前兩天講繆希雍的醫(yī)案，不知是否注意到其中一個(gè)很關(guān)鍵的細(xì)節(jié)。

病人泄瀉初止之時(shí)，飲食消化格外困難，當(dāng)時(shí)的諸多醫(yī)者都建議他服用辛燥藥以助運(yùn)，繆希雍堅(jiān)決反對。他告訴病人，雖然香燥破氣之藥能取得一時(shí)之效，但因其傷正，將最終導(dǎo)致無可救藥的鼓脹病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝硬化。

如今確實(shí)有泄瀉久治不愈最終發(fā)展成肝硬化的病人，命也？運(yùn)也？抑或藥也？

古人令我感動(dòng)的一點(diǎn)正是他們?yōu)椴∪恕坝?jì)深遠(yuǎn)”，不但要治好當(dāng)下的問題，并且極力避免今后的諸多后遺問題，免得因小失大，造成不可逆轉(zhuǎn)的致命損傷，以醫(yī)治之名行屠戮之實(shí)。

有這么嚴(yán)重么？恐怕是的。

繆希雍的醫(yī)案讓我想起我讀過的諸多同款，除了滑伯仁的那則醫(yī)案中，病人最終得救外，其余皆亡。惟一延命的那則，也是因?yàn)樗鶄帪榻?jīng)絡(luò)，而非臟腑。

本篇會介紹幾則醫(yī)案，雖然結(jié)局大多殘酷，但我們需要做的是，從中吸取診療教訓(xùn)，并借鑒于日常生活中。

①王孟英醫(yī)案

這則醫(yī)案的病機(jī)與繆希雍醫(yī)案類似。

病人患有腹脹，服某醫(yī)的溫補(bǔ)藥，孟英認(rèn)為藥不對癥，病人屬于陰傷，陰虛而熱脹，陰不足則氣無制。但病人不以為然，說藥很有效，喝了腹脹就減輕。

孟英說這只是一時(shí)之效，很快會因?yàn)樾翢崴幊掷m(xù)耗陰，而加重陰傷。陰愈耗，則絡(luò)不得濡潤滋養(yǎng)而愈痹。即便腹脹不增，也會因此肌肉削減，脈數(shù)干嗆氣急...病人不聽，堅(jiān)信前醫(yī)，后遂殞命。

②王孟英醫(yī)案

此案病人初起只是受了些外感，寒熱如瘧，經(jīng)過孟英診療已得向安。就在這診療期間，有其他醫(yī)生聽聞后，前來干預(yù)，恐嚇病家說，此證若服清涼藥必死無疑，病家聽信，轉(zhuǎn)服此醫(yī)之藥。

該醫(yī)以理中湯加威靈仙桂枝半夏厚樸姜棗等大隊(duì)辛溫燥烈之藥投之，病人初服，胃口大開，但很快便痰嗽不饑，黃苔滿布，肌消，閉經(jīng)，內(nèi)熱汗多，心悸不眠，臥床不起。

等到服用二十多劑之后，再來找孟英救治，此時(shí)脈象已弦細(xì)數(shù)軟，下陰熱癰腫起。證實(shí)而脈虛，邪盛而正亡，不可救藥了。

③徐靈胎醫(yī)案

《洄溪醫(yī)案》中記錄過幾則濫用附子的后續(xù)處理，有救活的有不治的，這則即屬后者。

病人患嘔吐，徐靈胎認(rèn)為是痰火上逆，治以半夏瀉心湯加減，病人漸能進(jìn)食。但稍有飲食不節(jié)，便會略有復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)則服用徐靈胎的藥便能得安。脾胃須靠嚴(yán)格的飲食來緩緩調(diào)養(yǎng)，非一日之功，但病人似乎不滿足于此。

他后來遇到一位當(dāng)時(shí)的名醫(yī)，說他體虛，必須用參附。病人初服其方，感覺很好，強(qiáng)旺加餐。靈胎看了直搖頭，說這是在助火以腐食，其代價(jià)是消耗元?dú)猓罱K將釀成難解之熱毒。

病人并不反駁靈胎，只是笑笑，可能心里還恨自己怎么不早點(diǎn)遇到那位名醫(yī)。

兩個(gè)月不到的某天，病人派人連夜前來迎請。徐靈胎于日暮之時(shí)踏入病人的臥室，只見駭人的一幕，病人床前，血汗?jié)M地。靈胎問病人具體情況，病人此時(shí)已是話都說不出來了，只是默默流淚，表達(dá)歉意、悔恨，以及告別。

