｜引言｜

后踝骨折（PMFs）通常與外踝、內(nèi)踝和脛骨遠(yuǎn)端的骨折相關(guān)聯(lián)；后踝骨折很少單獨(dú)出現(xiàn)。在認(rèn)識(shí)到后踝對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的重要性后，后踝骨折固定的指征已經(jīng)擴(kuò)大；現(xiàn)在的關(guān)注點(diǎn)著眼于后踝骨折的生物力學(xué)重要性，而不是骨塊的絕對(duì)大小。此外，考慮到大約有50%的后踝骨折與螺旋形脛骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)聯(lián)，大多數(shù)外科醫(yī)生推薦預(yù)防性固定，以防止在脛骨髓內(nèi)釘置入期間發(fā)生移位。

后踝骨折的固定技術(shù)包括通過后外側(cè)踝關(guān)節(jié)入路使用支撐鋼板和/或拉力螺釘內(nèi)固定（ORIF），或者置入由前向后（AP）拉力螺釘。前者需要充分切開暴露，而后者AP螺釘在生物力學(xué)強(qiáng)度上不及PA螺釘。

本文介紹一種經(jīng)跟腱的經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，用于置入由后向前（PA）的空心螺釘固定后踝骨折。

｜技術(shù)｜

這種技術(shù)適用于未移位或輕度移位的后踝骨折。如果存在2毫米以上的移位或關(guān)節(jié)面壓縮，建議通過后外側(cè)入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）。術(shù)前必須仔細(xì)評(píng)估踝關(guān)節(jié)的軸位和矢狀位計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像，以確保骨折是否移位移位，并且術(shù)前規(guī)劃通過跟腱的導(dǎo)針能有效固定至后踝骨折。

▲踝關(guān)節(jié)軸位和矢狀位CT掃描用于評(píng)估后踝骨折有無移位，螺釘?shù)挠?jì)劃軌跡適當(dāng)（白色線）。

如果后踝骨折是三踝骨折的一部分，首先在患者仰臥位下固定內(nèi)踝和外踝骨折；內(nèi)踝和外踝骨折固定后提供的穩(wěn)定性和韌帶牽引確保了后踝骨折的對(duì)位匹配。然后，助手將腿部抬高并使足部背屈；足部背屈有助于進(jìn)一步適當(dāng)復(fù)位后踝并收緊下脛腓后韌帶。接下來，使用4.0毫米空心螺釘套裝中的導(dǎo)針經(jīng)皮穿過跟腱的中部，并推進(jìn)至脛骨后部。在該區(qū)域，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈位于跟腱外側(cè)邊緣的側(cè)面。在先前的研究中，發(fā)現(xiàn)跟腱止點(diǎn)上方4厘米處，跟腱與腓腸神經(jīng)之間的平均距離為11.4毫米。

▲一例三踝骨折伴脫位。由于軟組織條件較差，選擇經(jīng)皮復(fù)位和固定。軸位CT顯示通過跟腱中間置入的導(dǎo)針將固定后踝骨折（白色線）。

術(shù)中首先使用踝關(guān)節(jié)側(cè)位透視將導(dǎo)引針定位在脛骨關(guān)節(jié)面上方。將導(dǎo)針在骨塊內(nèi)推進(jìn)2至3毫米。然后，使用踝關(guān)節(jié)的正位和踝穴視圖評(píng)估導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)；只有導(dǎo)針的尖端插入骨塊內(nèi)，很容易評(píng)估進(jìn)針點(diǎn)是否位于后踝骨折塊的中心。如果需要，可以對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，記住如果導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)在后內(nèi)側(cè)垂直下脛腓聯(lián)合線之外，則螺釘將放置在下脛腓聯(lián)合內(nèi)，如果進(jìn)針點(diǎn)太靠?jī)?nèi)側(cè)，則螺釘可能無法固定后踝骨折或可能損傷長(zhǎng)屈趾肌腱。一旦在所有三個(gè)透視視圖上對(duì)進(jìn)針點(diǎn)滿意，導(dǎo)引針就推進(jìn)至脛骨前方皮質(zhì)。理想情況下，拉力螺釘?shù)能壽E應(yīng)在軸向CT掃描上與骨折平面垂直；然而，在臨床實(shí)踐中常有輕微偏差，導(dǎo)針的軌跡主要由跟腱中心和后踝骨折塊中心預(yù)先決定。在導(dǎo)針插入后，沿著導(dǎo)針旁邊進(jìn)行小的縱向皮膚切口，并加深至腱旁組織和跟腱，與其纖維平行。軟組織被分開，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，用空心鉆重新開路，然后置入空心螺釘。由于切口很小，腱旁組織和跟腱的切口可不縫合，皮膚切口用尼龍線大致對(duì)齊即可。

