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滴定PEEP的9個方法

 王學(xué)東的圖書館 2024-01-08 發(fā)布于四川

對于ARDS患者來說，選擇最合適PEEP水平，有利于開放萎陷的肺泡和預(yù)防相對正常/已開放的陷閉肺區(qū)過度膨脹。

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圖1   PEEP與肺泡通氣

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一、PEEP的生理學(xué)效應(yīng)

ARDS根據(jù)病情的輕重大體分為相對正常肺區(qū)、實(shí)變肺區(qū)和陷閉肺區(qū)。
（1）相對正常肺區(qū)：可保持完善的氣體交換功能，約占肺總量（TLC）的30%，無須機(jī)械通氣治療；PEEP的實(shí)施只能加重其過度擴(kuò)張和該區(qū)肺循環(huán)阻力的增加。
（2）實(shí)變肺區(qū)：約占TLC的40%，常規(guī)通氣治療無效，是導(dǎo)致頑固性低氧血癥的主要原因，隨著病情改善，水腫減輕后機(jī)械通氣才能逐漸發(fā)揮治療作用。
（3）陷閉肺區(qū)：介于相對正常肺區(qū)（或肺組織）和實(shí)變肺區(qū)（或肺組織）之間為陷閉肺區(qū)（或肺組織），占TLC的20%~30%，其病理生理特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期擴(kuò)張,進(jìn)行通氣和氣體交換；呼氣期完全回縮，不能進(jìn)行通氣和氣體交換，稱為動態(tài)陷閉，這時候存在導(dǎo)致間歇性分流和嚴(yán)重低氧血癥、肺血管反射性收縮和局部肺循環(huán)阻力增高、切變力顯著增大和肺損傷。
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圖2  陷閉肺區(qū)的肺泡-吸氣期擴(kuò)張，呼氣期完全回縮

PEEP的應(yīng)用不同肺區(qū)的生理效應(yīng)并不一致，在陷閉肺區(qū)作用：
  • 擴(kuò)張陷閉肺泡：可使呼氣末肺容積增加，改善肺順應(yīng)性，從而降低驅(qū)動壓力（Pplat-PEEP）。此外，陷閉的肺泡擴(kuò)張后，也可減少肺內(nèi)分流，改善氧合。

但在過高的PEEP水平也可能導(dǎo)致不良影響，如在相對正常肺區(qū)。

  • 高胸內(nèi)壓，阻礙靜脈回流，從而減少心輸出量。
  • 肺動脈毛細(xì)血管在壓力增大時可能塌陷，導(dǎo)致肺血管阻力增大，從而增加右心室的后負(fù)荷。
  • PEEP過高時肺泡壓可能高于肺毛細(xì)血管壓，這可能導(dǎo)致肺毛細(xì)血管塌陷，從而減少相對于通氣的灌注，導(dǎo)致肺泡死腔增大。
  • 高PEEP水平也可能增加氣壓傷的風(fēng)險。
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二、PEEP的滴定

1. PEEP-FiO2表格

使用PEEP-FiO2的組合來維持SpO2（88%～95%）或PaO2（55～80 mmHg）的目標(biāo)。可復(fù)張性低的選用低PEEP-FiO2組合；可復(fù)張性高的選擇高PEEP-FiO2組合。
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圖3  PEEP-FiO2表

2. 氧合情況

理論上，如果陷閉的肺泡通過PEEP進(jìn)行復(fù)張后，肺內(nèi)分流的減少應(yīng)能改善氧合。因此，臨床通過設(shè)置不同水平的PEEP后根據(jù)其氧合情況來判斷PEEP是否合適。常用的一種方法是肺復(fù)張后設(shè)置高水平PEEP（20-25cmH2O），然后以2cmH2O降低PEEP,同時測量氧合情況，如果SPO2下降＞2%或PaO2下降＞10%或氧合指數(shù)下降＞5%。則PEEP+2cmH2O為最佳PEEP。

