講者：許家棟

今天的講課，我們用一張圖來結(jié)構(gòu)三陽病的發(fā)熱，以期達(dá)到治療三陽病發(fā)熱一劑知、兩劑已的效果。

我們?yōu)槭裁匆讶柌〉陌l(fā)熱提到這么重要的位置呢？就像我們在前天的講課說的：太陽病待在家里，少陽病跑在路上，少陰的里病躺在家里的床上，真厥陰病躺在ICU的床上，陽明百病火熱翻灼、如火如荼。最能代表我們在門診中遇到的發(fā)燒類型的是三陽病中的：少陽陽明、太陽陽明和陽明病。所以，三陽病經(jīng)過我們這樣分析以后，你會對它們內(nèi)在的發(fā)病機制、病傳和轉(zhuǎn)歸有一個非常好的預(yù)判。有了這個預(yù)判以后，你對疾病的病勢、方藥的方向的把握是非常細(xì)膩的，一般可以做到一劑知、兩劑已，最多不會超過三五劑?，F(xiàn)在是登革熱的流行前期，覃主任希望我們在這次講發(fā)燒的內(nèi)容中囊括進(jìn)登革熱的發(fā)燒。所以我們針對現(xiàn)在臨床中各種疾病常見的發(fā)熱包括登革熱的發(fā)熱的特點做了以上這個思維導(dǎo)圖。

這張圖包括三部分內(nèi)容：解表法、解肌法和和胃法。這是我們對傷寒法則非常實用的解讀。一提起傷寒法則，大家就會說，要六經(jīng)辨證。但是，六經(jīng)如果不拆分的話，你做不到六經(jīng)“辨”的層面，用起來往往是套。套和辨是兩個概念。特別是經(jīng)過多年臨床的醫(yī)生就知道，傷寒論的條文一套進(jìn)去的話，往往很多癥狀和病機是背道而馳的，甚至?xí)霈F(xiàn)很多不良反應(yīng)。而我們在臨床中用經(jīng)方十幾年，有出現(xiàn)過不良反應(yīng)嗎？沒有。為什么能做到這一點呢？就是因為我們不是套方，我們是在辨?！叭松聿贿^表里，氣血不過陰陽”。你在辨的層面來看的話，你會把人體的結(jié)構(gòu)解讀到最小的單位，這樣就會非常深入地去認(rèn)識疾病地本質(zhì)和病機。這種方法有什么優(yōu)點呢？就是你是處在疾病發(fā)生的最小的病理單位去看，就像西醫(yī)看到細(xì)胞、分子這個層面。我們講整體觀，但是整體觀要先細(xì)致下來，解構(gòu)了，再回到整體，這才是真正的整體觀。而不是說，你看一個人，這個人差不多是大黃人，這人差不多是黃芪人就夠了。我們解釋了這么多，是為了告訴大家什么呢？即解表說明有表證，也可以拆啊。解表法就分這三種方法：解表：發(fā)汗解表；解?。捍娼蛞憾獗恚缓臀福汉椭卸獗?。你看，這都是表的疾病，是不是因為基礎(chǔ)病機和病人病勢的不同，用解表、解肌、和胃三法涇渭分明，如果誤用的話禍不旋踵，比如當(dāng)需要和胃去解表的時候你用了發(fā)汗去解表，那肯定是禍不旋踵。當(dāng)病人需要解肌去解表的時候，你用了大發(fā)汗，就會脫陽。我們首先是用這三法讓你規(guī)避了風(fēng)險。在規(guī)避風(fēng)險的基礎(chǔ)上，可以絲絲入扣地去解它地病勢，從而達(dá)到一劑知、兩劑已的效果。

一、解表法

先看解表法。太陽病，首先是太陽的正病，也就是太陽傷寒麻黃湯證。麻黃湯證是人體的胃氣、胃津和邪氣在最表的一層相爭所形成的抗邪反應(yīng)。所謂的邪氣的入侵是在肌腠、皮膚、四肢百骸這些人體的表的位置。表就相當(dāng)于一個國家的邊防線。邊防線上本來駐扎了一個師的軍隊作為正常的邊防力量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)敵情的時候，邊防線上的軍隊會發(fā)出預(yù)警，人體就會出現(xiàn)突然怕冷。突然怕冷以后，人體里位的津血就會到表上去防御、溫煦、固攝。這是人體對邪氣入侵的一種反應(yīng)。如果連這種反應(yīng)都沒有的話，人就不能在自然的環(huán)境下盡百年而去。假設(shè)人體本來的津液是十分的話，在里位五分，在表位五分，這是正常的人體未受邪氣入侵的狀態(tài)。當(dāng)邊防線上發(fā)生預(yù)警之后，就會有一部分里位的津血調(diào)動到表上去祛邪外出。那么，這就形成兩種狀態(tài)，一種是邪氣困束在表，一種是胃氣、胃津凝滯在表。這時津液的分布就變成了：表占七分，里占三分。這又會導(dǎo)致兩種狀態(tài)出現(xiàn)，第一種狀態(tài)就是發(fā)熱。大家注意了，我說邪氣的時候，是伴隨惡寒的。所以，太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊。是不是邪氣入侵時第一層病機導(dǎo)致了惡寒的出現(xiàn)。那么，第二層病機呢，是胃氣、胃津和衛(wèi)陽凝滯在上焦和表位，會出現(xiàn)發(fā)熱。它的發(fā)熱，是因為我們?nèi)梭w的胃津、衛(wèi)陽在表位多了導(dǎo)致的發(fā)熱。這就是區(qū)分太陽發(fā)熱和陽明發(fā)熱的道理。如果我們客觀來說的話，這種區(qū)分太陽熱和陽明熱的本質(zhì)，兩千年來還沒有一個人去認(rèn)真區(qū)別過，所以才導(dǎo)致三陽的發(fā)熱含混不清。那么我們簡單來說就是：太陽之熱，應(yīng)衛(wèi)氣（衛(wèi)陽）實；陽明之熱，應(yīng)邪氣（火熱）盛。那么，這樣大家就可以把太陽之熱和陽明之熱區(qū)分開。太陽之熱需要用麻桂，陽明之熱需要用芩連，完全是涇渭分明的。這樣你在臨床中治發(fā)熱的時候就不會用錯藥。我們說，太陽的發(fā)熱，第一層病機是寒困于肌表，第二層病機是胃氣、胃津、衛(wèi)陽凝滯在表。本來人體的津液是表里各占五分的，邪氣在表困束的話，胃氣、胃津、衛(wèi)陽往表上凝聚了，那肯定會發(fā)熱呀。所以說，太陽病，是先惡寒，后發(fā)熱，惡寒大于發(fā)熱。這里的意思是患者自覺惡寒癥狀更重一些，發(fā)熱癥狀更輕一些，當(dāng)然體溫可以很高。麻黃湯證的患者，體溫甚至可以達(dá)到40度，但是患者自身仍怕冷像蓋被。而陽明病的患者呢，是掀衣解被。這些點呢，就是非常好的自覺和他覺資料來區(qū)分太陽和陽明熱。那么，第三點，會導(dǎo)致里面的津血不足（第一點是邪氣困束在表，第二點是胃氣、胃津凝滯在表）。本來里面有五分，現(xiàn)在只有三分了，另外七分趨表，那么，這就會導(dǎo)致人體上焦的一些所急所苦。為什么會咳喘、嘔逆呢？我們?nèi)耸沁@樣，表位上有邪氣困束，需要調(diào)動里面的津血抗邪外出的時候，它是就近調(diào)用的，先調(diào)用上焦的津血，那么上焦的位置空出來了，就會被下焦的濁水濁氣所占領(lǐng)，那么人就會出現(xiàn)胸滿、咳逆、喘。所以麻黃湯的喘是因為里位、上焦的津血調(diào)動到表位去了，和水飲阻滯中焦的喘是不一樣的。所以你看，我只要把表位多余的衛(wèi)氣、胃津發(fā)散出去，人體表里的津液都能潤降、都能溫煦了，它就不喘了。所以不用里藥來治喘，這就是道理所在。

