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汗出癥狀
1.無(wú)汗 一、概念 無(wú)汗，指當(dāng)汗出而不汗出者。如《素問(wèn)·脈要精微論》有“陽(yáng)氣有余為身熱無(wú)汗…陰陽(yáng)有余則無(wú)汗而寒”的記載。 大凡正常人春夏陽(yáng)氣疏泄，氣血趨向于表，故有汗出；秋冬陽(yáng)氣匿藏，氣血趨向于里，故少汗或無(wú)汗，此乃自然之勢(shì)。徜或外邪入侵肌表，腠理開(kāi)闔失司，則當(dāng)汗出而汗不出者，是為病態(tài)。本節(jié)討論的是后者。 二、相似證候鑒別 1.常見(jiàn)證候 （1）風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗：全身無(wú)汗，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，鼻塞聲重，噴嚏流涕，喉癢咳嗽，舌苔薄白，脈象浮緊。 （2）表寒里熱無(wú)汗：全身無(wú)汗，發(fā)熱惡寒，肢體煩疼，鼻塞聲重，煩躁口渴咽痛，咳嗽痰黃，溲赤便秘，苔白或薄黃，脈象浮數(shù)。 （3）寒濕束表無(wú)汗：全身無(wú)汗，頭脹如裹，肢體沉重，骨節(jié)煩疼，畏寒微熱，尤以日晡為甚，舌苔白膩，脈浮緊或遲。 2.鑒別分析 風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗與表寒里熱無(wú)汗：二者同為風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗證，然風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗純是風(fēng)寒所致，而表寒里熱無(wú)汗兼有里熱證候。風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗，由于風(fēng)寒侵襲，束于肌表，寒為陰邪，其性凝閉，最易傷陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)被郁，故全身無(wú)汗?！秱骼碚摗罚?/span>“寒邪中經(jīng)，腠理致密，津液內(nèi)滲，則無(wú)汗。”其辨證要點(diǎn)是，除無(wú)汗癥外，尚有其他風(fēng)寒束表（惡寒發(fā)熱、頭痛身疼，舌苔薄白、脈象浮緊）的臨床表現(xiàn)。治宜辛溫解表發(fā)汗，方選麻黃湯。表寒里熱無(wú)汗，由于素體熱盛，或肺熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)寨，內(nèi)熱為外寒所遏，則形成外寒里熱證，俗稱“寒包火”。如《重訂通俗傷寒論》：“凡溫病伏暑將發(fā)，適受風(fēng)寒搏束者，此為外寒束內(nèi)熱，一名客寒包火。”亦有傷寒表邪未解，外邪已有入里化熱之勢(shì)者，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者。”其辨證要點(diǎn)是：除了風(fēng)寒束表（無(wú)汗、惡寒發(fā)熱、身疼）的癥狀以外，還兼有里熱（身煩、口渴、咽痛、苔薄黃）等征象。治宜疏散風(fēng)寒，兼清里熱，方選蔥豉桔梗湯，如風(fēng)寒偏重者，可用大青龍湯。 寒濕束表無(wú)汗：恙由汗出當(dāng)風(fēng)，或久居潮濕陰冷之地，或傷于霧露之氣，寒濕郁于肌表。寒主收引，濕性粘滯，陽(yáng)氣被郁，腠理閉塞，故汗不得出。《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。”其辨證要點(diǎn)：無(wú)汗，兼有寒濕郁表（頭脹如裹、肢體沉重、畏寒、發(fā)熱日晡加劇）的癥狀。治療以散寒祛濕為大法，方選麻黃杏仁薏苡甘草湯、羌活勝濕湯。 無(wú)汗一癥，表證、里證皆可出現(xiàn)，宜從寒熱虛實(shí)中辨析，不可徒用發(fā)汗，致正氣妄泄，誤犯虛虛之戒。 三、文獻(xiàn)別錄 《傷寒明理論》卷一：“無(wú)汗之由，又有數(shù)種，如傷寒在表，及邪行于里，或水飲內(nèi)畜，與亡陽(yáng)久虛，皆令無(wú)汗。其傷寒無(wú)汗，則腠理致密也；風(fēng)中于衛(wèi)，則腠理開(kāi)而自汗，寒中于榮，則無(wú)汗，謂腠理閉也；經(jīng)所謂太陽(yáng)病，惡風(fēng)無(wú)汗而喘，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，及不汗出而煩躁，陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥，苦頭痛鼻干不得汗，脈浮無(wú)汗而喘，與其剛痙無(wú)汗，是數(shù)者，皆寒邪在表而無(wú)汗者也；…陽(yáng)明病，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中之狀，此以久虛故也，旨陽(yáng)虛而無(wú)汗者也。如是者，理之常也，又焉得為異哉？” 《瘟疫論》上卷：“昔人以?shī)Z血無(wú)汗，今以?shī)Z液無(wú)汗，血液雖殊，枯燥則一也。”
