龍膽瀉肝湯

（《醫(yī)方集解》）

【組成】

龍膽草酒炒（6g）

 黃芩炒（9g）

 梔子酒炒（9g）

 澤瀉（12g）

 木通（6g）

 當(dāng)歸酒炒（3g）

 生地黃酒炒（9g）

 柴胡（6g）

 生甘草（6g）

 車前子（9g）

 （原書無用量）

【用法】

水煎服，亦可制成丸劑，每服6～9g，日2次，溫開水送下。

【功用】

清瀉肝膽實火，清利下焦?jié)駸帷?/span>

【主治】

1.肝膽實火上炎證。頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。

2.肝膽濕熱下注證。癥見陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

龍膽瀉肝湯是常用方。本方適應(yīng)面很寬，內(nèi)科，婦科，五官科，皮膚科。內(nèi)科里面涉及很多系統(tǒng)，所以是充分體現(xiàn)異病同治的一張常用方。

病機分析：

主治證候可以分為兩個部分，肝膽實火上炎，肝經(jīng)濕熱下注。一個實火，一個濕熱，把握主治的時候，從上中下來看。首先實火是肝經(jīng)有火，有熱才化火的。肝經(jīng)自身有熱，表現(xiàn)為脅肋灼痛，急躁易怒，舌紅、苔黃、脈數(shù)的特點，肝火導(dǎo)致脈弦數(shù)。這是把握肝經(jīng)有熱的基本特點，化火上炎，可以頭痛、目赤，升發(fā)太過。肝在正常情況下，有一定的升舉清陽升發(fā)的力量，目的是為了使下部肝藏之血、腎藏之精，腎精肝血上輸頭部。升發(fā)太過，頭痛、目赤，頭部氣血逆亂。肝氣升發(fā)太過，膽熱隨之上犯可以口苦，少陽經(jīng)脈循耳可以耳聾，耳鳴，甚至耳腫。像有中耳炎，也可以用龍膽瀉肝湯。這是一組肝經(jīng)實火，肝經(jīng)有熱化火循經(jīng)上炎的表現(xiàn)。

作為三焦?jié)駸?，肝膽濕熱下注表現(xiàn)為陰腫、陰癢、陰汗，肝經(jīng)經(jīng)脈絡(luò)陰器、走少腹，所以出現(xiàn)一組陰腫、陰癢、陰汗、筋痿這類表現(xiàn)，但是都有濕熱的特征。偏重于濕熱下注方面出現(xiàn)苔黃膩、脈濡數(shù)、滑數(shù)；婦科帶下黃臭、黏稠；泌尿科方面小便淋濁。所以根據(jù)這三個部分，龍膽瀉肝湯主治由三個部分構(gòu)成，一個肝膽自身有熱，急躁易怒，脅肋灼痛，這是最基本的表現(xiàn)，結(jié)合舌象、脈象。一部分循經(jīng)上炎，化火循經(jīng)上炎；一部分循三焦?jié)駸嵯伦ⅲa(chǎn)生各種癥狀，涉及面非常廣。

治法：

病機分析是兩大問題，一個是肝火上炎，要苦降，降火；一個濕熱下注，要清利下焦?jié)駸?，兩者結(jié)合。

方義分析：

龍膽瀉肝湯從用藥來講，是幾方面兼顧的。龍膽草是苦寒的，擅長于清肝膽的實火，降火，苦降；又善于清下焦?jié)駸?，歸經(jīng)主要歸肝膽。在清肝膽實火方面，苦寒程度很重，是涼肝猛降。清肝膽實火方面比黃芩利害多了。清下焦?jié)駸?，有清利濕熱利水的作用，一味藥物身兼兩個方面的作用，兩擅其功，所以作君藥。當(dāng)然要注意，這個藥的副作用過于苦寒容易傷胃。使用當(dāng)中體質(zhì)比較壯實，沒有脾胃癥狀，才可以用龍膽草。

臣藥考慮了兩組，每一組增強龍膽草某一個方面的作用，黃芩、梔子可以增強龍膽草的清瀉肝火作用，梔子還能利水，也有助于解除下焦?jié)駸?，能夠使肝膽之火從小便排出，澤瀉、木通和車前這三個藥能夠清下焦?jié)駸幔鍩崂?。從歸經(jīng)來看，澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，木通、車前皆可以入小腸經(jīng)，清利濕熱，同時還有清心，分清濁的作用。這三味是清利藥當(dāng)中常用的比較平和的常用藥。

