越來越多的糖尿病人走進(jìn)心內(nèi)科……

goldolive 2024-01-18 發(fā)布于廣東

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認(rèn)識不足、早期診斷率低、多學(xué)科交叉且知識冗雜，以及藥多、副作用多等現(xiàn)實問題，影響著心、腎、代謝共損患者的診療、預(yù)后。

撰文 | 燕小六

近日，美國心臟病協(xié)會（AHA）發(fā)布2023年度心血管疾病防治領(lǐng)域的9項重大進(jìn)展。其中之一是，AHA“主席建議”提出一種“新疾病”：心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）。

根據(jù)AHA定義，這是與功能失調(diào)、過度肥胖等相關(guān)的一組疾病譜系。核心是代謝、腎臟、心血管系統(tǒng)之間發(fā)生病理、生理等相互作用，導(dǎo)致心臟、大腦、腎臟、肝臟等多器官功能障礙和較高的心血管風(fēng)險。綜合媒體分析，1/3美國成年人有3種及以上的CKM危險因素；包括孩子在內(nèi)，90%的美國人是CKM高危或已罹患人群。

“臨床一直有心腎綜合征（CRS）的說法。簡單來說，就是急慢性腎臟疾病會加重或誘發(fā)心血管疾病，反之亦然。”廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、“心腎綜合征項目”負(fù)責(zé)人劉勇告訴“醫(yī)學(xué)界”，CKM是在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地納入代謝危險因素。

“這不是一個小問題。走進(jìn)心內(nèi)科的糖尿病、肥胖等代謝綜合征患者，越來越多。不少人出現(xiàn)微量白蛋白尿等早期腎損傷信號。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師沈玲紅教授說。

認(rèn)識不足、早期診斷率低、多學(xué)科交叉且知識冗雜，以及藥多、副作用多等現(xiàn)實問題，影響著心、腎、代謝共損患者的診療、預(yù)后。沈玲紅告訴“醫(yī)學(xué)界”，AHA提出新的臨床概念，非常重要。它有利于提高臨床診療認(rèn)知，推動臨床研究和技術(shù)發(fā)展，督促更多醫(yī)生關(guān)注。最終目標(biāo)是早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

為何現(xiàn)在提出CKM？

“我們大量遇到這類患者，有明顯增多的趨勢?！北粏柤癆HA為何會在當(dāng)下提出CKM時，劉勇結(jié)合臨床感受如是說。

心腎共患病的概念最早出現(xiàn)于1951年。2008年，世界腎臟學(xué)會議提出CRS定義。兩年后，該定義得到“急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）”認(rèn)可和推廣，并分出5種亞型。每一型的發(fā)展過程、危險分層和轉(zhuǎn)歸都不同，發(fā)病率及死亡率也有差異。

心腎會成為“難兄難弟”的原因復(fù)雜?！靶呐K是人體循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)動機(jī)，負(fù)責(zé)源源不斷地為全身各器官提供血供，當(dāng)然也包括腎臟。腎臟有了充分的血液灌注，才能高效發(fā)揮濾過功能，將人體產(chǎn)生的代謝廢物排出體外。兩者通過循環(huán)系統(tǒng)緊緊聯(lián)系在一起。心功能受損則腎臟灌注不足、濾過功能下降，水分和有毒代謝物在人體蓄積、毒害人體各器官；循環(huán)超負(fù)荷，又會加重心臟負(fù)擔(dān)、引起心功能惡化?！鄙蛄峒t解釋。

基于此，心腎彼此成就，亦能相互拖累。劉勇及其團(tuán)隊曾調(diào)查中國4萬多例冠脈介入手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)合并腎病的發(fā)生率超過20%。全國因心力衰竭合并重度腎功能不全，需要做心臟、腎臟聯(lián)合移植的病患，也不在少數(shù)。

隨著現(xiàn)代人體型日益橫向發(fā)展，心腎共損問題越發(fā)突出。

2023年8月17日，《糖尿病，肥胖和新陳代謝》發(fā)布母義明等人研究，稱中國34.8%的研究人群超重，14.1%的研究人群肥胖，男性普遍胖過女性。這比2021年《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》的結(jié)果好一點。后者稱，我國超過一半的成年人超重或肥胖。

伴隨而來的是糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、血脂異常、脂肪肝疾病、慢性腎病、膽石癥和/或頸動脈斑塊等并發(fā)癥高發(fā)。在母義明等人研究中，超重或肥胖人群的并發(fā)癥發(fā)生率分別為70.7%和89.1%。