2.戰(zhàn)汗 一、概念 戰(zhàn)即振栗，又稱寒栗、寒戰(zhàn)。在外感熱病過(guò)程中，先振栗而旋即汗出者稱戰(zhàn)汗，為邪正相爭(zhēng)的表現(xiàn)。 戰(zhàn)汗與“寒戰(zhàn)”不同，“寒戰(zhàn)”是自覺(jué)全身發(fā)冷而振栗，戰(zhàn)汗是指寒戰(zhàn)與汗出同時(shí)出現(xiàn)的癥狀而言。 二、相似證候鑒別 1.常見(jiàn)證候 （1）太陽(yáng)傷寒欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱，惡寒，肢節(jié)疼痛，舌苔薄白，脈浮數(shù)按之無(wú)力。若欲解，可振栗汗出，身靜，脈和病愈而安。 （2）疫留氣分欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱甚而不惡寒，或反惡熱，煩渴或欲飲水，舌苔黃，脈洪大。若先振栗，隨即全身汗出，繼而脈靜身涼，此為欲解病除之象。 2.鑒別分析 太陽(yáng)傷寒欲解戰(zhàn)汗與疫留氣分欲解戰(zhàn)汗：同屬外感病，在病程進(jìn)行中，均可出現(xiàn)先振栗而后即汗出的戰(zhàn)汗癥狀。戰(zhàn)汗之后諸癥悉解，其病自愈。前者為寒傷太陽(yáng)肌表，故出現(xiàn)太陽(yáng)表證（惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮）的癥狀，風(fēng)寒之邪與正氣交爭(zhēng)郁于太陽(yáng)經(jīng)表，正邪交爭(zhēng)，正不勝邪故振栗，旋即正氣盛邪氣衰，一鼓作汗，驅(qū)邪外出，故身靜脈和其表病自安，可不藥而愈。但若雖戰(zhàn)汗而汗出不暢，表證仍在者，此可復(fù)發(fā)戰(zhàn)汗而愈，或予以調(diào)榮衛(wèi)、解肌表之劑，可服桂枝湯。后者乃溫疫之邪由表傳里，疫邪稽留氣分，表現(xiàn)有氣分癥狀（高熱、不惡寨、煩渴、脈洪大等），若正氣尚盛，亦可化戰(zhàn)汗驅(qū)邪由肌表而出，戰(zhàn)汗之后脈靜身涼，煩渴頓除，其病自愈。若戰(zhàn)汗之后，“身熱未除，脈近浮，此邪氣拂郁于經(jīng)，表未解也，當(dāng)?shù)煤菇?。如未得汗，以柴胡清燥湯和?/span>”（《溫疫論補(bǔ)注》）；若但戰(zhàn)不汗，四肢厥逆，““厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死。以正氣脫，不勝其邪也。”（《瘟疫論補(bǔ)注》）是疾病向惡化方面發(fā)展的表現(xiàn)。 戰(zhàn)汗一癥，是正邪交爭(zhēng)的一種臨床表現(xiàn)，其轉(zhuǎn)歸不外兩途，正勝邪則病自愈，邪盛正衰，正不勝邪，其病惡化。當(dāng)戰(zhàn)汗之時(shí)，“不可擾動(dòng)，但可溫覆，擾動(dòng)則戰(zhàn)而中止”（《溫疫論補(bǔ)注》），是臨床應(yīng)當(dāng)注意的。 三、文獻(xiàn)別錄 《世醫(yī)得效方·傷寒遺事》：“厥陰逆至第七日，脈得微緩微浮，為有脾胃脈也。故知脾氣全，不再受剋，邪無(wú)所容，否極泰來(lái)，榮衛(wèi)將復(fù)，水升火降，則寒熱作而大汗解矣。”
