岡盂韌帶從肩胛岡延伸至后關(guān)節(jié)盂。先前的研究已證實(shí)尸體解剖中100%的標(biāo)本中存在岡盂韌帶。文獻(xiàn)中描述了兩種類型的岡盂韌帶：薄而模糊的組織帶(I 型)和形狀良好的韌帶(II 型)。肉眼觀察，岡盂韌帶呈不規(guī)則的四邊形，中部最薄，向上內(nèi)側(cè)和下外側(cè)呈扇形延伸至止點(diǎn)(圖 1)。韌帶的下外側(cè)部分具有插入盂肱關(guān)節(jié)囊的淺層和插入關(guān)節(jié)盂頸的深層。肩胛上神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支與肩胛上動脈和靜脈一起穿過棘盂韌帶下方的肩胛岡基部，在此發(fā)生壓迫。

肩胛上神經(jīng)損傷最常發(fā)生在肩胛橫韌帶壓迫的肩胛上切跡處。然而，岡盂切跡處的壓縮也已得到很好的描述。狹窄的切跡和骨化的岡盂韌帶被認(rèn)為是岡盂切跡處肩胛上神經(jīng)病變的致病因素。對于投手和排球運(yùn)動員等過頭運(yùn)動員來說，重復(fù)牽引和微創(chuàng)傷也被認(rèn)為是受傷的原因。當(dāng)手臂處于過頂外旋位置時，岡盂韌帶拉緊，從而導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)受壓。也有報道稱，由于盂唇或關(guān)節(jié)囊損傷，岡盂韌帶處的軟組織腫塊或神經(jīng)節(jié)囊腫壓迫肩胛上神經(jīng)。盂唇或關(guān)節(jié)囊的撕裂可能充當(dāng)單向閥，滑液被迫通過離開關(guān)節(jié)的組織，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)囊腫的形成。因此，肩胛上神經(jīng)在棘盂韌帶處的相對固定位置可能會導(dǎo)致形成的神經(jīng)節(jié)或軟組織塊的壓迫。如果有腱鞘囊腫，我們選擇對囊腫進(jìn)行后路減壓，仔細(xì)解剖，去除囊腫蒂，并采用電凝，與腕部腱鞘囊腫無異，不修復(fù)盂唇，效果良好，無積液復(fù)發(fā)。如果存在萎縮，單純的盂唇修復(fù)并不會導(dǎo)致萎縮消退。

關(guān)節(jié)鏡下肩胛上神經(jīng)和岡盂切跡減壓術(shù)的主要適應(yīng)癥是癥狀持續(xù)時間較長，最常見的是肩部后外側(cè)的慢性疼痛，以及至少6個月的非手術(shù)治療失敗。非手術(shù)治療應(yīng)包括一段時間的休息和活動調(diào)整、抗炎藥物治療以及隨后的監(jiān)督物理治療計(jì)劃。物理治療的重點(diǎn)是保持肩部正常的生理運(yùn)動范圍并強(qiáng)化肩帶。練習(xí)包括肩胛骨的穩(wěn)定性以及斜方肌、菱形肌和前鋸肌組織的抵抗力量訓(xùn)練。當(dāng)存在占位性病變或?qū)录∶黠@萎縮時，非手術(shù)治療的療程應(yīng)盡量短(最多3個月)，以避免對岡下肌造成不可逆的損傷。

與肩胛上切跡處的壓迫相比，岡盂韌帶處的壓迫通常是隱匿性的，癥狀較輕。因此，詳細(xì)的病史、體格檢查和診斷檢查對于確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ陵P(guān)重要?；颊叱Ｖ髟V肩部周圍彌漫性疼痛，疼痛最常見于肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)4厘米的區(qū)域以及盂肱關(guān)節(jié)的后部。這些癥狀可能伴有卡住、鎖定或咔嗒聲的癥狀，這可能是伴隨盂唇撕裂的結(jié)果。

X線檢查應(yīng)包括前后位、腋側(cè)位和Y或?qū)霞〕隹谝晥D。平片上的發(fā)現(xiàn)通常是非特異性的，但可以評估肩胛骨、鎖骨、喙突或關(guān)節(jié)盂頸的任何骨折或微小創(chuàng)傷。磁共振成像可以幫助識別相關(guān)的后上盂唇撕裂和神經(jīng)節(jié)囊腫(圖3和4)。神經(jīng)節(jié)囊腫通常被視為均勻信號、低T1強(qiáng)度、高T2強(qiáng)度，如果使用造影劑，邊緣增強(qiáng)。岡下肌正常肌肉質(zhì)量下，T2快速自旋回波成像脂肪飽和度增加的信號強(qiáng)度可表明岡盂切跡處肩胛上神經(jīng)受壓。這一發(fā)現(xiàn)可能意味著神經(jīng)源性水腫引起的神經(jīng)亞急性去神經(jīng)支配。岡下肌的慢性去神經(jīng)支配在T1自旋回波序列上最為明顯，肌肉塊內(nèi)信號強(qiáng)度增加，提示肌肉萎縮和脂肪浸潤(圖5)。如果感覺合適的話，超聲波可能有助于在診所識別神經(jīng)節(jié)囊腫，也可以幫助熟練的醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)節(jié)囊腫抽吸術(shù)。

