影像學(xué)特征

一、滑脫

腰椎滑脫定義為某一椎體相對(duì)于下一椎體的獲得性前移或后移[2]。這種解剖結(jié)構(gòu)的破壞可以是創(chuàng)傷性的、發(fā)育不良的，也可以是病理性的，破壞了椎體或椎弓的結(jié)構(gòu)。脊柱滑脫與維持脊柱完整性的組織內(nèi)的慢性退行性過程有關(guān)。本綜述重點(diǎn)關(guān)注在退行性腰椎滑脫癥中更常規(guī)觀察的影像學(xué)特征。
退變性腰椎滑脫的流行病學(xué)具有年齡和性別特異性[92]?；疾÷孰S年齡增長而增加，多見于50歲以上患者。與男性患者相比，在女性患者中報(bào)道的發(fā)病率更高，高達(dá)6倍[3、5]。退行性腰椎滑脫在普通人群中的患病率報(bào)道不一，從6%到>20%不等，這取決于所研究的人群[3、4、5、6]，提示環(huán)境和遺傳因素都起作用。下腰椎由于承受最大的載荷，最容易發(fā)生滑脫。其次是頸椎區(qū)域，由于胸廓肋骨結(jié)構(gòu)提供的穩(wěn)定性增加，發(fā)生胸椎滑脫的情況較少。L4~L5椎體(男性1.5%;女性占5.9%)發(fā)生率最高，僅影響單個(gè)節(jié)段[4、5]。該節(jié)段由于高剪切力和其小關(guān)節(jié)的矢狀化的雙重因素，因而最容易受到影響。與L4-L5相比，L5-S1具有更高的剪切力，但其小關(guān)節(jié)更加的冠狀化。L5~S1(男性0.7%;女性1.2%)和L3~L4(男性0.5%;女性1.2%)前移發(fā)生率次之，但常與L4~L5同時(shí)發(fā)生(34%)[4、5]。
Meyerding首次描述了滑脫的分級(jí)[7]，他根據(jù)椎體相對(duì)于下方椎體的滑移百分比進(jìn)行I-V分級(jí)。等級(jí)以25%的間隔增加，5級(jí)定義為整個(gè)椎體超過下位椎體的邊緣(脊椎前移)。大多數(shù)報(bào)道病例的前方移位傾向于輕度，很少超過>30%的移位[8、9]。高度滑脫一般不見于退變性滑脫。然而，該分級(jí)[10、11]與疼痛程度和退變進(jìn)展無關(guān)。它也沒有基于其他相關(guān)的影像學(xué)特征來描述滑脫，這些特征將在下面討論。盡管如此，它是一種很有效的描述滑脫程度的方法[12、13]。
退變性腰椎滑脫的病理生理學(xué)是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。一些學(xué)者提出，由椎間盤改變引起的脊柱不穩(wěn)定是腰椎滑脫癥發(fā)展的中心因素[106]。相反，另一種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與年齡相關(guān)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變的主要作用，是導(dǎo)致椎體滑脫的級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始動(dòng)事件[107]。小關(guān)節(jié)在退行性腰椎滑脫中的作用已被廣泛認(rèn)可，但關(guān)于小關(guān)節(jié)退變?cè)诙啻蟪潭壬蠈?dǎo)致不穩(wěn)定和滑脫仍存在爭(zhēng)議。一些人認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎性改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[107]，而另一些人則強(qiáng)調(diào)一些因素，如妊娠和絕經(jīng)后由于激素變化引起的韌帶松弛[108]。盡管如此，小關(guān)節(jié)和椎間盤的退變可導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)定。在相關(guān)脊柱水平的前/后椎韌帶和黃韌帶上存在機(jī)械應(yīng)變，導(dǎo)致隨時(shí)間的推移而產(chǎn)生滑脫[14]。隨著韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松弛度的增加，在負(fù)重期間，移位的椎體被固定在前方或前外側(cè)。這種松弛性允許動(dòng)態(tài)復(fù)位回到原來的生理位置，在仰臥位MRI上可能并沒有滑脫了。在屈伸位X線片上動(dòng)態(tài)平移>3mm被認(rèn)為是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的標(biāo)志，矢狀位>10°也是一個(gè)指標(biāo)[15、16]。將中立位X線片與仰臥位MRI進(jìn)行比較，可以比屈伸位X線片更敏感地發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性[95]。當(dāng)進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)機(jī)械力施加在韌帶、關(guān)節(jié)面和椎間盤上時(shí)，存在進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。只有約三分之一的患者病情進(jìn)一步進(jìn)展[11]。即使在I/II度滑脫不融合的微創(chuàng)減壓手術(shù)后，2年內(nèi)腰椎滑脫進(jìn)展超過5%的患者也僅限于~32%[17]。椎間盤退變伴隨著椎間隙的減少，限制了運(yùn)動(dòng)，對(duì)進(jìn)展有保護(hù)作用[11]，有利于脊柱節(jié)段的再穩(wěn)定。椎間盤和關(guān)節(jié)間隙的嚴(yán)重退變和縮小最終將導(dǎo)致滑脫的終末階段，包括小關(guān)節(jié)和終板處椎體的自動(dòng)融合(再穩(wěn)定)[94]。