3.自汗 一、概念 自汗，是指人體不因勞累、不因天熱及穿衣過(guò)暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出而言。 本癥首見(jiàn)《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》，謂之“自汗出”?！度蚍?/span>》載為：“無(wú)問(wèn)昏醒，浸浸自出者，名曰自汗”。 本癥只討論全身自汗，局部自汗（如“頭汗”、“手足汗”等）及“絕汗”均另立專條。 二、相似證候鑒別 1.常見(jiàn)證候 （1）營(yíng)衛(wèi)不和自汗：汗出惡風(fēng)，周身痠楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白，脈緩。 （2）風(fēng)濕傷表自汗：自汗斷續(xù)，汗量不多，惡風(fēng)畏寒，肢體重著麻木，小便短少，舌苔薄白，脈浮緩或濡滑。 （3）熱熾陽(yáng)明自汗：自汗頻出，汗量較多，高熱面赤，煩渴引飲，舌苔黃燥，脈洪大有力。 （4）暑傷氣陰自汗：自汗頻繁，汗量較多，煩渴引飲，胸膈痞悶，舌質(zhì)紅，苔黃而燥，脈洪大無(wú)力。 （5）氣虛自汗：自汗常作，動(dòng)則益甚，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色晄白，平時(shí)不耐風(fēng)寒，極易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無(wú)力。 （6）陽(yáng)虛自汗：自汗，動(dòng)則加重，形寒肢冷，納少腹脹，喜熱飲，大便溏薄，面色萎黃或淡白，舌淡苔白，脈象虛弱。 2.鑒別分析 營(yíng)衛(wèi)不和自汗：由于素體表虛，衛(wèi)氣不固，腠理失密；再因營(yíng)陰不足，易感風(fēng)邪，致使陰陽(yáng)失調(diào)，開(kāi)闔失司，故汗出后惡風(fēng)明顯，周身痠楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白、脈緩為營(yíng)衛(wèi)不和之象。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選桂枝湯。 風(fēng)濕傷表自汗：多見(jiàn)感冒挾濕以及痹證等。正如《類證治裁·汗癥》指出：“若夫風(fēng)濕相搏，時(shí)自汗出，惡風(fēng)自汗”。由于風(fēng)濕之邪侵襲肌表，傷及衛(wèi)陽(yáng)，或素體虛弱，復(fù)感風(fēng)濕外邪，肌表受損，導(dǎo)致腠理時(shí)開(kāi)時(shí)闔，所以自汗斷續(xù)，汗量不多，惡風(fēng)畏寒，脈浮緩；風(fēng)濕痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)隧失于通暢，則出現(xiàn)肢體重著麻木，脈濡滑；濕邪易致三焦失暢，膀胱不利而小便短少；舌苔薄白，為風(fēng)濕侵襲肌表而無(wú)熱象。治宜祛風(fēng)勝濕，益氣固表，方選防已黃芪湯加減。 熱熾陽(yáng)明自汗與暑傷氣陰自汗：二者皆為熱證自汗，病機(jī)也有類似之處，但發(fā)病的季節(jié)，所感之邪不同。前者為傷寒邪傳陽(yáng)明之癥，發(fā)病不拘于夏季；后者為傷暑氣陰虧耗之癥，發(fā)生于夏季。熱熾陽(yáng)明自汗的辨證要點(diǎn)是：大汗出而熱仍不解，兼有高熱煩渴、脈洪大有力等癥，治療宜清熱瀉火，白虎湯之類；暑傷氣陰自汗的辨證要點(diǎn)是：既有暑熱（發(fā)熱汗出）之征，又有氣陰不足（口渴舌紅，脈雖洪而無(wú)力）的癥狀，治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯。 氣虛自汗與陽(yáng)虛自汗：皆為虛證自汗，但病因病機(jī)也不一樣。氣虛自汗，主要責(zé)之心肺。因心主汗液，肺主一身之氣，外合皮毛。由于心肺氣虛，表衛(wèi)不固，腠理不密，津液外泄，因而自汗常作。辨證要點(diǎn)為：自汗，稍動(dòng)即出，平時(shí)不耐風(fēng)寒，極易感冒，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色晄白，脈緩滑無(wú)力。治宜補(bǔ)氣，固表止汗，方選補(bǔ)中益氣湯和玉屏風(fēng)散加減治療。陽(yáng)虛自汗，主要責(zé)之脾腎。因脾為氣血生化之源，腎載真陰而寓元陽(yáng)，只宜固密。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)在外，陰之使也。”若脾腎陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)不斂陰，則自汗出。其辨證要點(diǎn)是：除自汗外，尚有形寒肢冷，納呆便溏，腰膝痠軟等脾腎陽(yáng)虛的見(jiàn)癥。治療宜溫陽(yáng)斂陰，方選金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯，配以煅龍牡、五味子等收澀斂陰之品。 