《科學(xué)美國人》分析，這是因為肥胖本身就是一種慢性炎癥狀態(tài)，會損害血管、導(dǎo)致血管功能障礙，從而影響心臟、腎臟等多器官。而且，肥胖造成的脂肪異常沉積、炎癥因子分泌增多，及脂肪組織激素分泌異常、線粒體異常等，會導(dǎo)致胰島素抵抗，是誘發(fā)2型糖尿病、心血管疾病和脂質(zhì)代謝紊亂的高危因素。

臨床已經(jīng)看到惡果。美國心臟病協(xié)會（AHA）“主席建議”指出，CKM綜合征是美國成人和青少年肥胖、2型糖尿病高發(fā)的結(jié)果，也是心血管疾病的危險因素。而2型糖尿病和慢性腎臟疾病患者的最常見死因是心血管病。

我國情況不容樂觀。2012年后的10年內(nèi)，包括全國血液透析登記數(shù)據(jù)、全國三級醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病相關(guān)腎病調(diào)查等多項數(shù)據(jù)、研究指出，糖尿病相關(guān)腎病已經(jīng)逐漸取代腎小球腎病，成為新發(fā)透析患者的首位病因。

“中國約有1.2億慢性腎臟病人群、2.7億高血壓人群、1.3億糖尿病人群，這些都是心腎共患病的高危人群。隨著民眾健康意識提高、平均壽命延長，累積患者數(shù)會逐年增長?！鄙蛄峒t說。

圖文無關(guān)。圖源/順義發(fā)布

認(rèn)識新疾病，中國走在了前面

AHA“主席建議”詳細(xì)介紹了CKM的5期“分期法”。其中，0期代表“無危險因素”，以預(yù)防為主。1-4期意味著危險因素漸進(jìn)性發(fā)展。

比如，1期存在腹性肥胖和/或血糖升高。2期合并多種代謝問題，如糖尿病、高血壓、高血脂，且出現(xiàn)慢性腎臟疾病，有肌酐升高、蛋白尿等。

3期在2期基礎(chǔ)上，合并亞臨床心血管疾病，CT或彩超會提示結(jié)構(gòu)異常。發(fā)展到4期，會合并臨床心血管疾病，繼續(xù)惡化將出現(xiàn)腎功能衰竭。

“門診遇到最多的是2期患者。4期是最嚴(yán)重階段，在專病?？贫嘁??！眲⒂轮赋觯珹HA重點強(qiáng)調(diào)要重新認(rèn)識心血管疾病風(fēng)險，將肥胖、高血脂、糖尿病等代謝危險因素考慮在內(nèi)。這是CKM概念的一大亮點。

沈玲紅告訴“醫(yī)學(xué)界”，針對心、腎、代謝的關(guān)聯(lián)，中國學(xué)者其實走在世界前列?！癈KM的提法和我們在2021年提出的CRS第6型慢性繼發(fā)性心腎綜合征，是深層本質(zhì)相近的一組疾病譜系。”

ADQI提出CRS的5分型，基于臟器衰竭的先后順序，依次為急性心腎綜合征、慢性心腎綜合征、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征，和繼發(fā)性心腎綜合征。

“第5型主要指膿毒血癥、淀粉樣變性等引起心腎共同損害，是為繼發(fā)性心腎綜合征。前面4型都有急慢之分，用藥、預(yù)后和處理皆有不同。到了第5型，急慢性問題融為一體，這不科學(xué)?！鄙蛄峒t解釋。

此后，她遇到一個會診病例，更是加深了這一疑問?！盎颊咭蚰摱狙Y被收治ICU，合并腎功能異常、心臟損害，射血分?jǐn)?shù)約35%，是非常典型的第5型。我們都以為，其心腎損傷嚴(yán)重，很難評估預(yù)后。沒想到，1-2周后，膿毒血癥得到控制，心腎問題奇跡般痊愈了。”

沈玲紅認(rèn)為，很多免疫代謝疾病，如糖尿病、高血壓、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性硬皮病等，都可能導(dǎo)致慢性心腎損害。區(qū)別于膿毒血癥，不同疾病對心腎影響不一，發(fā)病特點、病理演變及治療策略不同?！安还苁荂KM還是CRS第6型，兩者具有殊途同歸的效應(yīng)。一方面，它們都提示臨床，繼發(fā)于其他問題的心腎疾病不一定都是先腎后心，其起病往往隱匿，心腎受累或是同時進(jìn)行。另一方面，在心血管防治中，有越來越多的同一危險因素，會同時作用于心腎，這在當(dāng)代慢病防控中越來越重要，要納入整體考慮。”