很多研究傷寒論的學(xué)家會用“能不能吃飯、想不想吃飯”來區(qū)分是太陽病發(fā)熱還是里病發(fā)熱還是陰病發(fā)熱。其實這是非常不可靠的。為什么呢？因為上焦的津液被調(diào)動到表上去以后，里位的津液就少了。里位的少了之后，就不能去消化飲食和腐熟五谷。那么“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的功能全部被打亂。所以，太陽表病的麻黃湯證，也會出現(xiàn)不想吃飯，也會出現(xiàn)水液代謝的異常，如咳嗽、咯痰、鼻涕等水飲增多的癥候群。這是因為去表的津液多了，在里的津液不足，不能制化所引起的。

那么，在表的所急所苦我們用解表來治療。而且，我們看麻黃湯這個方子：麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁七十枚，炙甘草一兩，你會發(fā)現(xiàn)：如果先不看麻黃的話，桂枝甘草湯是治療“心下悸，欲得按，叉手自冒心”，它本倆就能治療里??；我們再看杏仁，是不是可以治療寒心、奔豚，溫中，化飲；再看甘草，是和胃的。你會發(fā)現(xiàn)，原來經(jīng)方對表里分得是涇渭分明，但彼此之間又聯(lián)系緊密。我沒有說攻表就用甘草麻黃湯，為什么？上焦的津液被調(diào)動到表上去，我就要安和里位。我在發(fā)汗的時候就要注意降逆。所以我們看麻黃湯，麻黃解表，可以發(fā)汗，但是，桂枝可以治上氣、吐吸，可以平?jīng)_降逆；杏仁可以治療寒心奔豚，可以降逆，甘草安和中焦。它是發(fā)汗，升散，但能不能降，肯定能降。但是麻黃三兩，桂枝二兩，還是發(fā)的力量大一些，因為桂枝雖然能降，但是配上麻黃能發(fā)；杏仁能降，但是杏仁是辛、苦、溫的，它也能微微地發(fā)一點。所以說，杏仁在有些時候，在虛弱的患者身上，就是小麻黃。比如說，《金匱》說的“水去嘔止，其人形種，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂閉，故不內(nèi)之；若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。”所以杏仁是發(fā)表的，只不過它在發(fā)的時候更加照顧到潤降的方面而已。

這樣，我們對整個太陽傷寒、太陽熱病、麻黃湯證的發(fā)病機理和治療機理都有了非常好的了解，有助于我們在表的層面上去結(jié)構(gòu)傷寒論。其實傷寒論為什么難讀？就是表的層面太多，太繁瑣，讓后來的學(xué)者，光在表病就難住了，阻礙了經(jīng)方思維的建立。你看一個麻黃湯證可以解構(gòu)出這些層面，就知道表里之間是聯(lián)系緊密的，津液是分陰陽論的。我們說，經(jīng)方是表里觀、正邪觀、津液觀。所以我們說三觀統(tǒng)六經(jīng)，六經(jīng)鈐百病。百病有成千上萬癥狀，每個人的癥候群都不同，這么多癥狀怎么去治療它，古人就建立了六經(jīng)的辨證模式。用六經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)六個方向，一下子就執(zhí)簡馭繁了。但是我怎么去學(xué)的話，也會覺得六經(jīng)也很難學(xué)啊。六經(jīng)層次太多啦。那怎么辦？用三觀來統(tǒng)六經(jīng)。用三觀來分析疾病的病勢以及藥勢的對應(yīng)關(guān)系，這樣就會覺得執(zhí)簡馭繁了。如果覺得三觀也難學(xué)怎么辦？那就上升到津液是一上。

麻黃湯、太陽傷寒的病機以及麻黃湯的藥勢大家都理解了吧？有了這個點，我們才能去解構(gòu)下面這些點。學(xué)了這個圖，你就可以用三法來治療所有在門診上遇到的發(fā)燒。當(dāng)然，我們說，真厥陰病，躺在ICU里面的發(fā)燒你一年治不了幾個。最起碼，我一年治不了幾個。這就是我們在臨床中、門診中最常見的所有的發(fā)燒的治法和基礎(chǔ)方藥。

我們讀《傷寒論》的第4、5條的時候，就會發(fā)現(xiàn)一個道理，就是太陽病的病傳是特別快的。最短一日，最長三日就可以病傳了。所以我們才說太陽病是待在家里，因為剛發(fā)生嘛。結(jié)果等到想要來看的時候，在路上病傳了?！?strong style="margin: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">脈若靜，為不傳；若燥煩，脈數(shù)急，為傳也”。傳哪里？傳太陽陽明。它所傳的方向呢，第一是陽明。為什么會先傳陽明?。?/span>因為發(fā)熱的人體質(zhì)不那么虛弱，胃不弱，則先傳陽明為主；胃弱時則傳少陽，這個我們最后再講。最常見的就是傳陽明，所以說臨床上發(fā)熱的患者，太陽陽明和陽明病是最多見的，尤以太陽陽明為主。為什么？表上的寒邪未解透，但里位火熱已盛，表上寒沒解透就要保留麻黃，去除表寒，里面的火熱盛了，還能用辛溫的桂枝和杏仁嗎？當(dāng)然不能，所以去桂枝和杏仁性溫之藥，換為解肌法。最常見的太陽陽明病是麻黃解肌方陣，是清實熱而解肌的石膏法，清虛熱而解肌的芍藥法，虛實兼顧的葛根法，水熱兼顧的知母法。

用四張代表方讓大家理解，比如說患者表寒未解透，里熱燔灼，就是麻黃配石膏，麻杏石甘湯，《傷寒論》63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯”，為什么麻杏石甘湯退燒時常用？就是因為，太陽、陽明以火熱盛為主的時候，這是開手第一方。

前面是火熱盛時的選方，但火熱盛是要灼傷津血的，傷津、傷營、傷血、傷液，是耗傷精華的，當(dāng)傷血時，如眼睛淡白、女性月經(jīng)量少、面色萎黃，但仍存在火熱充盛，太陽表寒未解透，這個情況下就用千金陰旦解肌湯，這個方葛根四兩、芍藥二兩、黃芩二兩、甘草二兩、大棗十二枚、麻黃一兩，黃芩清火熱，芍藥、甘草、大棗養(yǎng)津血，為太陽表寒未解，陽明火熱燔灼，耗灼陰血用這張方對治，尤適用于老人、虛人、婦人的太陽陽明發(fā)熱，有血痹的病機存在。而麻杏石甘湯專對治于火盛的情況，麻杏石甘湯有杏子湯的方干，應(yīng)對水的層面，杏子可以行水，《金匱要略 水氣病》：水之為病……脈沉者，宜麻黃附子湯；脈浮者，宜杏子湯。證明杏仁可兼治風(fēng)水層面的問題，有除水之用，麻杏石甘湯即麻黃湯去桂枝加石膏，對治“桂枝下咽陽盛立斃”的里熱證，加大量石膏倍用麻黃，去清實火實熱。