二、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

腰椎小關(guān)節(jié)形態(tài)及關(guān)節(jié)病變可在CT上得到最佳評(píng)價(jià)。MRI可用于更好地評(píng)估結(jié)締組織成分，如關(guān)節(jié)囊和透明軟骨[18]。與脊柱的其他部分相比，腰椎小關(guān)節(jié)在矢狀方向上有輕微的傾斜，并且隨著接近骶骨而變得越來越冠狀。平均關(guān)節(jié)角(定義為與正中矢狀面的夾角)在T12~L2為25.89°~33.87°，在L3~L5為40.40°~ 56.30°[19]。在同一節(jié)段可以觀察到不同程度的矢狀化(不對(duì)稱)。文獻(xiàn)報(bào)道正常椎體的平均角度的差為4.93°~10.6°[20-23]。關(guān)節(jié)面的方向已被證明與性別和種族無關(guān)，盡管年齡因骨關(guān)節(jié)炎重塑而存在爭(zhēng)議[19、24]。小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和退變的經(jīng)典放射學(xué)特征包括關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)下骨侵蝕、軟骨下囊腫、骨贅形成和肥大[25](圖3和圖5)。

【圖3.對(duì)1例女性退行性腰椎滑脫癥患者行站立位側(cè)位X線片(上排)、仰臥位L4/5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軸位CT及T2MRI(下排)檢查。圖像顯示了滑脫癥在10年期間的進(jìn)展，并伴有小關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)病。早期關(guān)節(jié)突功能障礙表現(xiàn)為空隙(黃色箭頭)的出現(xiàn)，最終被積液所取代。這是一種從后向前的功能障礙例子。與同層面關(guān)節(jié)突相比，L4~5椎間盤的完整性(未顯示)相對(duì)保留?！?br>