圖3. 冠狀磁共振圖像顯示神經(jīng)節(jié)囊腫在棘盂切跡處取代了肩胛上神經(jīng)。

圖4. 軸向磁共振圖像顯示盂唇撕裂，并伴有神經(jīng)節(jié)囊腫壓迫岡盂切跡處的肩胛上神經(jīng)。

當(dāng)不存在岡下肌萎縮時，診斷性注射還可以幫助正確診斷岡盂切跡處的肩胛上神經(jīng)卡壓(圖6)。在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)約4cm 和肩胛岡下方1-2cm 處注射 10cc1%利多卡因麻醉劑，可能會改變患者的疼痛狀況。注射后后肩部慢性疼痛的緩解是一項(xiàng)證實(shí)性的發(fā)現(xiàn)。此外，如果注射前橫臂內(nèi)收試驗(yàn)呈陽性，則應(yīng)在注射后重復(fù)進(jìn)行，以評估癥狀的緩解情況。

后方或肩峰下入路可用于松解岡盂韌帶處的肩胛上神經(jīng)。以前的研究和描述使用了肩峰下入路。本文將描述后部入路，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為該入路可以更好地觀察解剖結(jié)構(gòu)，并且對于岡盂韌帶處肩胛上神經(jīng)孤立卡壓的患者，該入路的發(fā)病率和術(shù)后恢復(fù)更簡單，能夠更快地恢復(fù)日常生活和運(yùn)動。

定位和設(shè)置

該手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行?？梢詫⒒颊咧糜趥?cè)臥位或沙灘椅位置，并放置豆袋，將手臂放在側(cè)面，并從胸骨中部到脊柱中后部懸垂，完全接觸肩胛骨。在麻醉下進(jìn)行檢查以評估肩部活動范圍以及任何伴隨肩部不穩(wěn)定的跡象或任何其他重要發(fā)現(xiàn)。

內(nèi)鏡下釋放肩胛上神經(jīng)

然后，關(guān)節(jié)鏡將套管針替換為后內(nèi)側(cè)觀察口，首先觀察到岡盂韌帶在內(nèi)側(cè)緊貼岡棘盂切跡(圖9)。各個地標(biāo)的識別現(xiàn)已完成。該手術(shù)的成功是通過在韌帶釋放和神經(jīng)減壓過程中保持肩胛骨的可視化來實(shí)現(xiàn)的。

接下來，使用18號脊椎針將套管針引入后外側(cè)工作入口。橫向梳理軟組織，注意肩胛上神經(jīng)的走行始終位于棘盂切跡的內(nèi)側(cè)(圖10)。關(guān)閉吸力后，現(xiàn)在可以使用小半徑、非攻擊性的剃須刀或射頻棒來清除剩余的組織，更具體地說，清除肩胛岡上的棘盂韌帶(圖11)?？梢酝ㄟ^留在肩胛岡上來切除位于外側(cè)的韌帶，以避免出血，同時保持位于內(nèi)側(cè)的肩胛上神經(jīng)的可視化?？梢愿欗g帶插入盂肱關(guān)節(jié)，以確認(rèn)和可視化韌帶的完全切除?？梢钥吹结尫诺募珉紊仙窠?jīng)和動脈緊緊地?fù)肀г谝黄穑驗(yàn)樗雄E，并且頭部向內(nèi)側(cè)，將其2-4 個肌肉分支提供給岡下肌。鈍頭套管針可用于評估肩胛上神經(jīng)的活動性和充分釋放(圖12)。

圖10. 同一左肩的術(shù)中照片顯示神經(jīng)周圍脂肪，左側(cè)套管針將棘盂韌帶從肩胛上神經(jīng)上拉開。棘盂韌帶部分分離，2型。

圖11. (A)現(xiàn)在將關(guān)節(jié)鏡和剃須刀移入適當(dāng)?shù)膶廴肟?，以在岡盂切跡處對肩胛上神經(jīng)進(jìn)行減壓。(B)同一左肩的術(shù)中照片，后視圖。剃須刀已直接從肩胛骨上取下岡盂韌帶。所有工作均在肩胛上神經(jīng)外側(cè)完成。

應(yīng)始終注意棘盂切跡的解剖變化，例如神經(jīng)節(jié)囊腫或分叉肩胛上神經(jīng)的存在(圖13)。神經(jīng)節(jié)減壓和柄切除可以通過后路輕松完成。重要的是要了解神經(jīng)節(jié)根通常朝向盂肱關(guān)節(jié)的后下象限。

成功釋放岡盂韌帶后，如有必要，外科醫(yī)生可以根據(jù)需要進(jìn)行任何關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的工作。從6點(diǎn)鐘位置進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)作業(yè)時，應(yīng)始終小心保護(hù)腋神經(jīng)。完成并進(jìn)行全面檢查后，所有設(shè)備均被拆除，并按常規(guī)方式關(guān)閉門戶。

岡盂韌帶處的肩胛上神經(jīng)受壓發(fā)生在后方；因此，我們建議采用直接后路入路，以簡單的方式釋放神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡下岡盂韌帶松解術(shù)的并發(fā)癥很少見。在解剖和釋放過程中需要小心謹(jǐn)慎，以避免對肩胛上神經(jīng)、動脈和任何周圍血管造成醫(yī)源性損傷。雖然后路入路可能不熟悉，但按照肩峰下入路的要求取下肩袖可能會造成更多損傷并延長恢復(fù)時間，特別是對于投擲或過頭運(yùn)動員而言。此外，經(jīng)典的開放式手術(shù)需要在發(fā)生大量出血的區(qū)域形成較深的傷口，可見度極低，并且岡盂韌帶不完全切除的可能性更大。

Endoscopic/arthroscopic decompression of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch: indications and surgical technique. JSES Rev Rep Tech. 2021; 1(3): 198-206.