另有一種情況，患者出現(xiàn)了津血虛的所急所苦，或患者本身即津虧液少，或營養(yǎng)不良的老人、小孩，突然出現(xiàn)發(fā)熱，有太陽陽明的發(fā)熱，本就存在津液不足，胃不能運化，這就需要用到百合前胡湯這張方，百合30前胡9麻黃9葛根12石膏18麥冬24，百合、葛根、麥冬為和胃氣、養(yǎng)津液、養(yǎng)陰之藥，加麻黃去解表寒，加前胡輕微補益，同時可以散寒，前胡為厥陰表藥，同時可以養(yǎng)胃氣。在虛的層面，以津液虧虛不能濡潤產(chǎn)生虛熱，或者虛熱轉(zhuǎn)實，或者兼有表寒，這類發(fā)熱可用百合前胡湯，適用于明顯的津液不能濡養(yǎng)，或者大便干燥，或痰粘難咯，或咽喉干燥，或肌膚甲錯，再伴有太陽的寒、飲不解和陽明的輕微實熱，整體以虛熱為主。

另一種情況，太陽的表寒未解，陽明的里熱燔灼，但兼有水熱，水熱就有明顯的小便不利，典型癥狀如小便不利、尿血、小便灼熱，或女性的白帶增多、白帶變黃，當(dāng)這些層面出現(xiàn)，單純?nèi)デ鍩峤獗?，不去治水熱、制化下焦?jié)釤幔蜁虮砝锊话埠投獠煌副怼?strong style="margin: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;overflow-wrap: break-word ;">《傷寒論》28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯主之”。當(dāng)小便不利，伴有表不解時，單純解表不行，要先利小便再去解表，但患者火熱充盛，不適合茯苓白術(shù)去利小便，因為會令胃中水竭。那怎么辦？用固護(hù)津液而利小便的知母，這就是兼有水熱層面的治法。

這是我們說當(dāng)太陽層面未解透，不管是太陽的本病傷寒，還是太陽陽明合病所出現(xiàn)的臨床發(fā)熱的癥候群及方藥，這一塊大家有什么疑問可以提一下？

問：傷血和津虛的鑒別？

答：傷血會出現(xiàn)血的所急所苦，如眼瞼淡白、面色晄白、面色萎黃，或血不能濡養(yǎng)如咯血、血絡(luò)不安，或女性的經(jīng)血不利，伴有發(fā)熱，此為傷在血的層面。津虛則看胃中津液怎樣，胃中津液少了，就會咽干、大便燥結(jié)、干咳、咽喉嘶啞，津液不能濡養(yǎng)，傷血為血少不能安和。一為血證，一為虛熱火證。

問：會不會兩個兼雜，既有傷血又有津虛？

答：既有傷血又有津虛的時候，傷血比津虛的層面要重，血在津的后一層，治血就好了。千金陰旦解肌湯的芍藥能不能養(yǎng)津？總有一款適合的。

問：麻黃解肌法是否為解肌大法之下的分支嗎？

答：麻黃解肌法為太陽層面上，太陽的表未解透，病傳陽明，太陽與陽明合病，這個是陽明病兼表證，即火熱兼表。太陽表寒未解透，即有惡寒癥；陽明病身灼熱，手足溫，汗出，不惡寒反惡熱，而麻黃湯有惡寒，沒有表寒就不能用麻黃，沒有表水不能用麻黃。

問：葛根更適用于虛實夾雜還是津虛為主？

答：津虛為本質(zhì)，葛根的辛能散一部分實邪，但沒有實邪也完全可以用葛根，但必須要有津虛層面的問題才能用。

二、解肌法

我們再來講解肌法，解肌法特點是太陽寒水解痙，陽明火熱兼表，寒為表寒、風(fēng)寒，水為溢飲、風(fēng)水，以火熱攻沖燔灼導(dǎo)致表位不和，表的癥狀有無汗、發(fā)熱、肢體疼痛，里面火熱灼傷津血，會出現(xiàn)津液不能濡養(yǎng)、潤降的火證。解肌法對治以火熱為所急所苦，兼有表不解，但沒有麻黃湯證的風(fēng)寒困束，表上或有風(fēng)、或有熱、或津血灼熱不能濡養(yǎng)、潤降。主要有四個大法：清實熱而解肌的石膏法，清虛熱而解肌的芍藥法，虛實皆清的葛根法，清水熱的知母法。

首先介紹最常見的石膏法。當(dāng)患者的熱勢很重，一般以實熱為主時，代表方有石膏四物解肌湯，石膏24丹皮24升麻24炙甘草24，石膏辛寒，丹皮辛寒，升麻辛寒，辛寒來解這熱勢，它是這四個方中，清實熱發(fā)表邪的藥勢最突出的。在石膏四物解肌湯證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)胃氣虧虛的情況，如服用上方后出現(xiàn)拉肚子，或患者本身就拉肚子，就可以用石膏柴胡湯，石膏48柴胡24升麻18生姜18葛根48竹茹48芍藥24杏仁18，生姜配杏仁對治胃氣虧虛的輕微胃寒，因為杏仁可以治寒心奔豚，生姜可以溫中化飲、養(yǎng)胃健胃，所以當(dāng)存在實火實熱，同時伴有胃氣虛時，可以用這個方，竹茹可以除胃中廢水，這就是在太陽陽明層面的石膏柴胡湯。還有一種情況，太陽的表寒未完全解透，但陽明的里熱已經(jīng)很盛，就不能用麻黃了，因為麻、桂為陽明合病的禁忌，可以用生姜發(fā)一下，要聯(lián)系對治胃虛的黃芩加半夏生姜湯。(172)太陽與少陽合病，若嘔者，與黃芩湯，自下利者，黃芩加半夏生姜湯主之。（原文為：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之）這個也可以用于太陽的寒解不透，也可以用于太陽的微熱寒解不透。這是臨床上非常細(xì)膩的一個分支。那么大家現(xiàn)在如果是想學(xué)一個粗線條的話，可以不用去理這一塊。

再就是，實熱加重，石膏四物解肌湯是典型的實火實熱兼表，實火實熱繼續(xù)加重出現(xiàn)火熱燔灼灼傷人體表里的津液，在表上可出現(xiàn)大汗出，在里可出現(xiàn)胃中燥煩這種情況，我們說解肌法石膏用量輕，白虎法石膏用量重達(dá)一斤，對應(yīng)的是實火實熱的加重，也就是說當(dāng)實熱加重，解肌法不能涵蓋這種熱的時候就是白虎湯；而白虎湯還會出現(xiàn)變證，實熱有了但同時有輕微的胃津虛了，實熱重而胃津虛輕的話是白虎加人參湯，當(dāng)胃津虛重而實熱輕則是竹葉石膏湯。所以這就是從清實熱而解肌的石膏四物解肌湯到白虎法到白虎法變證的衍伸。大家看胃津虛重而實熱輕，聯(lián)系（317）傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。它的津虛的一面、虛的一面出來了，就用竹葉石膏湯。還有一種情況，實熱加重以后，我們剛剛說的是里熱燔灼，但是它也會結(jié)成燥煩滿實大便難的腑實證，我們說的這個就是里熱為主兼有腑實證，單純的石膏解不透則需加上大黃，那么就應(yīng)該是千金當(dāng)歸柴胡湯，其劑量修訂如下：當(dāng)歸12 黑柴胡12 大黃18 黃芩18 升麻12 石膏12 生甘草12。我們看其中石膏、升麻、甘草保留了石膏四物解肌湯，加上苦下的大黃、黃芩重用來對應(yīng)這種腑實。那么當(dāng)患者出現(xiàn)大便難、高熱不退兼有石膏解肌的病機的話當(dāng)是千金當(dāng)歸柴胡湯。還有一種情況，實熱燔灼灼傷津血，津血大虧，不能用苦燥的藥來攻下，則應(yīng)用千金地黃柴胡湯（生地100 柴胡30 升麻18 梔子30 石膏30），其中地黃配石膏來解決這種津血虧而有熱的情況，當(dāng)然里面還有梔子和升麻。那么這一條線我們從石膏四物解肌湯串了整個實熱解肌的一個病傳過程，即實熱—實熱加重—實熱傷津—胃津虧虛為主—腑實形成—津血大傷，這一組線大家有什么疑問可以提出。