【圖5.對(duì)1例女性退行性腰椎滑脫癥患者行站立位側(cè)位X線片(上排)、仰臥位軸位(左)和冠狀位(右)L4~5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤CT掃描。圖像顯示在12年期間，隨著椎間盤退變的開始，以椎間盤真空征(黃色箭頭)和終板變化為標(biāo)志的滑脫的發(fā)展。早期關(guān)節(jié)突功能障礙表現(xiàn)為真空征(黃色箭頭)的出現(xiàn)。這是一個(gè)從前向后的功能障礙例子，椎間盤退變先于關(guān)節(jié)突退變。軸位CT上的白色虛線表示相應(yīng)冠狀位層面的水平?！?br>關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變與腰椎滑脫癥有相同的危險(xiǎn)因素，即年齡增加和女性，且在L4-L5水平具有相同的高發(fā)率[26、42]。
小關(guān)節(jié)方向與退行性腰椎滑脫的關(guān)系是數(shù)十年來一直研究的話題。Sato等(1989)首先描述了更多的矢狀方向的關(guān)節(jié)面，特別是L4-L5關(guān)節(jié)面，在退變性滑脫中更常見[27]，隨后多個(gè)研究證實(shí)了相同的觀察[28-41]。當(dāng)一個(gè)關(guān)節(jié)突角度達(dá)到>58°的臨界閾值時(shí)，L4~L5滑脫的可能性增加了3倍。如果兩側(cè)都超過這個(gè)閾值，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻一番，達(dá)到6倍[40]。矢狀向（而不是角度不對(duì)稱）已被證明增加了退行性滑脫患者和非退行性滑脫患者小關(guān)節(jié)病變的風(fēng)險(xiǎn)，盡管在滑脫的情況下，角度更矢狀化[32、34]。小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與腰椎滑脫高度相關(guān)，OR值為19[43]。關(guān)節(jié)病變可能是再穩(wěn)定的來源，如在退行性滑脫患者的小關(guān)節(jié)中所見到的運(yùn)動(dòng)減少所證明的[44]。

三、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液

小關(guān)節(jié)內(nèi)積液是常規(guī)MR成像上的常見發(fā)現(xiàn)。在軸位和矢狀位T2加權(quán)圖像上可以觀察到關(guān)節(jié)囊內(nèi)的曲線狀高信號(hào)。普通人群患病率為34.3%，與年齡、性別、腰痛無相關(guān)性[45]。然而，小關(guān)節(jié)積液的存在可能是退行性變的標(biāo)志。節(jié)段性失穩(wěn)可使小關(guān)節(jié)承受較高的生物力學(xué)應(yīng)力。隨著時(shí)間的推移，這會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的變化，包括關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的積累。
有幾項(xiàng)已發(fā)表的研究聚焦在退行性滑脫中所見的節(jié)段性不穩(wěn)定是否伴隨著關(guān)節(jié)突積液的積聚[45~51、102~105]。目前普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)突積液是節(jié)段性不穩(wěn)定的高度可靠的標(biāo)志物，而仰臥位MRI上可能會(huì)漏診這種不穩(wěn)定性。Mailleux(1998)是第一個(gè)報(bào)道腰椎滑脫導(dǎo)致退變椎管狹窄的病例報(bào)道，僅在屈伸位X線片上可檢測(cè)到。作者指出，MRI上唯一提示不穩(wěn)定的征象是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)T2加權(quán)軸位像上的高信號(hào)改變。