自汗一癥，表證、里證、虛證、實(shí)證均可出現(xiàn)，正如《傷寒明理論》指出：“自汗…亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛”。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時(shí)病與內(nèi)傷雜病的不同性質(zhì)。前者多屬實(shí)證，后者多屬虛證，但以虛證為多見(jiàn)，也有虛實(shí)挾雜之證，應(yīng)辨別標(biāo)本，權(quán)衡主次，辨證論治。 三、文獻(xiàn)別錄 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰，謂之汗”。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。” 《丹溪心法·自汗》：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰。自汗之證，未有不由心腎俱虛而得之者，故陰虛陽(yáng)必湊，發(fā)熱而自汗，陽(yáng)虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，故陰陽(yáng)偏勝所致也。”“自汗，大忌生姜，以其開(kāi)腠理故也”。 《張氏醫(yī)通·雜門》：“自汗雖由衛(wèi)氣不固，胃中之津液外泄，而實(shí)關(guān)乎藏府蒸發(fā)使然，心之陽(yáng)不能衛(wèi)外而為固，則自汗出”。
4.盜汗 一、概念 盜汗，又稱“寢汗”。是指入睡時(shí)汗出，醒來(lái)即止而言?！秱骼碚摗罚?/span>“盜汗者，謂睡而汗出者也。” 本癥，在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中稱“寢汗”，后來(lái)在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》方稱“盜汗”。從此，在各種醫(yī)籍中多稱盜汗?！毒霸廊珪?shū)·汗證》說(shuō)：“汗出一證，有自汗者，有盜汗者…，盜汗者，寐中通身汗出，覺(jué)來(lái)漸收”。 二、相似證候鑒別 1.常見(jiàn)證候 （1）心血不足盜汗：盜汗常作，心悸少寐，面色不華，氣短神疲，舌淡苔薄，脈虛。 （2）陰虛內(nèi)熱盜汗：盜汗頻作，午后潮熱，兩顴發(fā)紅，五心煩熱，形體消瘦，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢(mèng)遺滑精，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 （3）脾虛濕阻盜汗：盜汗常作，頭痛如裹，肢體困倦，納呆口膩，舌苔薄白膩，舌質(zhì)淡，脈濡緩。 （4）邪阻半表半里盜汗：盜汗，病程較短，寒熱往來(lái)、兩脅滿悶，口苦，欲嘔，舌苔薄白或薄黃，脈弦滑或弦數(shù)。 2.鑒別分析 心血不足盜汗與陰虛內(nèi)熱盜汗：兩者皆屬虛證，但后者虛熱之象明顯。心血不足盜汗，由于勞傷血虧，心血過(guò)耗，汗為心液，心血不足，則心氣浮越，心液不藏而外泄，故盜汗常作，心悸少寐，氣血不足則面色不華，氣短神疲；舌淡、脈虛亦為血虛之征。治宜補(bǔ)血養(yǎng)心斂汗，方選歸脾湯加龍骨、牡蠣、五味子。陰虛內(nèi)熱盜汗，由于亡血失精，或肺癆久咳，導(dǎo)致陰血虧損，陰虛生內(nèi)熱，虛火盛而陰液不能斂藏則盜汗頻作，午后潮熱，兩顴發(fā)紅，五心煩熱；陰血不足，則女子月經(jīng)不調(diào)；陰虛相火妄動(dòng)則男子夢(mèng)遺滑精；陰精衰少，則形體消瘦；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰降火斂汗，方選當(dāng)歸六黃湯加糯稻根、浮小麥。 脾虛濕阻盜汗與邪阻半表半里盜汗：同屬實(shí)證。脾虛濕阻盜汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘，或饑飽失時(shí)，損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，升降失常而致盜汗常作。兼有頭痛如裹，肢體困倦，納呆口膩，舌苔薄白膩，舌淡，脈濡緩等癥。治宜化濕和中，宣通氣機(jī)，方選藿樸夏苓湯去杏仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉，加糯稻根、蒼術(shù)、陳皮。邪阻半表半里盜汗，多見(jiàn)熱性病的初中期階段。