問：千金當(dāng)歸柴胡湯對應(yīng)的病機是實火實熱灼傷津血致津血虛，為什么選用辛溫之當(dāng)歸？

答：人身本具陰陽，病者兼現(xiàn)寒熱。為什么竹葉石膏湯胃津大虧，其中選用了一個半夏呢？當(dāng)你選用一派寒涼的藥就不符合人體的表里規(guī)律和陰陽規(guī)律了，就像我們之前課中所講的，純陰為鬼，純陽為仙，人是半陰半陽。既然限定了人體是半陰半陽的體質(zhì)，那么若用藥一派寒或是一派熱的話就不符合這種半陰半陽了。所以傷寒論第58條告訴我們：凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。其中沒有說陽自和也沒有說陰自和，而是陰陽和。我們看傷寒論的方子90%以上是寒熱攻補并用的，純寒純熱純攻純補的十無其一，這樣才符合人體半陰半陽的規(guī)律。

問：病傳至千金當(dāng)歸柴胡湯變成一個實了，我們印象中是太陽傳至陽明傳至少陽，逐漸變虛的一個過程，這條線里面是先虛了后變成一個腑實，這個該如何理解呢？

答：若把線畫成白虎湯直接傳至千金當(dāng)歸柴胡湯會比較容易理解，但是我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)津血不傷時，病傳腑實的機會反而少見，人體的津血是潤降的，當(dāng)津血足夠潤降時，不容易形成腑實，當(dāng)熱灼傷津血，津血傷了才變成燥變成實。白虎湯是里熱燔灼，灼傷的是什么？灼傷的是津血，而津血是濡養(yǎng)和潤降的，當(dāng)濡養(yǎng)和潤降被傷，腸間是不是形成燥矢？所以津血傷了以后才會形成腑實證。為什么承氣法每一個方子都有個清酒？養(yǎng)津血的。所以我們之前課中告訴過大家，前人研究傷寒論認(rèn)為陽明病是白虎承下法是錯誤的，白虎是里熱兼表，而承氣是病傳厥陰，所以說“厥陰下之”指的是承氣法。為什么厥陰篇中會出現(xiàn)承氣湯證呢？因為當(dāng)真正傳到一個燥結(jié)實的時候就是厥陰病了，所以陽明病法多食、法手足溫，但是到厥陰病的承氣湯反不能食、手足逆冷，你說這是什么病？就是厥陰病。所以必須有個津血傷的基礎(chǔ)才能結(jié)燥結(jié)實。這就是真正的傷寒法度去認(rèn)識人身機體的規(guī)律和人身正邪的關(guān)系。這一條主線臨床上非常常用，大家有什么問題可以問。

問：像這種情況為什么不用咸寒法比如芒硝呢？

答：咸寒法在下面，況且我們今天講的是三陽發(fā)熱，治發(fā)熱患者，并非治便秘患者。我們看，傳至千金當(dāng)歸柴胡湯，腑實已經(jīng)形成了，還有一種情況，腑實日久或腑實雖未久但兼有水熱，進(jìn)而形成一個外臺茵陳柴胡湯證，其劑量調(diào)整如下：茵陳12柴胡12大黃18芒硝6黃芩18升麻12梔子12芍藥12。燥傷血，加上燥兼水，里面的大黃、芒硝是調(diào)胃承氣湯，大黃是火藥中的水藥，可以利小便；芒硝可以下水、化七十二種石，這是本經(jīng)告訴我們的，是不是就是水藥？茵陳是典型的水藥，大黃茵陳配伍就是茵陳蒿湯，茵陳蒿湯治療什么？治療黃疸，黃疸是水熱病。患者出現(xiàn)口渴、消水、二便不利、小便灼熱、女性白帶增多、黃帶、赤癢等這種發(fā)熱的時候，外臺茵陳柴胡湯非常常用。我們在臨床上用這兩個方子解決了很多頑固性的發(fā)熱，好得非常快，為什么好得快？因為是陽明病，所以臨床上遇到長時間發(fā)熱，只要屬于陽明未解透，用上去效果非常明顯。我們從麻黃湯病傳至太陽陽明的麻黃+解肌方陣講到解肌方陣中的實火實熱層面的病傳，實火實熱、實火實熱傷津、傷血、結(jié)燥、水熱，這條主線臨床上覆蓋一半以上的發(fā)熱患者。

我們接著往下講虛熱的層面，虛熱層面是芍藥四物解肌湯（芍藥24 升麻24 柴葛根24 黃芩24），這個是虛熱為主，比如說患者發(fā)熱的同時存在口渴、咽燥、或是大便干燥、或是胃津燥胃津虛的大便稀溏等癥候群，芍藥四物解肌湯的作用非常奇特，當(dāng)虛熱達(dá)到熱比較盛的時候迫使津液外泄時見下利，當(dāng)虛熱耗傷津液則見大便干燥，所以這個方子既可治療下利又可治療大便干燥，但是以虛熱為主，因為芍藥、葛根配伍是增加津液去制衡因陰少而致的陽熱，當(dāng)然它會兼到表，因為我們說解肌法是火熱兼表，其中升麻去解表，黃芩制其火熱沖逆及防止虛熱轉(zhuǎn)實，這是一個老人小兒虛人發(fā)熱患者常用方子。虛熱灼傷胃津，虛熱轉(zhuǎn)實以后也會進(jìn)入石膏方陣，大家看圖表，從太陽陽明開始病傳至實熱這個層面，下面很多層面如虛熱、虛實夾雜、水熱都可以轉(zhuǎn)歸至實熱，因為發(fā)熱性疾病病傳還是以熱為主的，熱灼傷津液的話也會轉(zhuǎn)實，這是整體的虛實轉(zhuǎn)化的規(guī)律。如果虛實不能轉(zhuǎn)化的話，六經(jīng)就是機械的、割裂的，而不是一個圓融的狀態(tài)，也不符合人身的規(guī)律。這個方子非常好用，除了治療發(fā)熱患者，諸如小兒多動癥、抽動癥、發(fā)痙、癲癇等亦常用，大家可以臨床中驗證。當(dāng)然其基礎(chǔ)必須是虛熱，太陽寒水解盡不能用麻黃解表的時候，可試用這個方去發(fā)散。

虛實夾雜，大家要注意實際上以虛、津虛為主，葛根這個藥以補胃津、顧護(hù)胃津、濡養(yǎng)津液的方向為主，其性味辛甘寒，甘能滋養(yǎng)，辛寒可以兼顧實熱的層面，但是總歸是以津虛為主的。虛實夾雜以虛為主，那么當(dāng)它虛熱轉(zhuǎn)實的時候，是葛根柴胡湯這個方。葛根四物解肌湯（葛根24 升麻24 芍藥24 生甘草24）中葛根、生甘草是養(yǎng)津、養(yǎng)血，增加人體陰的潤降、濡養(yǎng)的功能，升麻解決兼表的問題。虛實夾雜，葛根四物解肌湯證出現(xiàn)的話，他會有明顯的因津液不能濡養(yǎng)之口燥渴、津液不能潤降的或是大便燥結(jié)，或是下利的表現(xiàn)，葛根法的藥勢非常奇妙，既可治療下利又可治療大便干燥，因為它既可使津液濡養(yǎng)、潤降，同時又可清熱使津液不致外泄。當(dāng)虛熱轉(zhuǎn)實的時候是葛根柴胡湯（葛根24柴胡24芍藥24生甘草12黃芩24石膏48），在葛根四物解肌湯基礎(chǔ)上加入了石膏，對應(yīng)的虛熱轉(zhuǎn)實，虛熱轉(zhuǎn)實兼腑實傷津血又傳至千金當(dāng)歸柴胡湯去了，那么大家發(fā)現(xiàn)三陽熱病是以陽明為主的，大家知道這個虛熱的轉(zhuǎn)化關(guān)系、病傳的關(guān)系就能在臨床上左右逢源。