涌血已太多，不及藥救，天亮?xí)r撒手人寰。

徐靈胎感慨地寫道，這天下誤服熱藥，隱隱受害而不自知的人，何可勝數(shù)也！根本數(shù)不清。

在這則醫(yī)案下，王孟英評按道：服溫補(bǔ)藥而強(qiáng)旺加餐，病家便以為是對證了，其實(shí)隱受其害而不自知，更有至死不悟的人，生平所見甚多，可為嘆息。

由此可見，上述兩則王孟英記錄的醫(yī)案，不過只是他類似見聞中的冰山一角。

④滑伯仁醫(yī)案

病人患瘧，前醫(yī)認(rèn)為病人脾胃虛寒，令其久服桂附等藥。后來瘧病是不發(fā)了，但因熱藥積火，致消谷善饑，每日進(jìn)食幾十次都不覺得飽。進(jìn)而目不能視，足不能行，腰胯困軟，肌肉虛肥。

滑伯仁診其脈洪大而虛濡，便說這痿證是過服熱藥導(dǎo)致，肺熱葉焦則兩足痿廢。遂用清熱潤燥藥以治之。經(jīng)過一整個(gè)冬天的治療，病人終于飲食慢慢減少，眼睛漸漸恢復(fù)視覺，最后能下床走路了。

這是本篇五則醫(yī)案中，惟一一個(gè)存活的。因其主要傷于經(jīng)絡(luò)，因而尚能得救。

⑤喻嘉言醫(yī)案

病人患大便滑瀉，喻嘉言擬方以扶脾抑木為主，稍加升提收澀。并因湯劑過于滌蕩而建議制成濃膏，頻頻以小勺舔服，既能久停于中，又能持續(xù)作用。病人不理解喻嘉言的苦心，聽信他醫(yī)溫補(bǔ)之言。

病人服用溫補(bǔ)藥后，胃口大開，連夜間都必須進(jìn)食解饑。喻嘉言說這是“脾氣泄露無余”，不是好事。后來病人果然漸成火熱之證，肛門如火烙，臀部生毒癰，如案②之邪盛正亡，最終不起。

在如今這個(gè)將胃口等同于生命質(zhì)量的時(shí)代里，以上醫(yī)案中的教訓(xùn)，尤為意義深重。

對于臨床而言：

醫(yī)者始終須辨明具體病證病機(jī)。胃口的轉(zhuǎn)佳，應(yīng)該是隨著整體身體情況的轉(zhuǎn)愈，自然而然伴隨的一個(gè)改善。若服藥初起，各大主證都未有明顯向愈的情況下，便出現(xiàn)了胃口大開的表現(xiàn)，很有可能只是因?yàn)闆]用對藥。

胃口之強(qiáng)旺，應(yīng)是以整體氣血大幅度增益為前提下的一個(gè)結(jié)果。否則這種強(qiáng)旺，必以大量消耗氣陰為代價(jià)。我們看得到的是胃口大開，看不到的則是背后的氣血之燃燒。

喻嘉言很有意思，經(jīng)常表達(dá)對于胃口強(qiáng)旺的“反感”。

他有則醫(yī)案里，病人因誤藥而胃氣大傷，恢復(fù)過程中，每每飲食則胃中脹痛不安，希望喻嘉言為之行氣，遭其拒絕。喻嘉言說，寧可緩于食，也不可急于藥。這和繆希雍對莊斂之的說法，異曲同工。雖然行氣能有利于一時(shí)，卻會因此大傷正氣，而造成之后不可收拾的局面。

另外，《喻嘉言說痰結(jié)巢窠之生滅》中，我也摘錄了他對于辛溫運(yùn)脾藥濫用的危害。一是致氣不得順降，二是大開胃口后進(jìn)食太多反而進(jìn)一步釀痰。

這就引出了這些醫(yī)案對于日常生活的啟示：

很多人尤其小孩子，消化能力越差的，越偏愛口味濃重的飲食，而對于清淡的蔬菜和主食嗤之以鼻。然而這種看似高營養(yǎng)的飲食，并沒有帶來體質(zhì)與抵抗力的改善，或是專注學(xué)習(xí)能力的提高，往往還出現(xiàn)愈來愈差的情況。

重味飲食，如同中藥中的辛燥溫?zé)崴?，雖能因此多吃幾口，但并不能改善脾胃本來存在的問題，反而會因加重脾胃的負(fù)擔(dān)，而進(jìn)一步致積傷正，積而致郁，郁而生熱，熱耗氣陰，一系列的身體問題隨之蘊(yùn)生。

古人所有看似謹(jǐn)小慎微之處，背后都有無數(shù)生命的代價(jià)。他們站得高看得遠(yuǎn)，致力于真正治愈且不留任何后患。因而，改善胃口的小伎倆，偏偏不用。正所謂，知其者，謂其心憂，不知其者，謂其何求。