▲ A、固定內(nèi)踝和外踝后，足背屈，通過跟腱置入導(dǎo)針。B，踝關(guān)節(jié)踝穴位確認(rèn)了導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位置。C，將導(dǎo)針推進(jìn)到脛骨遠(yuǎn)端的前皮質(zhì)。D和E，置入后踝螺釘后的側(cè)位和踝穴位透視圖像。F和G，術(shù)后3個(gè)月隨訪正位和側(cè)位X線片顯示骨折愈合。

如果后踝骨折是螺旋形脛骨遠(yuǎn)端骨折的一部分，則在脛骨骨折復(fù)位和固定之前先處理后踝骨折，以防止骨折塊進(jìn)一步移位?；颊哐雠P位，腿部抬高在一個(gè)“坡道”型的定位器或折疊的毯子上，膝蓋處于半伸展位置。脛骨和腓骨骨折后提供的外旋使得容易接觸到跟腱，并便于在不需要操縱肢體的情況下進(jìn)行雙平面透視。其余步驟如上所述：導(dǎo)針在側(cè)位視圖上推進(jìn)至后踝幾毫米，使用正位和踝穴位視圖確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，然后導(dǎo)針向前推進(jìn)，隨后進(jìn)行小的縱向皮膚和跟腱切口。測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，并以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)置入空心螺釘。

▲ A，一例脛骨遠(yuǎn)端和腓骨開放性骨折。B，軸位CT顯示后踝骨折。C，骨折的脛骨和腓骨提供的肢體外旋允許使用踝關(guān)節(jié)側(cè)位視圖輕松將導(dǎo)針插入跟腱，而無需對(duì)肢體進(jìn)行任何操作。

▲A，在踝關(guān)節(jié)踝穴位X線上檢查后踝骨折上的進(jìn)針點(diǎn)位置。B和C，后踝螺釘固定后的正位和側(cè)位圖像。D和E，經(jīng)皮固定后踝螺釘和脛骨髓內(nèi)釘后的踝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位X線片。

▲A和B，一例閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折。C，CT掃描顯示無移位的后踝骨折。術(shù)前計(jì)劃不修復(fù)后踝骨折。

▲ A，術(shù)中插入脛骨髓內(nèi)釘后，后踝骨折保持無移位。B，在插入最遠(yuǎn)端交鎖螺釘期間，后踝骨折移位。C，取出交鎖螺釘，通過跟腱插入導(dǎo)針。D，從后向前置入空心螺釘加壓骨折。E和F，后踝螺釘固定和遠(yuǎn)端交鎖螺釘重新置入后的最終X線透視圖像。

｜討論｜

對(duì)于由前向后（AP）固定后踝骨折，需要仔細(xì)解剖脛骨遠(yuǎn)端前部，以避免任何神經(jīng)血管損傷。所有涉及從前向后瞄準(zhǔn)后踝骨折的技術(shù)都存在一個(gè)問題，即在骨塊中心放置螺釘?shù)臏?zhǔn)確性存在缺陷，特別是對(duì)于較小的骨塊。此外，這種技術(shù)存在損傷腓腸神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。這里描述的技術(shù)簡(jiǎn)單，利用跟腱中心和后踝之間的安全路徑避開神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。研究表明，從后向前（PA）螺釘固定后踝骨折在生物力學(xué)上優(yōu)于從前向后（AP）螺釘，盡管在臨床結(jié)果上沒有差異。這種技術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)是，將螺釘完全垂直于骨折線的能力有限。在臨床實(shí)踐中，這并不是一個(gè)問題，這種軌跡的輕微不完美并未導(dǎo)致骨折移位。此外，這種技術(shù)并不適用于所有后踝骨折。適應(yīng)癥范圍狹窄，如所呈現(xiàn)的少數(shù)病例所示。如果骨折移位超過2毫米，仍然建議通過后外側(cè)入路進(jìn)行ORIF。如果根據(jù)軸向CT掃描預(yù)測(cè)的螺釘軌跡無法有效固定后踝骨折塊，則不使用該技術(shù)。小型和粉碎性骨折不適用于這種技術(shù)。該技術(shù)更適合于未移位或輕度移位的Haraguchi 1型骨折，Haraguchi 2型骨折的后外側(cè)部分，以及能被螺釘固定的足夠大的骨塊的Haraguchi 3型骨折。

｜結(jié)論｜

本文介紹一種經(jīng)皮固定特定后踝骨折的技術(shù)，該技術(shù)通過經(jīng)跟腱的安全路徑。它避開了神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，并且在生物力學(xué)上是合理的。

 參考文獻(xiàn)：歡迎加入足踝一昇交流群獲取原文。