紙質源文件受控管理的法規(guī)要求

紙質源文件受控管理的共識

PART

01

根本目的

首先需要明確，紙質源文件受控的根本目的在于“防止對記錄進行替換或篡改”。紙質源文件受控一般會帶來臨床試驗實施過程工作量的增加，臨床試驗實施前應明確“必須受控紙質源文件目錄”，考慮到實際情況，一些紙質記錄的修改、文件版本更新等并不違背此根本目的。在充分考慮可操作性及成本的基礎上，非關鍵記錄或有其他源文件可佐證的紙質記錄可以不需要受控管理。不提倡在臨床試驗中對所有紙質源文件進行不切實際的受控管理，不提倡為了受控而受控的“形式主義”做法。

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02

范圍界定

臨床試驗中，產(chǎn)生的記錄文件眾多?；谏衔囊呀?jīng)明確的根本目的，可以推斷真正需要嚴格管理的源文件并不多。通常認為，載有直接或間接指向有效性和安全性評價的數(shù)據(jù)、主要研究終點指標相關數(shù)據(jù)的紙質源文件，是受控管理的主要對象；載有臨床試驗操作活動相關的紙質源文件，是受控管理的次要對象[4]。

PART

03

實施應依據(jù)項目特點

盡管紙質源文件受控管理的根本目的和受控范圍界定容易達成共識，但在實際落實時，必需考慮臨床試驗項目之間的巨大差異。因此在具體實施時，應依據(jù)項目特點，充分考慮可行性（可操作性）。

整體來看，不同類別的臨床試驗，紙質源文件受控管理有所不同。Ⅰ期臨床試驗研究者多為專職人員，受試者多采用集中管理，多數(shù)紙質源文件（如給藥記錄、采血記錄、樣本處理記錄、不良事件記錄等）容易實現(xiàn)受控管理。Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗研究者多為兼職人員，受試者往往無法實現(xiàn)集中管理，且試驗周期較長，應選擇關鍵的紙質源文件進行受控管理。甚至在同一個多中心臨床試驗的不同研究中心，也會存在受控管理細節(jié)上的差別。實施上不強求統(tǒng)一，更應關注實操方式的簡單和高效?；谏鲜隼砟?，列舉一些常見需要受控的紙質源文件，見表1。

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04

責任劃分

應當明確，申辦者是紙質源文件受控管理的責任主體（最終責任人）。當然，紙質源文件主要在臨床試驗機構中使用和管理，研究者負有直接責任，臨床試驗機構的組織管理專門部門（機構辦公室）負有資料管理和質量促進的責任[5]。

申辦者應基于具體項目制定臨床試驗受控文件總體要求及目錄。臨床試驗實施前，研究者需要向申辦者提供機構現(xiàn)有的紙質源文件受控管理的總體要求，也可以分享既往的使用和管理經(jīng)驗。申辦者應根據(jù)試驗方案的特點制定針對性的紙質源文件受控管理要求，至少包括：（1）哪些紙質源文件需要受控管理。（2）具體受控管理的程序和操作細節(jié)。舉例來說，文件的版本信息，印數(shù)（總量），編號，防偽設計，記錄修改的規(guī)范要求，是否使用受控章（編碼、原件、作廢等），受控文件的保管、登記、分發(fā)、收回的記錄和管理等。研究者需要對這些具體規(guī)定審核同意，雙方意見不一致時應充分商議后達成共識，建議以書面形式寫入源文件確定表中，或形成單獨的書面文件。臨床試驗實施過程中監(jiān)查員需要在日常監(jiān)查中持續(xù)審核和確認紙質源文件符合受控管理要求，發(fā)現(xiàn)問題時應當及時指出和協(xié)助解決，必要時采取糾正/預防措施。

臨床試驗機構應督促申辦方建立紙質源文件受控管理體系，并基于文件受控管理的法規(guī)，制定機構的紙質源文件受控管理制度及相應標準操作規(guī)范（SOP）。臨床試驗開始前，機構應與申辦方確認具體項目紙質源文件受控管理是否建立，若申辦方紙質源文件受控要求及標準高于機構標準，則按照申辦方標準執(zhí)行，若申辦方標準低于機構標準，則應按照機構標準執(zhí)行。臨床試驗實施過程中，研究者應當嚴格按照已經(jīng)建立的紙質源文件受控管理要求管理紙質源文件。機構辦公室需要在日常質量管理中對紙質源文件受控管理進行系統(tǒng)評估，并與申辦者就重要質量問題及時溝通，如果發(fā)現(xiàn)存在共性問題，應當適時啟動相應制度（文件/資料管理）的修訂，通過統(tǒng)一培訓讓一線工作人員都了解具體要求；如果發(fā)現(xiàn)存在個性化問題，應當及時指出，協(xié)同研究者進行單獨培訓，確認相關工作人員已經(jīng)掌握受控管理的實際操作。臨床試驗完成后，紙質源文件作為臨床試驗機構的必備文件之一納入機構統(tǒng)一的資料管理。

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05

發(fā)展趨勢

考慮到紙質源文件在數(shù)據(jù)溯源以及軌跡等方面固有的不足，以及電子源文件在數(shù)據(jù)錄入、保存、軌跡方面的天然優(yōu)勢，數(shù)字化手段是解決紙質源文件受控管理的必然趨勢。例如，電子臨床結局評估（eCOA），因其便捷的受控管理特點（如數(shù)據(jù)采集時間、數(shù)據(jù)采集者身份、數(shù)據(jù)修改過程等軌跡自動記錄），正被越來越多的臨床試驗項目采用，呈現(xiàn)出取代紙質版本的趨勢。最新實踐表明，信息技術正在不斷發(fā)展，諸如隱藏印刷數(shù)字水印、紙質載體上帶有受控二維碼等數(shù)字化手段的拓展應用，使得源文件受控管理的紙質化與數(shù)字化概念的邊界已逐漸融合和模糊，值得行業(yè)同道給予高度關注。