多由外邪侵襲，表邪失于疏解，循傳少陽(yáng)，阻于半表半里，欲達(dá)不出，正邪交爭(zhēng)，通津于外，故見(jiàn)目合則汗，兼有寒熱往來(lái)，兩脅滿悶，口苦，欲吐，舌苔薄黃，脈象弦數(shù)等癥。治宜和解少陽(yáng)，方選小柴胡湯去黨參、大棗，加黃連、碧桃干。 盜汗之辨，正如《景岳全書(shū)·汗證》中說(shuō)：“盜汗…，亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂盜汗必屬陰虛也”。因此，在臨床上，要辨明盜汗的內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病的不同性質(zhì)。前者多屬虛證，后者多屬實(shí)證，但以虛證為多見(jiàn)，也有虛實(shí)夾雜、氣陰兩虛之證。應(yīng)注意辨證求因，審因論治。 三、文獻(xiàn)別錄 《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》：“腎病者，寢汗出，憎風(fēng)。” 《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲水太過(guò)，甚則寢汗出，憎風(fēng)?！?/span> 《諸病源候論·虛勞病諸候》：“盜汗者，…此由陽(yáng)虛所致，久不已令人羸瘠枯瘦，心氣不足，亡津液故也。” 《嚴(yán)氏濟(jì)生方·自汗論治》：“睡著而汗自出，亦由心虛所致。” 《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》：“盜汗者，寐中而通身如浴，覺(jué)來(lái)方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也。…盜汗宜補(bǔ)陰降火”。 《類證治裁·汗癥》：“盜汗乃睡中自泄，水火不交，陰陽(yáng)偏勝，虛損心陽(yáng)。”《張氏醫(yī)通·雜門》：“包絡(luò)之火郁發(fā)也，腎之陰不能退藏于密，則盜汗出。” 5.絕汗 一、概念 壯熱是指身體發(fā)熱，熱勢(shì)壯盛，捫之烙手，或伴惡熱煩渴的一種癥狀，屬高熱范圍。壯熱成因很多，外感病初起，發(fā)熱惡寒同見(jiàn)，當(dāng)病邪入里，邪正交爭(zhēng)，熱勢(shì)壯盛即可出現(xiàn)壯熱，壯熱為病邪入里的標(biāo)志之一，多見(jiàn)于外感熱病的高潮階段。早期發(fā)熱惡寒，熱雖盛，不屬于此條，在“惡寒發(fā)熱”、“寒熱往來(lái)”等有關(guān)條目中闡述。 二、常見(jiàn)證候 （1）肺熱熾盛壯熱：壯熱口渴，咳嗽，氣粗而喘，或有胸痛，咽痛，鼻煽氣熱，或咯吐膿痰腥臭，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。 （2）陽(yáng)明經(jīng)壯熱：壯熱惡熱，多汗，面赤，口渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪大或滑數(shù)。溫病氣分證與此同。春溫邪發(fā)氣分，可起病即壯熱惡熱，而無(wú)惡寒發(fā)熱衛(wèi)分階段。 （3）腸道熱結(jié)壯熱：壯熱口渴，大便秘結(jié)，腹脹硬滿，疼痛拒按，舌紅苔黃少津，脈沉數(shù)有力。 （4）熱熾營(yíng)血壯熱：身熱，入夜尤甚，煩躁不寐，神昏譫語(yǔ)，斑疹隱隱，或見(jiàn)吐血衄血，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。 （5）濕熱蘊(yùn)結(jié)壯熱：壯熱起伏，汗出而熱不解，午后增重，煩渴，不欲飲或少飲，胸悶氣短，脘痞身重，苔黃膩，脈滑數(shù)。 （6）大腸濕熱壯熱：壯熱，兼有腹中疼痛，下利膿血，里急后重，肛門灼熱，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 三、鑒別分析 （1）肺熱熾盛證壯熱：多由風(fēng)熱之邪入里，或由風(fēng)寒之邪入里化熱，邪熱犯肺，熱灼津液，煉液成痰，痰阻氣道，肺失清肅而成。故初起多見(jiàn)惡寒發(fā)熱，繼之則壯熱惡熱，痰粘咳嗽不爽，氣粗而喘，或有胸痛，重者可見(jiàn)鼻煽，是其特點(diǎn)。若肺熱成癰，則咯吐膿痰。治宜清肺泄熱，化痰平喘，方選瀉白散或麻杏石甘湯加減。肺癰成膿者，宜清肺泄熱排膿，方用葦莖湯加味。 （2）陽(yáng)明經(jīng)證壯熱與腸道熱結(jié)壯熱：兩證均屬熱邪入里，病在陽(yáng)明。但前者為經(jīng)證，后者為腑實(shí)證。陽(yáng)明經(jīng)證壯熱的特點(diǎn)是壯熱、大汗出、口大渴，脈洪大。