佐藥有兩組，用生地、當(dāng)歸是考慮到肝為藏血之臟，肝膽實火容易傷陰耗血，所以用生地有清熱涼血作用，同時又能養(yǎng)陰；當(dāng)歸有一定的活血作用，偏溫，使整個方?jīng)龆挥?，也有養(yǎng)血作用。所以生地、當(dāng)歸結(jié)合，補益陰血，是補益由肝膽實火引起的陰血損傷，當(dāng)歸還能夠使涼而不郁。柴胡的運用，首先在于疏理氣機，用苦寒藥清肝膽實火是對的。但肝臟的生理特點喜條達惡抑郁，過分寒涼容易使氣機郁滯，所以在清肝涼肝的同時結(jié)合疏肝使涼而不郁。當(dāng)然柴胡可以引經(jīng)，引領(lǐng)方中諸藥到肝經(jīng)。這里有兩個問題，一方面要清瀉肝膽實火，另一方面要清利下焦?jié)駸?。清肝膽實火，如果這些藥不認得路，到不了肝膽經(jīng)絡(luò)才要引經(jīng)，但龍膽草、黃芩就是以入肝膽經(jīng)為主，還用柴胡領(lǐng)嗎？就種說法有點勉強。所以柴胡的用意主要是在涼肝的同時疏肝，這種配伍是很符

合肝臟特點的。在民國初期的張錫純，在用鎮(zhèn)肝藥或者清肝藥的時候，治療肝陽偏亢要帶點疏肝方法，他說是遂其肝臟的條達之性，不要鎮(zhèn)肝涼肝太過，反而使它抑郁，抑郁以后更容易化火上攻，或者是更容易肝陽偏亢，壓而不服反生他變，要疏導(dǎo)。本方里柴胡體現(xiàn)的是大苦大寒、涼肝清瀉肝火的同時，要照顧到肝臟喜條達惡抑郁的生理特性。要說它引經(jīng)，也可以這樣講。

甘草能夠保護胃氣，防止膽草傷胃。雖然它防止龍膽草大苦大寒傷胃，但是有胃氣上逆，胃氣不和，或者胃有其他宿疾的不宜使用本方，過于苦寒，要注意。

炮制：

龍膽瀉肝湯運用時，龍膽草、梔子、當(dāng)歸、生地都適合酒炒，黃芩是用炒黃芩，便于藥物藥力的布散。這種炮制也考慮到本方太苦寒，涼而不郁。

配伍特點：

瀉中有補，清利并用。本來這個證候就是實火上炎，濕熱下注，清和利是結(jié)合的。在清泄?jié)B利的同時，怕滲利傷陰，苦燥傷陰，有生地、當(dāng)歸補益陰血。所以瀉中有補，清利并用是本方的特點。

辨證要點：

可以概括為實火上炎和濕熱下注兩個方面，但由于這兩個方面，所以往往把使用的基本依據(jù)放在肝經(jīng)有熱上。脅痛口苦，尿赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力，一般是基本的肝膽有熱表現(xiàn)。至于具體應(yīng)用可以側(cè)重在實火上炎，如果肝膽實火上炎引起陽亢，像高血壓一類的龍膽瀉肝湯也可以用。當(dāng)然還是體質(zhì)壯實為使用的根據(jù)。五官科方面，實火上炎引起的，耳朵方面的，有些包括鼻咽方面的，像四川成都中醫(yī)學(xué)院原來一個成藥鼻淵舒，基本就是龍膽瀉肝湯，也是五官科常用的。龍膽瀉肝湯在眼科里方面，肝開竅于目，眼科實熱證候有時也可以用。所以作用在實火上炎的方面很多。濕熱下注，涉及婦科、泌尿科，很多病種。所以龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽實火、清利下焦?jié)駸岬拇矸?、常用方?/p>

隨證加減：

在應(yīng)用方面，根據(jù)不同的部位、不同的病種，相應(yīng)地辨病也加一些藥：頭痛頭暈加鉤藤、菊花、夏枯草以清肝；出血，黃芩、生地重用，加針對性的止血藥；目赤腫痛加菊花、蟬蛻、木賊；濕盛熱輕，去黃芩、生地，加滑石、苡仁；玉莖生瘡，陰囊腫痛，便毒懸癰，去柴胡，加連翹、黃連、大黃。