“創(chuàng)新的醫(yī)療理念會帶動創(chuàng)新的醫(yī)療實踐。”劉勇表示，基于CKM的5個分期，大量早期患者或能進(jìn)入臨床觀察?！靶哪I共損是有疾病面容的。首當(dāng)其沖的就是肥胖。有些人慢慢可能出現(xiàn)浮腫、膚色暗黃，有的可能表現(xiàn)為心血管病面容，比如表情疼痛、痛苦、呼吸困難。民眾自身應(yīng)警惕?！?/span>

AHA提示，CKM篩查要從娃娃抓起。針對21歲以下人群，每年要篩查超重和肥胖。3歲以后，至少每年評估一次血壓。在9-11歲和17-21歲兩個時間段，進(jìn)行空腹血脂檢查。有血脂異常家族史的人群建議2歲開始篩查血脂。

此外，21歲以上者每年要測量體質(zhì)指數(shù)（BMI）和腰圍，定期篩查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白和肌酐，以及做冠狀動脈鈣化篩查。每1-2年進(jìn)行一次代謝功能障礙相關(guān)的脂肪肝篩查。

臨床路漫漫

面對快速增加的患者群體，沈玲紅認(rèn)為，心臟、腎臟、內(nèi)分泌、全科醫(yī)學(xué)等要行動起來。相關(guān)科室醫(yī)生是實現(xiàn)CKM早預(yù)防、早診斷、早治療的重要力量。

“現(xiàn)在越來越強(qiáng)調(diào)以病人為中心，醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)。理論上，任何一科醫(yī)生碰到心臟、腎臟或代謝不好的患者，都要想一想會否存在心、腎、代謝等共損問題，要篩選、甄別早期的器官結(jié)構(gòu)變化，不能等到出現(xiàn)功能損害了，再來重視、處理?！鄙蛄峒t說。

但受訪者也坦言，現(xiàn)行的?？圃\療模式存在諸多不足，較難解決心、腎、代謝共損患者的常見診療難點、痛點。

“CRS或CKM都是全身多系統(tǒng)慢病。患者需要反復(fù)多次在多個?？凭驮\，手頭有一堆治療心臟病、腎臟病、糖尿病、高血壓等各種疾病的藥，藥多副作用也多，藥物之間還可能存在沖突和禁忌?！鄙蛄峒t指出，常規(guī)專科診療僅僅針對自己的?？萍膊∵M(jìn)行診治。針對患者合并其他專科疾病，較難給出最佳診療建議。

劉勇認(rèn)為，臨床醫(yī)生要想看好CKM或CRS，首先要充分、深入了解共患疾病，掌握病理生理機(jī)制以及治療共病的內(nèi)科基本功。其次，要緊跟醫(yī)學(xué)進(jìn)展，掌握診療新理念、新技術(shù)等前沿信息?！澳壳瓣P(guān)于CKM的研究證據(jù)、臨床實踐指南還不夠全面，部分患者分期進(jìn)展較快，較難實現(xiàn)規(guī)范化診療、管理?！?/span>

沈玲紅、劉勇皆認(rèn)為，隨著CKM、CRS等概念深入人心，會有更多臨床醫(yī)師關(guān)注這類問題。相關(guān)專病門診投入運營或指日可待。

專家簡介

沈玲紅教授

沈玲紅，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科副主任，冠心病亞專科主任。美國心臟學(xué)院專家會員（FACC）, 歐洲心臟病學(xué)會專家會員（FESC）, 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管臨床研究學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會腫瘤心臟病專業(yè)委員會委員，上海市醫(yī)學(xué)會心血管病專科分會委員。

專家簡介

劉勇教授

劉勇，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。美國心臟病學(xué)院Fellow（FACC），擔(dān)任Medcine Advances 編委（心血管專題），中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科醫(yī)師分會青委，廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員、廣東省醫(yī)學(xué)會循證醫(yī)學(xué)分會常委等，廣東省老年保健學(xué)會冠心病分會副主任委員，中國粵港澳大灣區(qū)心臟病協(xié)會研究分會副主任委員。

參考資料：

1.Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1606–1635. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001184

2.A New Type of Heart Disease is on the Rise. Scientific American

3.What you need to know about CKM syndrome. AKF

4.心腎綜合征診療的臨床實踐指南（2023版）. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2023年12月12日第103卷第46期. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230822-00277

5.Prevalence of obesity and associated complications in China: A cross-sectional, real-world study in 15.8 million adults. Diabetes Obes Metab. 2023 Nov;25(11):3390-3399. doi:10.1111/dom.15238.

6.Epidemiology and determinants of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol, 2021 Jun;9(6):373-392.

來源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：田棟梁

編輯：趙靜

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