Chaput等(2007)進(jìn)行了第一個(gè)回顧性對(duì)比研究，包括54例退變性腰椎滑脫癥患者和139例非退變性腰椎滑脫癥患者[47]。研究表明，>1.5mm的積液可預(yù)測(cè)退行性腰椎滑脫。Cho等(2009)研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液指數(shù)(積液寬度與關(guān)節(jié)突寬度之和)與L4-5前滑脫程度呈線性正相關(guān)[48]。在這兩項(xiàng)研究中，有相當(dāng)一部分退變性腰椎滑脫患者在仰臥位MRI(22%和34.5%)上沒有發(fā)現(xiàn)椎體移位。這表明，在沒有其他影像學(xué)特征的情況下，仰臥位MRI檢測(cè)腰椎滑脫是失敗的。Kuhns等(2015)將仰臥位MRI檢測(cè)L4~L5退變性腰椎滑脫的敏感性近似為78%左右，側(cè)立位片為98%。他們還注意到，當(dāng)比較>1mm到>3.5mm的關(guān)節(jié)突積液時(shí)，可動(dòng)性腰椎退行性滑脫的陽性預(yù)測(cè)值從52%上升到100%[49]。如果考慮到不穩(wěn)定性，動(dòng)態(tài)MRI可以作為一種備選方案。Wang等(2019)在動(dòng)態(tài)MRI上顯示關(guān)節(jié)突積液>1mm時(shí)，不穩(wěn)定性的陽性預(yù)測(cè)值為76%[50]。然而，根據(jù)所研究的人群，仰臥位MRI檢測(cè)腰椎滑脫的報(bào)告敏感性可能存在差異。
關(guān)于關(guān)節(jié)突積液與節(jié)段不穩(wěn)關(guān)系的最有說服力的證據(jù)來自Aggarwal等(2021)的薈萃分析[51]。對(duì)10篇文獻(xiàn)共1065例患者進(jìn)行了定量分析。他們確定在小關(guān)節(jié)液存在的情況下發(fā)生不穩(wěn)定腰椎滑脫的OR值為7.55(3.61~15.08;P<0.00001)。退行性腰椎滑脫穩(wěn)定與不穩(wěn)定之間液體寬度的標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差為0.97mm(0.38~1.57；P<0.001)。根據(jù)他們的建議，對(duì)于關(guān)節(jié)突積液>1mm的患者，應(yīng)進(jìn)行站立位屈伸位X線片檢查。值得注意的是，納入這些研究的患者均為癥狀性患者。在沒有背部疼痛、神經(jīng)跛行或狹窄等癥狀的情況下，滑脫與關(guān)節(jié)突積液之間的關(guān)系尚未見報(bào)道[45]。
隨著滑脫等級(jí)的增高，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔積液出現(xiàn)的頻率越來越低。Chaput等(2007)在9例70歲以上的老年患者中發(fā)現(xiàn)了數(shù)例退行性滑脫，盡管有嚴(yán)重的退行性改變和3級(jí)滑脫，但沒有明顯的積液[47]。他們表明這些患者在退變級(jí)聯(lián)中已經(jīng)達(dá)到了'相對(duì)穩(wěn)定階段'，因?yàn)樗麄兊难祷撛谘雠P位MRI上也是顯著的。Cho等(2009)報(bào)道，仰臥MRI陰性但屈伸位X線片上有明顯滑脫的患者平均年齡較低，但平均DMIs[動(dòng)態(tài)移動(dòng)指數(shù)]和FFIs[關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液指數(shù)]較高[48]。小于0.5mm的積液量?jī)H有10%的概率發(fā)生動(dòng)態(tài)失穩(wěn)[52]。這表明關(guān)節(jié)突積液是滑脫的一個(gè)短暫的標(biāo)志，具體在不穩(wěn)定的第二階段，隨著疾病的進(jìn)展而相對(duì)消退。