問：葛根柴胡湯的甘草是炙甘草還是生甘草？

答：所有的解肌法，全改成用生甘草。所有的四逆法都是炙甘草。所有的陽旦法都是炙甘草?！爸烁什荨笔恰秱摗返脑?，《傷寒論》中所有炙甘草都是炒甘草。它要辛甘化陽，不能加蜂蜜，蜂蜜會牽制它辛甘化陽的作用。

問：竹葉這味藥是甘淡的，想問一下師父既然也用了葛根，在解肌法中的緊要位置，那竹葉怎么用呢？

答：你會發(fā)現(xiàn)我們解肌法為主的呀，是以石膏、芍藥、葛根、知母這類方，還有麻黃，至今還沒有提到一個竹葉。（問：我在想它既然也用在了火證的法度里面，那……）那你怎么不問我，轉(zhuǎn)陽明病為什么里面用甘草呢？是不是？我們要看藥勢是哪個方向為主的。你這么想好了，十棗湯是攻下的吧？陽明是熱、實、結(jié)吧？那為什么用大棗？你得看它的藥勢是在哪里？因為人體的規(guī)律我不是說了嘛，人身本具陰陽，病則兼見寒熱。并且《傷寒論》第265條告訴我們：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”，病傳的基礎(chǔ)是“胃”啊，那我用甘草可以吧？（問：那竹葉和甘草是不是也是調(diào)胃的作用？）你總走不出這個竹葉……竹葉是陽明藥吧？那我在主藥的石膏、芍藥、葛根的基礎(chǔ)上，佐以竹葉，加重陽明清化的力度，可以吧？麻黃是太陽的表藥吧？太陽的正藥吧？桂枝是少陰的正藥吧？但是當(dāng)表寒重的時候，我借用一下桂枝來辛開可以嘛？并不是因為用了桂枝，麻黃湯就叫少陰病癥了吧。

問：我們今天講三陽病的發(fā)熱，是不是忽略了陽旦法治療發(fā)燒？

答：是這樣的，我們是不是講三陽病的發(fā)燒？三陽是太陽病、陽明病、少陽病。而你說的桂枝湯的發(fā)燒，見于《傷寒論》的276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”太陰中風(fēng)，可發(fā)汗，宜桂枝湯，發(fā)熱是虛熱，這種患者發(fā)熱是慢慢形成，身體虛弱，持續(xù)存在的，而不是急性的，所以我們一開始就說了，太陽病，待在家里，少陽病，跑在路上，陽明病火熱翻灼、如火如荼，少陰里病，躺在家里床上，真厥陰躺在ICU里，這些都不是我們治的范疇。

問：太陽病的惡寒與陽明病的惡寒有時候會不會難鑒別？

答：太陽病的惡寒是大于發(fā)熱的，陽明病的發(fā)熱是大于惡寒的。陽明病是手足溫、渴、里熱燔灼的。而太陽病呢，口淡不渴，惡寒重，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊”，他可以惡寒，可以不發(fā)熱，患者自覺寒冷，但一測體溫很高，但我們不看體溫計，我們看患者自身的反應(yīng)后對他的四診把握呀。所以從古人來看，這個人就是惡寒啊，有可能有熱邪，但是或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，他會出現(xiàn)上焦表位的津血的凝滯和寒邪困阻的氣機不利。和陽明病的里熱燔灼、口干咽燥、手足自溫、汗出、不惡寒反惡熱恰恰相反，當(dāng)然是津液耗傷到一定程度，津液是一，它先是不能去濡養(yǎng)潤降，它先是燥熱，然后才是微微怕冷。津液是一，分陰陽。它肯定是有火熱大于寒的反應(yīng)才是陽明病，不然陽明病就不成立了，這是涇渭分明的。

問：但是太陽陽明合病就有點分不清了？既有太陽的惡寒，又有陽明的熱。

答：火盛就火熱大于寒。

問：也就是說，太陽陽明合病惡寒來源還是陽明導(dǎo)致的？

答：對，所以火盛是它的特點。麻黃解肌的特點是火勝，不是寒盛。它因為表寒沒有解透這層，所以叫太陽陽明。有表邪先解表是傷寒的定法嘛，麻黃解肌方陣能不能歸到陽明？不能，歸到太陽是對的。是太陽病傳過去的，太陽表解不盡，那就是太陽病的一個兼并證，但是陽明火證是絕對忌麻黃的，“桂枝下咽，陽盛則斃”。

問：芍藥四物解肌湯里的芍藥不是主要是虛熱嘛，可以換成生地黃嗎？

答：你可以看看酸藥法。為什么用芍藥而不用生地呢？因為芍藥是一個酸苦寒的藥，它可以酸發(fā)，起到酸瀉、酸發(fā)，而地黃是甘潤的，它沒有透的作用，為什么桂枝配芍藥來解表邪，而不用桂枝配地黃，因為芍藥是酸瀉。（問：那酸發(fā)怎么解讀呢？）當(dāng)芍藥配上桂枝就叫酸溫法，酸溫就可以去解表，這個配伍是最常見的去治療肢體疼痛的一個方干。

虛實夾雜我們講完了，現(xiàn)在我們講水熱。

知母四物解肌湯大家記錄一下，知母24 生白術(shù)24 柴葛根24 生甘草24，這個方子呢，我們說水熱為所急所苦的話，會有下焦的，或者小便不利、小便澀痛、女性帶多、外陰瘙癢紅腫等，濕熱、水熱、火熱下注引起的以水熱為所急所苦，但是兼輕微的表解。如果你知道我們陰陽的規(guī)律和分法的話，你就知道，這個方子是它是用知母配白術(shù)來微微透表的，因為白術(shù)是苦溫的，可以溫升散表，所以說它不但可以治療上焦的水氣，上焦和表位的水氣它也可以治療，所以白術(shù)配知母這個方干，也存在于桂枝芍藥知母湯中，用于諸肢節(jié)疼痛、腳腫如脫，所以當(dāng)水熱以下焦為所急所苦，見到上焦表位的表不解的時候，這個方子是基礎(chǔ)方，那么，當(dāng)這個水熱再慢慢轉(zhuǎn)實一些，就會形成嬰孺寒石柴胡湯證，（寒水石36柴胡12梔子12知母12升麻12黃芩12葛根24芍藥12生甘草12竹葉24杏仁12蜂蜜12）這個方子呢，是知母清水熱的基礎(chǔ)上又偏熱偏實一些，特點呢是水熱兼轉(zhuǎn)實再兼表不解，表的層面要比知母解肌湯重，它配合了一些辛寒的升麻類的，并且呢這個方子柴胡、寒水石都可以解表，它的表邪、熱邪要重于知母四物解肌湯。

那么它兼腑實里熱傷津血，傳成外臺茵陳柴胡湯證，加上了一個陽明火熱燔灼，病傳風(fēng)邪陣營中去了。從石膏往上這塊（實熱）、太陽陽明這塊是最常用的。

那么解表解肌法我們就講完了。解表法是以表寒不解為所急所苦，當(dāng)太陽陽明合病的時候，它的表寒或者表飲還沒解透，但是里熱燔灼為所急所苦了，當(dāng)表寒解透，太陽寒水解盡，陽明火熱兼表的時候就用解肌法。解肌法中的清實熱而解肌的石膏法，以石膏四物解肌湯為主；清虛熱而解肌的芍藥法，以芍藥四物解肌湯為主；虛實夾雜的葛根法，以葛根四物解肌湯為主；清水熱的知母法，以知母四物解肌湯為主。它病傳，結(jié)熱盛形成白虎法，當(dāng)里熱盛大于津血虛的時候，就會形成白虎加人參湯；當(dāng)胃津虛大于實熱的時候，就會形成竹葉石膏湯，再兼陽明腑實的話，就形成千金當(dāng)歸柴胡湯，當(dāng)津血繼續(xù)虛下去，以津血虛為主的時候，就形成千金地黃柴胡湯；當(dāng)腑實傷血兼有水熱的時候，就會形成外臺茵陳柴胡湯，這是它病傳的主干。