邪熱入里，陽(yáng)明熱盛，正氣未衰，正邪劇爭(zhēng)則壯熱不已；里熱蒸騰，腠理開(kāi)而大汗出；熱傷津液，則口大渴；里熱亢盛，充于脈道，故脈洪大。腸道熱結(jié)壯熱的特點(diǎn)是壯熱，日晡加劇，腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔黃燥少津，脈沉數(shù)有力。熱邪結(jié)于腸胃，傳導(dǎo)失司，則腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)，日晡之時(shí)，陽(yáng)明當(dāng)令，故日晡之時(shí)加劇。邪熱蒸迫，里熱內(nèi)擾，神明逆亂，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，舌苔黃燥少津，脈沉數(shù)有力。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減。后者治宜泄熱通腑，攻下燥結(jié)，根據(jù)熱結(jié)之輕重，可選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯加減。 （3）熱熾營(yíng)血壯熱：本證為熱邪深入營(yíng)血所致，熱灼營(yíng)血，熱勢(shì)鴟張，壯熱不已，入夜尤甚；營(yíng)血熱盛，上擾心神，則煩躁不寐，甚則譫語(yǔ)發(fā)狂。熱熾營(yíng)血有在營(yíng)在血的不同。葉香巖《外感溫?zé)崞吩疲?/span>“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”。營(yíng)分證進(jìn)一步發(fā)展即為血分證。熱熾營(yíng)分證病淺，僅有斑疹隱隱；熱熾血分證則動(dòng)血生風(fēng)，出血斑疹紫黑，吐血衄血，手足抽搐等癥狀。熱熾營(yíng)血證，治宜清營(yíng)涼血，偏于營(yíng)分者，治宜清營(yíng)泄熱，方用清營(yíng)湯加減；偏于血分者，治宜涼血泄熱。以出血為主者，可選用犀角地黃湯加味；若已生風(fēng)，可選用羚羊鉤藤湯加減；若生風(fēng)動(dòng)血同時(shí)出現(xiàn)，可用二者合方治療。 （4）濕熱蘊(yùn)結(jié)壯熱與大腸濕熱壯熱：兩者均為濕熱為患，亦同多發(fā)于夏秋季節(jié)。但二者病變部位不同，因此表現(xiàn)各異。前者濕熱蘊(yùn)結(jié)病變主要在中焦，波及上焦、下焦，故臨床表現(xiàn)為中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)為主的表現(xiàn)。濕熱相兼為患，濕性粘膩，挾熱蒸騰，纏綿難愈，故病程較長(zhǎng)；濕熱為患，故壯熱起伏，汗出而熱不解，午后加重；濕邪阻礙氣機(jī)，則脘痞身重，胸悶氣短；津液不布而口渴；內(nèi)有濕邪，津未大傷，渴而少飲或不欲飲。后者濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于大腸，以熱為主所致。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸達(dá)于外則壯熱不已；熱邪下迫大腸，則里急欲便；濕阻大腸，氣滯熱壅則墜脹后重；濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸則肛門灼熱，苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)；腸道氣機(jī)不利則腹痛；熱傷腸中脈絡(luò)，則下利膿血，本證的特點(diǎn)是濕熱壅聚大腸，出現(xiàn)下利膿血，腹痛，里急后重等癥狀，其高熱亦無(wú)明顯午后加重、壯熱起伏特點(diǎn)，因其雖濕熱為患但以熱邪為主。前者治宜宣氣化濕，清熱達(dá)邪，方選三仁湯、連樸飲等：后者治宜清利腸道濕熱，方用白頭翁湯、芍藥湯等。 四、文獻(xiàn)別錄 《諸病源候論·熱病諸候·熱病解肌發(fā)汗候》：“病已經(jīng)五六日，然其人喉口不焦干，心腹不滿，又不引飲，但頭痛，身壯熱，脈洪大者，此謂病證在表?！?/span> 《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要決》：“白虎煩渴熱陽(yáng)明，汗出身熱脈長(zhǎng)洪，不惡寒會(huì)反惡熱”。“胃實(shí)脈大府陽(yáng)明，大便難兮脾約同，蒸蒸潮熱濈汗汗，滿痛始可議三承”。 