四、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)真空征

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)真空征是一種常見的現(xiàn)象，常見于CT。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張開后產(chǎn)生負(fù)壓，導(dǎo)致氮?dú)庠陉P(guān)節(jié)內(nèi)聚集[53]。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)，真空征表現(xiàn)為透亮帶，通常是在關(guān)節(jié)間隙增寬的范圍內(nèi)的透亮帶。它通常在滑脫的節(jié)段的雙側(cè)出現(xiàn)，并與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎改變有關(guān)。第一個(gè)被報(bào)道的與退行性滑脫相關(guān)的真空現(xiàn)象是由Lefkowitz和Quencher(1982)發(fā)表的[54]。有人提出椎體位移引起的牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)氣體積聚。牽拉意味著峽部的完整，使這一特征成為退行性過程所特有的。

小關(guān)節(jié)真空征的發(fā)生率尚未見報(bào)道。在750例臨床確診的坐骨神經(jīng)痛和腰痛患者中，僅觀察到10例腰椎滑脫伴關(guān)節(jié)突真空征[55]。Sun等(2019)的一項(xiàng)研究報(bào)道了67例(52.24%)L4-L5退變性腰椎滑脫癥患者中35例CT上存在小關(guān)節(jié)真空征。在他們的研究中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)真空征的存在與更高程度的節(jié)段運(yùn)動(dòng)有關(guān)。在這些患者中，關(guān)節(jié)突真空的寬度和不穩(wěn)定程度之間也觀察到了線性關(guān)系[56]。
因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)真空征可以作為退變性腰椎滑脫節(jié)段不穩(wěn)定的可靠標(biāo)志物?？紤]到小關(guān)節(jié)退變的后遺癥，我們預(yù)測(cè)在沒有嚴(yán)重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變的情況下，小關(guān)節(jié)真空是節(jié)段性不穩(wěn)的早期表現(xiàn)。在失穩(wěn)的早期階段，較高的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力會(huì)導(dǎo)致(圖3和圖5)面內(nèi)的氣體積聚。隨著關(guān)節(jié)的進(jìn)一步退化，關(guān)節(jié)腔積液可以置換出氣體，關(guān)節(jié)腔積液可以在骨關(guān)節(jié)炎的后期重新積聚。需要進(jìn)一步的研究來調(diào)查滑脫癥中關(guān)節(jié)突真空的發(fā)生率和隨時(shí)間的演變，作為滑脫癥向更高的不穩(wěn)定程度進(jìn)展的潛在特征。

五、滑膜囊腫

關(guān)節(jié)突旁囊腫是Kao等人于1974年提出的一個(gè)術(shù)語[57]，是腰椎內(nèi)相對(duì)少見的發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為0.5-2.3%，取決于成像模式[59、60]。在L4-L5(69%)水平發(fā)現(xiàn)的頻率最高，其次是L5-S1(17% )和L3-L4(12%)水平[58]。關(guān)節(jié)突囊腫可起源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)膜或黃韌帶。它們可以呈現(xiàn)在前方，可以導(dǎo)致神經(jīng)壓迫和癥狀，也可以呈現(xiàn)在后方，遠(yuǎn)離神經(jīng)成分，或者呈現(xiàn)為啞鈴狀。前滑膜囊腫在文獻(xiàn)中較為常見[59]，盡管兩種位置的百分比可以根據(jù)所研究的人群而不同[60、61]。此外，導(dǎo)致壓迫的傾向使前囊更容易被發(fā)現(xiàn)。囊腫可進(jìn)一步細(xì)分為滑膜型(用滑膜襯里)或神經(jīng)節(jié)型(無滑膜襯里)[62、57]，盡管這種分化僅與組織學(xué)相關(guān)。囊腫內(nèi)容物可由各種蛋白樣液體、氣體(真空)、鈣化、含鐵血黃素、出血性或各種骨/軟骨成分組成[63]。MR成像是囊腫首選的檢查方法。它們?cè)赥2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為具有高信號(hào)核心的環(huán)形結(jié)構(gòu)。CT評(píng)估可以提供關(guān)于囊腫成分的額外信息，因?yàn)槊芏瓤梢愿鶕?jù)囊腔內(nèi)的內(nèi)容物而變化。
盡管小關(guān)節(jié)退變?cè)谀夷[形成中起著至關(guān)重要的作用，但小關(guān)節(jié)囊腫的發(fā)病機(jī)制一直是爭(zhēng)論的話題。因此，Gorey等(1992)將其更恰當(dāng)?shù)刂匦聵?biāo)記為'脊柱退行性關(guān)節(jié)囊腫'[64]。幾乎所有關(guān)節(jié)突囊腫患者在X線片和MRI/CT成像上都有可見的退行性改變[59、65~67]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的退變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加時(shí)滑膜襯里的突出，但其他病理過程如黏液樣/黏液樣變和細(xì)胞化生也參與了[59、68]。
退行性滑脫作為小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果，可以促進(jìn)小關(guān)節(jié)囊腫的發(fā)展，但并不一定導(dǎo)致小關(guān)節(jié)囊腫的形成。Reust等(1988)最早提出滑膜囊腫與腰椎滑脫癥小關(guān)節(jié)退變之間的關(guān)系[69]。Parlier-Cuau(1999)首次在X線平片上定量報(bào)告了60%的患者在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜囊腫水平的退行性腰椎滑脫[70]。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)描述了33% [71]、54%[61]、40% [60、72]和88% [59]的其他比率。Doyle(2004)的樣本量為303，Chaput( 2007)的樣本量為193，這兩項(xiàng)回顧性研究均顯示退行性腰椎滑脫患者的小關(guān)節(jié)囊囊腫發(fā)生率高于無滑脫患者[60、72]。滑膜積液，一個(gè)以前被解釋為腰椎滑脫節(jié)段性不穩(wěn)定的標(biāo)志，也被認(rèn)為與滑膜囊腫有較高的比率[61]。然而，滑膜囊腫似乎獨(dú)立于不穩(wěn)定。Chugh等(2019)報(bào)道囊腫和腰椎退行性滑脫不穩(wěn)定缺乏相關(guān)性。他們指出，小關(guān)節(jié)囊腫可能并不意味著不穩(wěn)定，行動(dòng)力位片來評(píng)估不穩(wěn)定[73]。這一發(fā)現(xiàn)可能是由于觀察到滑膜囊腫與關(guān)節(jié)突積液不同，它并不隨著再穩(wěn)定化而消散(或者至少要慢一點(diǎn))。我們提出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁囊腫可能是不穩(wěn)定的結(jié)果，即使在再穩(wěn)定作用建立后仍然存在(圖4)。這一說法得到了進(jìn)一步的支持，即非融合減壓術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率<2%，而融合減壓術(shù)后囊腫無復(fù)發(fā)[74、75]。