問：知母四物解肌湯是不是那個（外臺或者重訂廣溫?zé)嵴摚┑闹附饧?/span>

答：這是普濟方里面的。

問：我們之前不是治療甲流嘛，用嬰孺寒石柴胡湯很多病人拉得很厲害，轉(zhuǎn)實熱這塊怎么拿捏呢？

答：第一我們要考慮到如果病人以里為所急所苦，表上熱不明顯的話，是否黃芩加半夏（生姜湯），或者小柴胡湯這類和胃法，要考慮胃氣虛，這兩個方子可以糾正寒石柴胡湯的清濕熱兼顧胃氣不足的層面。當(dāng)以表、以熱為所急所苦就是石膏柴胡湯，以里為所急所苦的話，就是這兩個方。需要大發(fā)汗的是解表法，需要保存津血的時候是解肌法，以里為主是和胃法。

我們查房的發(fā)熱患者百分之九十九都是退熱了。我的一個河南的學(xué)生，用經(jīng)典經(jīng)方去治療400多例發(fā)熱患者，不到十例沒有退燒。他最多也不過是學(xué)兩年吧。大家要用心學(xué)，做到把中醫(yī)經(jīng)典思維建立起來。這很重要，經(jīng)方是一個思維方式，是一個方法論。當(dāng)你永遠(yuǎn)依靠經(jīng)驗的話，你在臨床上就會捉襟見肘，當(dāng)你掌握了方法論的時候你就會執(zhí)簡馭繁。因為有經(jīng)方的思維方式，所以就能把握病傳的規(guī)律，知道人身本是陰陽，病則兼現(xiàn)寒熱的規(guī)律，所以可以圓潤的去應(yīng)用，然后取得療效。

三、和胃法

接下來我們講和胃的，大家掌握的都不錯。和胃這個觀點來源于傷寒論的265條（傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。）頭痛發(fā)熱者。屬少陽。少陽不可發(fā)汗。發(fā)現(xiàn)沒有，不可發(fā)汗，怎么辦？此屬胃。胃和則愈。胃不和。煩而悸。煩而悸表示已經(jīng)病傳了，煩是陽明火盛，悸是太陰水盛，所以這個和胃就分了偏太陰和偏陽明兩種。偏陽明的就是熱結(jié)實，熱結(jié)實用酸寒法，陽明四法的其中一法。

所以經(jīng)方思維是非常圓融的，是一環(huán)扣一環(huán)的，每一環(huán)都是標(biāo)準(zhǔn)化的，是不會出錯的。（偏于陽明的）是梔子豉湯方干，千金百痛壯熱方干。我們這次查房的兩個登革熱的患者都是千金百痛壯熱方，一個是吃一天就退燒了，一個是吃兩天就退燒了。而且不僅是退燒了，還把并發(fā)癥給治愈了，后面很多麻煩就避免了。在病傳上知道，陽明結(jié)熱攻沖灼燒了津血會導(dǎo)致耗血動血，導(dǎo)致咳喘，會導(dǎo)致心肌炎，會導(dǎo)致腎炎這樣那樣的，因為陽明火下不去，單純解表是不行的。那么我們立足和胃，偏于陽明的，以胃中熱實結(jié)為主的，以梔子豉湯方干為主的千金百痛壯熱湯可以用進(jìn)去。

這個方是黃毛淡豆豉18克，為什么一定要用黃毛淡豆豉呢？因為豆豉是一種由有益的真菌發(fā)酵而成的，它必須發(fā)酵兩次以上，才可以變松軟，才可以入藥。而我們現(xiàn)在工廠化的生產(chǎn)，它就堆在那里讓它自然發(fā)酵，那么很多雜菌和細(xì)菌進(jìn)去，就變成白毛，變成白毛就不對了。因為這種只是經(jīng)過發(fā)酵一次的豆豉很硬，它是礙胃傷胃的，所以患者吃了會吐瀉，吐瀉其實是細(xì)菌的副作用而已。那么多細(xì)菌吃進(jìn)去，人不吐瀉受不了。所以我們用豆豉要用黃毛淡豆豉，那個才是真的可以起到健胃、和中、解表、溫運作用的效果。中醫(yī)亡于藥，真的有這種趨向。那么我們除了跟大家一起共同探討經(jīng)方知識，共同提高，也要盡我們所能去把藥這一塊做好，所以我們也是找一些合作伙伴，保證我們體系內(nèi)的藥物質(zhì)量。最近我們找的合作方叫“金草中醫(yī)”，它的藥是按照我們的標(biāo)準(zhǔn)去制作的。大家如果給病人開藥要用道地經(jīng)方藥就可以去那里開。其實經(jīng)方的藥材就幾十味，你弄一個小藥庫，有什么問題就可以直接用，辨證精當(dāng)而一劑知二劑愈。而不是迷迷糊糊，不知道是辨證不準(zhǔn)確，是醫(yī)生的不對還是藥不對。那樣中醫(yī)越學(xué)越?jīng)]有成就感，所以很多人不學(xué)中醫(yī)了。也是希望我們通過努力能影響到國家政策干預(yù)進(jìn)來，做到制定道地藥和專用炮制藥材材新的合格證，那樣才有用。

千金百痛壯熱方是淡豆豉48，石膏48，黑皮芍藥24，黑柴胡24，知母24，梔子24，黃芩18，升麻18，生杏仁18，大青葉18。生杏仁最好用帶皮的，因為帶皮的作用非常強，去皮的發(fā)寒發(fā)水的力度非常弱了，變成是潤肺止咳。我們經(jīng)方是用它來發(fā)冷，有這種基礎(chǔ)要用這種帶皮的生杏仁比較好。