一、概念 絕汗，即病變危重階段出現(xiàn)的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。 本癥在《素問(wèn)·舉痛論》和《靈樞·五禁》等篇中，稱“汗大泄”、“絕汗”、“漏汗”、“脫汗”、“汗出不可止”；宋《類證活人書(shū)》有“虛汗不止”的記載；元《世醫(yī)得效方》也有“汗不止”的描述；清《雜病源流犀燭》又稱“汗大泄”。這些名稱的臨床意義頗相一致。 二、相似證候鑒別 1.常見(jiàn)證候 （1）氣陰欲脫絕汗：主要癥狀為大汗不止，熱而粘稠，或汗出如油，身熱，手足溫，渴喜冷飲，呼吸氣粗，體倦神疲，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力。 （2）陽(yáng)氣欲脫絕汗：主要表現(xiàn)為大汗淋漓，汗出如珠，清稀而涼，畏寒踡臥，四肢厥冷，精神萎靡，面色蒼白，呼吸微弱，渴喜熱飲，舌潤(rùn)，脈微欲絕或浮數(shù)而芤。 2.鑒別分析 氣陰欲脫之絕汗與陽(yáng)氣欲脫之絕汗：皆為虛脫的危急證候。由于重證的高熱大汗、大吐大瀉、大失血或久病耗陰，造成陰液嚴(yán)重虧損，導(dǎo)致陰竭則陽(yáng)氣無(wú)所依附而散越，陽(yáng)亡則陰液無(wú)以化生而告竭，所以出現(xiàn)氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲越之危證，但兩證常相繼出現(xiàn)，只是有先后主次的不同而已。辨證要點(diǎn)：除了原發(fā)疾病的各種危重癥狀外，還有氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲脫的獨(dú)特癥狀。氣陰欲脫之絕汗，《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣……。勞則喘息汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣。”指出人體的陰陽(yáng)偏盛偏衰，特別是心的陰陽(yáng)偏盛偏衰，以及營(yíng)衛(wèi)不調(diào)都可使腠理開(kāi)泄而汗出不止。《靈樞·決氣》篇也指出：“津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄。”這種汗出，病勢(shì)頗重，亦即“亡陰”現(xiàn)象，多具有汗出不止，汗液熱而稠粘，或汗出如油，身熱，手足溫，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力等特點(diǎn)。治宜益氣固脫，養(yǎng)陰生津，方選生脈散加山萸肉等。陽(yáng)氣欲脫之絕汗，《靈樞·經(jīng)脈》篇說(shuō)：“六陽(yáng)氣絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出”，這在久病重病中，陽(yáng)氣過(guò)耗，特別是心陽(yáng)過(guò)耗，不能斂陰，導(dǎo)致陰陽(yáng)離決，陽(yáng)氣奔散于外，所以汗液大泄。這種大汗出，病勢(shì)危急，稱為“亡陽(yáng)”現(xiàn)象。其特點(diǎn)是大汗淋漓，四肢厥冷，神疲倦臥，脈微欲絕等。治宜溫陽(yáng)固脫，回陽(yáng)散逆，方選參附湯加龍骨、牡蠣等。 絕汗一癥，氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲脫等證均可出現(xiàn)，但應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化，采取相應(yīng)措施。一旦虛脫緩解，亦應(yīng)根據(jù)具體證候辨證施治以善其后。 三、文獻(xiàn)別錄 《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》：“太陽(yáng)之脈，其終也戴眼反折瘛疭，其色白，絕汗乃出，出則死矣。” 《類證治裁》卷之二：“嘉言喻氏又分上脫、下脫、上下俱脫。今詳斯癥，總由陰陽(yáng)樞紐不固。如上脫者，喘促不續(xù)，汗多亡陽(yáng)，神氣亂，魂魄離，即脫陽(yáng)也；下脫者，血崩不止，大下亡陰，交合頻，精大泄，即脫陰也。上下俱脫者，類中眩仆，鼻聲鼾，絕汗出，遺尿失禁，即陰陽(yáng)俱脫也。” 《臨證指南醫(yī)案》卷三：“脫之者，惟陽(yáng)氣驟越，陰陽(yáng)相離，汗出如油，六脈垂絕，一時(shí)急迫之癥，方名為脫。” |
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