【圖5.站立位側(cè)位X線片(A1)、仰臥位矢狀位(A2)及軸位(A3) T2w MRI檢查2例腰椎退行性滑脫合并關(guān)節(jié)突滑膜囊腫患者?；颊?A)在X線和MRI上表現(xiàn)出相對(duì)不穩(wěn)定的階段，具有較大的關(guān)節(jié)突積液>1.5mm和動(dòng)態(tài)位移>3mm。患者(B)的椎間盤脫水、椎間隙高度降低和更厚壁的囊腫表明其沿著退變級(jí)聯(lián)進(jìn)一步發(fā)展?；颊?B)雖然不穩(wěn)定的標(biāo)記物消失了(即小關(guān)節(jié)腔積液)，但關(guān)節(jié)突囊腫仍然存在。黃色箭頭標(biāo)記小關(guān)節(jié)囊。黃色條表示測(cè)量長度?！?br>

六、棘間韌帶

棘間韌帶的病理改變傳統(tǒng)上與Baastrup病有關(guān)[96]。最初被解釋為在伸展過程中相鄰棘突之間的摩擦，以及伴隨的棘突骨質(zhì)硬化、棘間韌帶變性和背痛[97]。這種摩擦引起的刺激可以誘導(dǎo)滑囊的形成。新生滑囊內(nèi)的炎癥或積液在MRI上可表現(xiàn)為棘間韌帶內(nèi)的T2高信號(hào)[98]。近年來，Yang等(2013)提出滑脫可以作為滑囊形成的觸發(fā)因子。不穩(wěn)定椎骨的動(dòng)態(tài)前后位移所產(chǎn)生的剪切力可能足以產(chǎn)生必要的摩擦力刺激棘間韌帶[99]?；撘约捌渌淖?椎間盤膨出和中央管狹窄)，已被證明與滑囊炎顯著相關(guān)[98]。Baastrup病的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，( 50歲以后>40%)最常發(fā)生在L4-L5水平[100]，與腰椎滑脫的發(fā)生率相似。因此，將滑脫看作是導(dǎo)致滑囊炎的（不是唯一的）退行性過程是合理的。
我們贊同這樣的理論基礎(chǔ)，即棘間韌帶的信號(hào)變化可以作為節(jié)段性不穩(wěn)定的早期征象。但是骨質(zhì)硬化的存在可能提示其他病理病因。MRI上棘突間滑囊炎（無棘突受累）應(yīng)提示進(jìn)一步行過屈過伸位站立位X線檢查，以評(píng)估滑脫的存在和程度。隨著時(shí)間的推移，滑囊的炎癥可以消退，使其檢測(cè)變得不明顯。據(jù)我們所知沒有縱向證據(jù)表明再穩(wěn)定是滑囊減少或消失的潛在基礎(chǔ)。其他并發(fā)的退行性或創(chuàng)傷性過程可導(dǎo)致滑囊炎的復(fù)發(fā)和癥狀的出現(xiàn)。盡管如此，節(jié)段性不穩(wěn)定會(huì)使患者更容易發(fā)生外膜滑囊炎的初始形成和復(fù)發(fā)。