問：“金草中醫(yī)”上有北杏仁和北苦杏仁，是用哪一種？

答：北苦杏仁。

這個方子是偏陽明的，通過清下陽明的熱結(jié)實而去治發(fā)熱。另一個偏太陰的是虛寒水重，以生姜甘草湯為方干。每一步的解肌法都是這樣，非常細(xì)致。你要看偏陽明還是偏太陰。因為“胃不和，煩而悸”。煩的話是陽明，悸的話是水逆是太陰，水逆的話用生姜甘草湯。小柴胡湯和黃芩加半夏生姜湯，這兩個方子是大陰旦方和小陰旦方。這兩個方子有什么區(qū)別呢？我們說傷寒論的病傳規(guī)律是可以傳少陽。少陽病的四大病機是邪正相交于半表里，上焦火郁，中焦胃虛，下焦飲逆。我們用一個體系去認(rèn)識和涵蓋癥候群的時候，是直接用病傳的。你臨床好用啊，你不用想著“口苦咽干目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔......”你要知道他的病機在哪里？上焦有郁火，下焦有水飲逆，是不是水火夾雜？中焦有胃虛，太陽表上的風(fēng)寒未解，是不是虛實夾雜，表里互兼？它必須符合一個邪正交爭于半表里，外出近太陽則惡寒，它近太陽的話出現(xiàn)太陽的表現(xiàn)，但是他歸太陽啊，馬上要進(jìn)去，內(nèi)入進(jìn)陽明則畏熱，所以它要有一個《傷寒論》148條：“此半在內(nèi)，半在外也?！?/strong>這就是典型的少陽正病。這種情況下你必須用小柴胡湯，你不用它這個病肯定好不了，因為沒有任何一個方子可以代替小柴胡湯的這種作用。為什么呢？因為柴胡推陳置新，疏利三焦，發(fā)散表邪。生姜甘草湯和胃降逆化飲，黃芩配柴胡治郁火，全解病機。沒有任何一個另外的方子是這樣的。后面還寫著一個少陽中風(fēng)，為什么說少陽中風(fēng)也可以用？我們說方證多維。少陽證患者他沒有出現(xiàn)典型的寒熱往來，而以上焦的火郁為凸顯，可以出現(xiàn)“目赤”，可以出現(xiàn)“兩耳無所聞”，上焦表位火熱攻沖重一些，也就是說他是在少陽正病的基礎(chǔ)上火邪偏于少陽更多一些，沒那么平衡。中風(fēng)會有火邪，還有中風(fēng)的表證多一些，他有可能是“默默不欲飲食，心煩喜嘔”，他輕一些，但是身體的發(fā)熱、惡寒、肢體疼痛明顯，這就叫中風(fēng)。但是也是小柴胡湯去解，為什么呢？因為柴胡發(fā)表，本來就可以清郁火，本來就可以發(fā)散表邪。所以是升散而解火解表，所以少陽中風(fēng)也可以用。那么是立足在里位的層面，在少陽正病的層面我們?nèi)タ创@一個層面。還有一個黃芩加半夏生姜湯，為什么這個方子要放上呢?因為這是臨床上常見，比小柴胡湯還常見的和胃發(fā)表方子，非常常用。一個經(jīng)方醫(yī)家，你一年就見不了幾個少陽正病，因為它病傳的話“悸而煩”，或者傳太陰，或者傳陽明。那么又有一種，傳了太陰陽明的，我說的是小柴胡湯自然病傳以后就可以病傳太陰陽明。太陰陽明的話大家看《金匱要略》第11條。他可以出現(xiàn)“干嘔、下利”，干嘔是火熱攻沖的陽明病，下利是太陰病。所以這就是太陰陽明合病，“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”。那么再加表不解，可以有惡寒，可以有咳嗽，這個就是265條條文病傳“煩而悸”的病機層面出現(xiàn)的。這個反而是臨床上比少陽病正病多見。還有一個，“太陽與少陽合病”的172條條文，這個條文比較深奧。為什么這么講？因為一般我們講少陽病就包括太陽病。那為什么又叫太陽與少陽合??？我們看看172條條文：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”首先這個條文有一個錯簡，因為傷寒論的條文定法“主之”在前，“若”在后。所以這個方子是這樣的——“太陽與少陽合病，自下利，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。若不嘔，與黃芩湯。”這樣的話我們就知道一個病傳的過程了。就是說，除了少陽正病傳到《金匱要略》的太陰與陽明合病，還有一個沒有經(jīng)過少陽病。他就是太陽表病，但是他兼夾水病了，兼夾火病了，他出現(xiàn)了少陽的一些現(xiàn)象，但是沒有邪正相交于半表里。你說他是一個太陽陽明的話他有水證，你說他是一個太陰病的話他有火證。那么水火都有，有少陽病變了，但是他因為表寒沒有解透，所以沒有出現(xiàn)典型的邪正交爭。還有太陽的表寒，患者還有怕冷，但是里面有水火的沖逆，這個就叫太陽與少陽合病。這個是一個非常微妙的病傳關(guān)系，有助于我們在六經(jīng)的規(guī)律上知道病傳有六級的界限之分。大家使用這個方子呢，你不要管他后面的橋本，因為他是六經(jīng)的解法。你只要抓住兩個點：第一個，他是太陽表上的風(fēng)寒沒解透，里面水火夾雜，你就可以用這個方；第二點，他沒有太陽的表寒，就是水證夾火證，那就發(fā)熱，表不解，也對應(yīng)這個方。這兩個點抓住就可以。

問：老師我問一個問題。就是太陽與少陽合病的話呢，如果前期是半夏對生姜有一個解表的，如果涉及到黃芩湯的話呢，它是沒有治太陽這個藥，那怎么理解？

答：生姜干嘛呢？

問：我是說生姜有解表的作用。

答：我在前面說了，這個橋本首先是錯簡。172條：“太陽與少陽合病，自下利，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之；若不嘔者，與黃芩湯。這就是“主之”在前，“可”、“或”在后，這就是《傷寒論》的定法，明白嗎？

四、病案分析

醫(yī)案一：患者葉蘊瑩 女 21 登革熱 胸片：肺炎  發(fā)熱4天（39℃）

脈浮細(xì) 舌紅嫩 舌體胖大苔白膩花剝 舌尖紅點芒刺 眼瞼淡白邊鮮紅 面部火痤 耳涼 額溫 腹薄拘 下肢皮膚色素沉著 手潮手涼 不怕冷發(fā)熱時身熱 無寒戰(zhàn) 不怕冷，發(fā)熱時身熱，服藥汗出，不服不汗出，無肌肉酸痛，口不干不苦，飲不多，納可，腹可，腸鳴不頻，大便日1~2 不干，小便稍灼熱 昨夜夜尿2行 平時無 白帶不多 月經(jīng)周期30天 經(jīng)期7天 量可 月經(jīng)色絳紅 時有血塊 腰可 心胸可 夢多

表束，表寒，中風(fēng)，傷營

太陰傷血，血少，水飲

陽明里結(jié)，外熱，水熱

許師講解：不怕冷，發(fā)熱時身熱，服藥汗出，不服不汗出，無肌肉酸痛，口不干不苦，飲不多，納可，腹可，腸鳴不頻，大便日1~2（大便出現(xiàn)問題，正常人每日一次），不干，小便稍灼熱（陽明的熱已起，兼有水熱）。水熱屬于陽明，我們立足于陽明層面的熱實結(jié)去解表，以梔子豉湯為方干的千金百痛壯熱方（淡豆豉48石膏48芍藥24柴胡24知母24梔子24黃芩18升麻18杏仁18大青葉18）?；颊呤巧嗉t，脈浮細(xì)，舌尖紅點芒刺，面部火痤，發(fā)熱時身熱這些都是患者的陽明結(jié)熱攻沖，兼有手潮手涼，耳廓涼這些他覺資料。我們?yōu)槭裁从眠@個方？是因為它是一個酸寒法，酸寒法是可以治療火證兼水兼虛兼表兼寒。所以她從陽明里位把結(jié)熱清下去之后，熱結(jié)不去灼傷津血了，津血能夠潤降了。津液是一，能潤降才去溫煦和防御。所以患者她便難，小便熱，腹?jié)M，月經(jīng)有塊就是陽明熱的體現(xiàn)。陽明的熱兼虛兼表兼水排除了麻桂法攻表，清下了陽明熱結(jié)之后，津液能夠潤降和濡養(yǎng)之后才能在表上防御溫煦，這是在一個在火證里證去兼顧了虛、寒、表。

問：陽明熱下去之后，要考慮津傷的層面。

答：因為這是急性發(fā)燒，燒退下來再去看。我們看大便難，小便熱，月經(jīng)又有血塊，腹薄拘，發(fā)熱又是伴隨不怕冷，身熱，是不是不惡寒反惡熱啊，是典型的陽明發(fā)熱，就要在陽明法里面找方子。在火證兼表證兼水證輕微的寒證就是酸寒法，這是一個非常典型的方子（千金百痛壯熱方）。

問：怎么在梔子豉類方當(dāng)中細(xì)細(xì)鑒別用什么方子？

答：為什么選用千金百痛壯熱方，是因為這個方最能代表火熱攻沖以發(fā)熱為急癥的情況。因為梔子豉湯——梔子12 豆豉18，太溫了；梔子生姜豉湯，加了5兩的生姜更溫了；梔子甘草豉，加了甘草補益是不是不適合了。這個（千金百痛壯熱方）是最能代表急性發(fā)熱的特點。我教給大家的是最好的，大家去用就好了。