3. 靜態(tài)順應(yīng)性

基于遞增或遞減PEEP滴定并選擇具有最高順應(yīng)性的PEEP水平。在每次調(diào)整PEEP時，監(jiān)測Pplat和潮氣量，通過以下公式計算靜態(tài)順性：Cst(ml/cmH2O)＝VT/（Pplat-PEEP），當(dāng)Cst值達(dá)到最大時所對應(yīng)的PEEP為最佳PEEP。
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圖4  順應(yīng)性與PEEP

圖4-a曲線中，肺容積增長最快的點(diǎn)即被認(rèn)為肺順應(yīng)性最好的點(diǎn)。

4. 壓力-容積曲線

壓力-容積（P-V）曲線顯示了肺部充氣和放氣時體積和壓力之間的關(guān)系，Amato等利用一種基于P-V曲線和上下拐點(diǎn)滴定PEEP的方法，較低的拐點(diǎn)被認(rèn)為代表大量肺泡復(fù)張的壓力，建議將PEEP設(shè)置在高于該壓力2 cmH2O的位置。P-V曲線上的上拐點(diǎn)可能表明肺泡過度膨脹，或者它代表著肺泡復(fù)張的結(jié)束。
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圖5  P-V曲線的上拐點(diǎn)與下拐點(diǎn)
低流速P-V環(huán)下，下拐點(diǎn)之后，肺容積迅速增大，代表肺泡大量復(fù)張，上拐點(diǎn)曲線變平緩，表明肺泡大量復(fù)張的情況已結(jié)束，再增加PEEP可能會導(dǎo)致過度膨脹。

5. 牽張指數(shù)

牽張指數(shù)是容量控制恒定流速下機(jī)械通氣的壓力-時間曲線的形態(tài)與肺順應(yīng)性的關(guān)系。

  • 曲線線性增加（牽張指數(shù)=1）提示肺泡恢復(fù)穩(wěn)定擴(kuò)張。

  • 如果肺泡全部擴(kuò)張后順應(yīng)性降低（曲線向下凹，牽張指數(shù)＞1）提示過度膨脹，建議降低PEEP或/和VT。

  • 如果存在大量可復(fù)張肺泡時順應(yīng)性增加（曲線向上凸，牽張指數(shù)＜1）提示還有可復(fù)張的肺泡，建議增加PEEP。

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圖6  壓力-時間曲線
左圖PEEP隨著時間的推移壓力增長的較為平緩，提示肺順應(yīng)性增加，還有可復(fù)張的肺泡。

6. 食道壓

ARDS患者胸壁順應(yīng)性可能降低。這可能導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加，如果胸內(nèi)壓力相對肺泡壓力高，就有肺泡塌陷的可能。因此，最好將PEEP設(shè)定為大于呼氣末胸內(nèi)壓。在臨床上，胸內(nèi)壓與食道壓呈線性關(guān)系，因此，可使用食道壓測壓管估計胸內(nèi)壓，從而更精確地設(shè)定PEEP。
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圖7  食道壓滴定PEEP（設(shè)置PEEP使呼氣末轉(zhuǎn)肺壓為零）

7. 肺部超聲

相對正常的肺區(qū)、實(shí)變肺區(qū)與陷閉的肺區(qū)在超聲下顯示為正常A線、異常的B線。通過超聲可觀察萎陷的肺泡在不同水平PEEP下復(fù)張情況，從而更精確地滴定PEEP。

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圖8  ARDS肺部超聲圖像

不足的是，對于正常復(fù)張還是過度膨脹，超聲下均顯示為A線，因此超聲無法識別肺泡的過度膨脹。

9. 電阻抗成像

電阻抗成像（EIT）是一種無創(chuàng)、無輻射的監(jiān)測工具，可對通氣進(jìn)行實(shí)時成像。電阻抗斷層掃描使用高頻和低振幅電流，通常通過胸腔周圍的16或32個電極，獲得肺的橫截面圖像。可能用于評估局部肺泡塌陷和過度擴(kuò)張。
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圖9  不同PEEP水平下的EIT成像

參考文獻(xiàn)

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