七、椎間盤真空征

椎間盤真空現(xiàn)象是指氣體在椎間盤間隙內(nèi)積聚的現(xiàn)象。椎間盤節(jié)段內(nèi)裂隙的形成是真空形成的基礎(chǔ)，繼發(fā)于椎間盤或椎體的病理?？罩玫目臻g從周圍的軟組織中吸引氣體。圓盤內(nèi)所含氣體主要由氮?dú)饨M成，并含有微量的二氧化碳和氧氣[76]。它通常在脊柱X線平片上表現(xiàn)為椎間盤內(nèi)的透亮帶，在矢狀位上伸直位上更明顯。而在中性或屈曲位的位置變得不明顯。為此，CT被認(rèn)為是檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。梯度回波MRI在檢測(cè)真空方面幾乎可以和CT一樣敏感[77]，同時(shí)還可以更好地對(duì)椎間盤和椎體成分進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估[78]。在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)或完全無信號(hào)區(qū)。該空間有時(shí)可被液體填充，并在T2圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)[101]。椎間隙內(nèi)的氣體可能是背部疼痛的來源，隨著體位或空間內(nèi)氣壓的改變而加重[79]。以腰痛為主訴的成年人在過伸位X線片上的發(fā)病率可高達(dá)3%，其中70%~75%位于腰骶間盤[80]。在年齡>65歲的老年人群中，無論是否伴有腰痛，其發(fā)病率都增加到~20%[81]。
真空征最早由Magnusson(1937)在1例脊柱炎畸形患者的腰椎側(cè)位X線片上證實(shí)[82]。Knutsson(1942)在椎間盤退變(椎間骨軟骨病)的背景下進(jìn)一步解釋了這一現(xiàn)象[83]。他提出真空的位置和外觀是特定于其病因的，即脊柱炎和椎間盤退變。對(duì)于中央或旁中央位置的，線性的、水平方向的條紋，具有髓核裂隙的退行性椎間盤疾病占主導(dǎo)地位，而靠近椎體前緣的短線性由于是在纖維環(huán)外側(cè)的改變，而更多地與脊柱炎有關(guān)[83、84]。據(jù)推測(cè)，終板退變導(dǎo)致細(xì)胞因子激活和營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸障礙是裂隙形成的主要發(fā)病機(jī)制[85]，盡管這一假設(shè)從未被實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)過。另外軟骨結(jié)節(jié)、椎體塌陷、骨壞死、骨髓炎、椎間盤炎和外傷是椎間盤內(nèi)真空的其他可能病因，其表現(xiàn)各異[84、86]。在退變性腰椎滑脫中，常規(guī)評(píng)估真空征。
目前文獻(xiàn)中的共識(shí)是真空征是椎體失穩(wěn)的預(yù)測(cè)因素。證明這一點(diǎn)的是Liao等(2014)的研究[87]。他們報(bào)告了在退行性腰椎滑脫的節(jié)段有前方真空征的患者，如果行無椎間融合器的后外側(cè)融合假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高。他們的結(jié)論是，前方真空是不穩(wěn)定的標(biāo)志，需要使用融合器進(jìn)行椎間融合，以獲得更多的前方支持。在Lin等人(2014)的另一項(xiàng)研究中，與峽部裂滑脫相比，真空征在退變性滑脫中更能預(yù)測(cè)前方不穩(wěn)定，具有更高的假關(guān)節(jié)發(fā)生率[88]。他們補(bǔ)充說，與不穩(wěn)定的關(guān)系不是絕對(duì)的，需要屈伸位X線片來證實(shí)不穩(wěn)定。