醫(yī)案二：吳鶴堅 男 登革熱  （平素易低血壓） 一天兩劑退熱

脈浮細(xì) 舌紅嫩質(zhì)厚 邊齒痕 尖紅點 眼瞼紅絳 耳熱，手熱，額熱，手熱，腹微滿，下肢血絡(luò) 微咳 惡寒發(fā)熱 怕風(fēng)怕冷 緊張汗出 汗后涼 盜汗 身灼熱 頭暈痛 口不干微口苦 納一般 飲熱 昨日食后嘔吐 腹可不涼 腸鳴不頻 大便2日未行（平素日1行）難排 小便可 不灼熱 夜尿0（昨晚補液后夜尿4~5次） 心慌胸悶 眠多夢 頸癰

表束，表寒，中風(fēng)，傷營

太陰傷血，血少

陽明里熱，里結(jié)，外燥

火證兼水兼表兼寒兼虛 用酸寒法

許師講解：

脈浮細(xì) 舌紅嫩質(zhì)厚 邊齒痕 尖紅點 眼瞼紅絳 耳惹，手熱，額熱，手熱，腹微滿，下肢血絡(luò) 微咳 惡寒發(fā)熱 怕風(fēng)怕冷 緊張汗出 汗后涼 盜汗 身灼熱 頭暈痛 口不干微口苦 大便2日未行、難排（陽明結(jié)熱在里）。《傷寒論》56條：傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。一云大便青知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。這告訴我們二便不利要看里位，不能單純透表或者攻表。二便通利的時候才解表，雖然有發(fā)熱惡寒，但是二便不利了就不能攻表。傷寒不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。這是告訴我們承氣湯就是陽明法。但是看到頭痛發(fā)熱者，不大便六七日就給承氣湯是不對的，就不是辯證論治了。不是說會用桂枝湯（解表），四逆湯（救逆），承氣湯（攻下）就是中醫(yī)了。這條條文只是告訴我們大的方向?；鹱C，陽明里證兼了表寒兼了津液虧虛（汗出），表束表寒中風(fēng)傷營，太陰傷血，陽明里熱里結(jié)外燥?；鹱C為主，傷血，太陰層面不考慮了，因為火證而傷血了，兼有表上風(fēng)寒。我們看這個風(fēng)寒，患者是大便干結(jié)，舌紅質(zhì)厚，腹?jié)M，手熱額熱耳熱出現(xiàn)盜汗，這個是陽明里熱蒸騰導(dǎo)致的，我們治療里熱就可以了。所以就不要再用桂枝了，桂枝下咽，陽盛則斃?；颊呤菒汉?，火熱攻沖大便難，這種寒就不能用麻桂發(fā)表了?；鹱C中有陽明四法，四法當(dāng)中就有辛寒法跟酸寒法，辛寒法是兼寒，比如說白虎湯證，白虎加人參湯證，兩者都可以背惡寒，都是以火熱攻沖為主的。酸寒法，因為患者是盜汗汗出，酸寒比辛寒開泄更利于患者的津液顧護(hù)。所以我們選了一個酸寒的方子。這個方子兼顧了營血的不利，因為患者身燥煩失眠，當(dāng)患者營血不能和衛(wèi)氣交合的時候就會出現(xiàn)睡眠障礙。睡眠障礙又由于火熱灼傷津血（而導(dǎo)致），所以要在火證中加入血藥，例如芍藥。火證中兼水兼虛兼寒兼表，故用酸寒法。大家抓住這個大便難，火熱攻沖，即使有水有虛有寒也要用這個方子。患者都是二便不利，里證，火熱攻沖，里熱蒸騰。手熱，耳熱，額熱，身熱這些都是火熱灼傷了。耳熱，手熱，額熱，手熱，腹微滿，是陽明火熱沖逆，跟太陽表寒惡寒發(fā)熱是不是正好相反（陽明：惡熱＞惡寒  太陽：惡寒＞惡熱）。陽明必須要有里的所急所苦，大便不利。

問：陽明這個發(fā)熱惡寒要怎么跟太陽陽明合病的發(fā)熱區(qū)別？

答：太陽陽明會有典型的患者他覺資料的惡寒（寒證）或水證，陽明是以熱和實。寒熱正好是相反的。陽明是里面熱結(jié)燥實。

問：如果患者不是大便2~3日未行而是腹瀉是不是要用葛根解肌法？

答：這就是一個全新的病案，牽一發(fā)而動全身了。那樣可以黃芩加半夏，包括葛根四物解肌方向或者芍藥解肌方向這些比較多一些。

問：和胃法像黃芩加生姜半夏能不能用？

答：黃芩加生姜半夏是對治胃氣虛的，如果出現(xiàn)胃氣虛就不會有大便燥結(jié)，而是大便稀溏。所以172條（太陽與少陽合病。自下利者。若嘔者。黃芩加半夏生姜湯主之。）會出現(xiàn)下利。陽明病是以熱結(jié)實為主，方干以梔子豉湯為主。千金百痛壯熱方的發(fā)燒在臨床上是非常常見的，只要抓住陽明的熱結(jié)導(dǎo)致表不解，或者火熱熏蒸導(dǎo)致的表不解都可以用。

問：其實千金百痛壯熱方是不是可以理解為水火夾雜都可以用？

答：可以的，可以沒有水但是必須要有火，也可以火兼水；可以沒有虛，全是實；有可以火兼虛，還可以兼清寒。以火為主。

問：千金百痛壯熱方吃完之后燒會退下來但是容易出現(xiàn)咳嗽，之后要怎么處理？怕會不會太寒涼導(dǎo)致咳嗽纏綿難愈？

答：其實真正的寒涼藥并不退燒的，我們要全解病機。檢驗中醫(yī)的一個金標(biāo)準(zhǔn)是能不能做到一劑退燒。退燒之后即使便溏也沒關(guān)系，因為陽明病是攻伐，宜攻下。如果不把陽明里熱攻下去了，就病傳起來，陽明病里熱燔灼，病傳峰起。很多病傳都是從陽明發(fā)生。經(jīng)方是汗吐下法，不要畏懼汗吐下法，要把邪氣攻逐出去啊。若人五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。里面多邪人才會死，不是多虛的人才死。

問：汗多尿少排除麻桂法，是為什么？

答：因為津虛。

問：黃芩加半夏生姜湯可不可以理解為是偏陽性的半夏瀉心湯？

答：在大的法度里面最好不要這么理解，因為經(jīng)方法度是很深嚴(yán)的。一個是陰旦法，一個是瀉心法，瀉心法源出于理中法。

問：黃芩加半夏生姜湯跟千金陰旦解肌湯里面的藥大多相同，我們要怎么從癥狀上區(qū)別兩個方？

答：黃芩加半夏生姜湯是以胃氣虛為所急所苦，而麻黃類的是以表寒重，表上廢水，或表上風(fēng)寒重，（千金陰旦解肌湯：麻黃6葛根24黃芩12芍藥12甘草12大棗24）因為配伍了葛根而顧護(hù)津血的力度更大一些，它的虛更多一些，虛的是津和血，邪氣盛的是表寒和溢飲。比如一個患者面浮肢腫，目下臥蠶，下肢按腫，伴有口干咽燥，這時候可以用千金陰旦解肌湯；另一個患者大便下利，咳嗽，痰涎痰多，口干咽燥，微惡寒，沒有表上廢水，才有黃芩加半夏生姜湯——胃虛所急所苦的兼表。

整理者：肖海威、林鋒敏、吳玥喆、容穎詩、王國銳、陳穎堯

許家棟名醫(yī)工作室

2019.7.22