生物堿涂層的無扭結(jié)加固套管 - 膜上的 ECMO 流量和吸入氧：滴定至目標 PaO2 至少為 60 mmHg - 緩慢增加 ECMO 流量，以避免啟動時出現(xiàn)低血壓 - 目標 ECMO 流量-至少為心輸出量的 60%。應增加 ECMO 流量，直至達到目標氧合。 - 掃氣流量：啟動時掃氣流量應盡可能低。在 ECMO 啟動期間，建議掃氣流量為 2 升。 - 可根據(jù) pH 和 pCO2 逐漸滴定掃氣。應避免快速校正 CO2，因為這會增加顱內(nèi)出血的風險。 - 超肺保護通氣 - 呼吸頻率：5-10 次/分鐘 - 潮氣量：1-3 毫升/千克 - 平臺壓力 <20 cmH2O - PEEP: 至少 10 cmH2O。理想情況下，機械呼吸機上的 PEEP 應與開始使用 ECMO 前相同。
- 在使用 ECMO 的最初 24-48 小時內(nèi)，繼續(xù)使用深度鎮(zhèn)靜劑，可使用或不使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 - 患者可盡早開始自主呼吸，目標是肺保護性通氣至超肺保護性通氣 - 常規(guī)進行積極的胸部和四肢理療 - 應盡早讓患者活動，并采取一切措施預防呼吸機相關(guān)肺炎 - 每天評估 ECMO 和呼吸機的斷流準備情況 - 應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)護理應與任何危重病人相同。營養(yǎng)護理應與任何危重病人相同 - 應控制血糖，目標血糖值為 140-180 mg/dL - ECMO 患者無需常規(guī)使用抗生素 - 應根據(jù)當?shù)胤桨福^續(xù)使用適當?shù)目股刂委熢l(fā)病 應根據(jù)當?shù)胤桨咐^續(xù)使用適當?shù)目股?/p> - ECMO 患者的藥代動力學會發(fā)生重大變化 - 最常見的包括 - 分布容積增加 - 藥物被 ECMO 電路和膜吸收，導致 清除率增加 - 腎功能障礙和非搏動性血流導致清除率降低 - 適當?shù)乃幬飫┝恐陵P(guān)重要，只要臨床需要，就應進行藥物監(jiān)測 藥物監(jiān)測 ECMO 的監(jiān)測和故障排除 1. 臨床監(jiān)測 - 每個 ECMO 患者都應在每個班次至少接受一次從頭到腳、從引流插管到再輸液插管的檢查，并在需要時進行檢查 - 臨床上應注意以下幾點： - 插管插入部位有無感染和出血 - 血栓形成的跡象 - ECMO 回路流入管和流出管中血液的色差。如果色差極小，則應排除再循環(huán)的可能，同時檢查掃氣是否斷開或關(guān)閉。 - ECMO 管道的顫動 - 膜：血栓形成和纖維蛋白沉積 - 壓瘡 - 肢體灌注：缺血、變色和活動跡象 - ECMO 機器上的模式 - ECMO 控制臺的電源連接 - 電池充電（備用電池） - ECMO 流量 - 轉(zhuǎn)速（每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)） - 熱交換器的溫度 - 掃氣流量 - 膜的吸氧量 - 動脈血氣：每小時或每隔一小時測量一次，直至血液參數(shù)穩(wěn)定。一旦參數(shù)穩(wěn)定，則無需進行常規(guī)測量 - 通氣參數(shù)：潮氣量、平臺壓、驅(qū)動壓和應常規(guī)監(jiān)測 PEEP - 如有條件，可考慮采用經(jīng)肺壓力引導的呼吸機管理方法 - 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） - 某些 ECMO 機器具有內(nèi)置的中心靜脈飽和度監(jiān)測功能 - 無需對 ScvO2 進行常規(guī)監(jiān)測 - 高 ScvO2 是再循環(huán)的標志 - 抗凝實驗室時間表見表 30.2。 - 血漿游離血紅蛋白 (PFH) - 應每天對 ECMO 患者進行測量 - 較高的 PFH（>5 g/dL）是嚴重溶血的指標，需要立即采取措施查明原因并啟動糾正措施 - 高 PFH（高溶血）的原因 低血容量 引流插管的位置--在下腔靜脈中過低
引流插管小 薄膜血栓形成 反復出現(xiàn)管線顫動 - 每日送檢血液培養(yǎng) - 腎功能檢查和電解質(zhì)--視情況而定 - 肝功能檢測--根據(jù)臨床情況而定 - 根據(jù)患者的臨床情況認為必要時進行的所有其他檢查 - 圖 30.1 解釋了 ECMO 應進行壓力監(jiān)測的界面 - P1：泵的流入壓力，始終為負壓 - P1 負壓不應超過 100 mmHg，以避免極端湍流和溶血。 - P2：泵和膜氧合器之間的壓力。這是非閉塞泵產(chǎn)生的壓力，用于推動血液前進 - P2 始終為正壓，正常值為 150 至 280 mmHg，具體取決于 ECMO 流量 - P3：膜后壓力。 - P2 和 P3 之差（膜壓降）應始終小于 50 毫米汞柱。
放射檢查 VV ECMO 時的低氧血癥 - PEEP: 5-12 cmH2O - 平臺壓力 <30 cmH2O - 將掃氣流量減至零，并關(guān)閉氧合器 - 觀察患者 1-4 小時 - 不要停止抗凝或減少 ECMO 流量
- 監(jiān)測 PaO2、PaCO2，尋找乳酸鹽和 ScvO2 等組織氧合降低的證據(jù) - PaO2 > 60 mmHg，二氧化碳水平可接受，組織氧合正常，這表明患者可以脫離 vv ECMO - 患者至少應穩(wěn)定 4 小時后才可考慮
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來自： wolfl76 > 《ECMO/ELSO》