然而，證據(jù)表明，滑脫與椎間盤退變本身的關(guān)聯(lián)遵循不同的模式。Kalichman(2009)在對(duì)188個(gè)個(gè)體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和椎間盤進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，(年齡40~80歲)并沒有發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫與椎間盤狹窄的關(guān)系，僅與關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)[89]。他們認(rèn)為節(jié)段性不穩(wěn)主要是由小關(guān)節(jié)功能障礙引起的，而小關(guān)節(jié)功能障礙又會(huì)加速椎間盤的退變。類似的結(jié)果由Fujiwara(1999)報(bào)道。在一項(xiàng)70例(平均年齡~46歲)患者的樣本中，他們發(fā)現(xiàn)前方平移不穩(wěn)(椎體移動(dòng)度>3mm)與椎間盤退變和小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎呈正相關(guān)[90]。然而，與椎間盤退變相比，與小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(p<0.001)的相關(guān)性比椎間盤退變更顯著(p<0.05)。這些發(fā)現(xiàn)表明退變的后向前(facet-to-disc)進(jìn)展更常見(圖3)，反向(disc-to-facet)進(jìn)展也是可能的(圖5)。
考慮到椎間盤退變是公認(rèn)的氣體積聚的先決條件，這和在椎間盤顯著變窄和隨后的節(jié)段性再穩(wěn)定之前的不穩(wěn)定階段會(huì)出現(xiàn)一個(gè)真空征似乎是矛盾的。Liao等和Lin等的研究中椎間盤前、后緣平均高度均>5mm。如何解釋：即使是椎間盤內(nèi)部的早期退行性改變也足以為氣體積聚提供空間。由不穩(wěn)定性引起的椎間盤內(nèi)剪切力的增加可能為真空的形成引入瞬態(tài)裂縫。這解釋為什么在站立位屈伸位X線片上檢測(cè)真空現(xiàn)象存在如此高的患者之間的變異性。與Liao等相同的隊(duì)列中，屈曲時(shí)真空的發(fā)生率顯著降低，而所有患者在術(shù)前均表現(xiàn)為伸直時(shí)的真空征。他們解釋為'脊柱伸展時(shí)氣體被擠入椎間隙，屈曲位被推入椎骨骨髓竇或后縱韌帶中[87]。
基于這些證據(jù)，我們認(rèn)為真空征可以作為從不穩(wěn)定向再穩(wěn)定發(fā)展的一個(gè)指標(biāo)。真空形成要么需要高壓系統(tǒng)，要么只是一個(gè)空腔。在失穩(wěn)階段，高壓占主導(dǎo)地位。當(dāng)負(fù)壓作用于伸展的椎間盤間隙時(shí)，形成真空征。在屈伸位X線片上真空的存在之間的差異可以提示早期退變或僅僅是椎間盤的隱匿性損傷。Knuttson等(1944)首次報(bào)道了過伸位的真空征的例子[93]。隨著我們向再穩(wěn)定的方向發(fā)展，進(jìn)一步的椎間盤退變和裂隙形成。真空征在靜止圖像上變得越來越突出(圖5)。Murata等(2018)的研究進(jìn)一步支持了這一觀點(diǎn)，即確定的更大的形態(tài)和更廣泛的真空征分布與MRI分級(jí)的晚期椎間盤退變和椎間隙高度變窄有關(guān)[91]。

參考文獻(xiàn)略