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美國醫(yī)生是如何突圍的

 昵稱49792259 2023-09-24
上次來北京，已經(jīng)是4年前了，當(dāng)時是丁香園組織的一個活動，我做了一次演講，題目是《用科學(xué)進步的歷史，取代王侯將相的歷史》，在那次演講的最后，我說：我們寫醫(yī)學(xué)歷史的故事，也可能在一定程度上改造公眾的史學(xué)觀念，我們用科學(xué)家取代國王在歷史上的地位，用以科學(xué)進步為基礎(chǔ)的歷史，取代以經(jīng)濟政治戰(zhàn)爭和外交為主要內(nèi)容的歷史，從而確認科學(xué)在文化中的支配地位。
但科學(xué)技術(shù)從來也不能脫離具體的現(xiàn)實環(huán)境孤軍突進，科學(xué)改變世界的程度總是要受到政治經(jīng)濟因素以及復(fù)雜人性等客觀條件的制約。
蝸牛角上爭何事，石火光中寄此身。
和人類這個物種本身的歷史相比，我們每一個個體的一生實在太短暫了，如果再刨去尚未形成明確記憶和主體意識的幼年階段和有可能變成癡呆的老年階段，我們有效的生命就更短了，大部分人對整個世界的認識主要就來自這短暫一生的見識，這就導(dǎo)致很多人對世界的真實面貌有極大誤會，比如認為所見到的一切都是原來就這樣的——醫(yī)院里面有醫(yī)生，醫(yī)生都穿著白大褂……
但歷史學(xué)者眼中的世界顯然是不一樣的，他們對世界的理解，早就超過了個體壽命的限制，像《美國醫(yī)療的社會變遷》這本書的作者，他對美國醫(yī)療世界的理解就一定跟普通人不一樣，別人看到的是一個切面，而他看到的，是一條河。
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在這本書之前，我已經(jīng)讀過大量的醫(yī)學(xué)史方面的書籍和文章了，這其中大部分應(yīng)該屬于專業(yè)的歷史，更偏重科學(xué)發(fā)現(xiàn)到技術(shù)應(yīng)用是如何實現(xiàn)的，但《美國醫(yī)療的社會變遷》這本書要更特別一點，它引入了更復(fù)雜的社會因素，如果說專業(yè)技術(shù)史像是理想主義的高歌猛進，那么這樣的社會史就更像一個實干家篳路藍縷吭哧癟肚的創(chuàng)業(yè)。
性躁皆因經(jīng)歷少，心平只為折磨多，只看專業(yè)史不看社會史，固然比完全不看書的笨蛋對世界的理解要深入幾分，但若做起事來，恐怕就非常容易低估現(xiàn)實世界里可能遇到的困難，一遇挫折就可能心灰意冷變得喪氣。
對于充滿理想主義的熱血青年來說，本書的開頭就不啻一票涼水——理性并不是一種不可阻擋地推動人類走向位于歷史終點的更大自由的抽象力量，理性的形式和用途是由男男女女更狹窄的目的所決定的。
這段話于當(dāng)時焦躁難當(dāng)?shù)奈?，竟產(chǎn)生了一種神奇的鎮(zhèn)靜效果，仿佛在遙遠的彼岸也有一位精神世界的知己，也許我曾經(jīng)的苦悶，也正是千百年來，無數(shù)理性推崇者的苦悶，理性很重要，但它的并不如我們想象的那么有力。
我們今天所熟悉的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和組織體系并不是被哪個絕頂聰明的圣人一步到位設(shè)計成的，這套基于理性和科學(xué)的醫(yī)學(xué)體系早在 18 世紀時，在美國大陸上還沒有占據(jù)統(tǒng)治地位，而是多種醫(yī)學(xué)體系中的中的一員，當(dāng)時至少有三種幾乎同等重要的行醫(yī)領(lǐng)域：家庭醫(yī)學(xué)，醫(yī)師醫(yī)學(xué)和民間治療師醫(yī)學(xué)。
醫(yī)師醫(yī)學(xué)承襲自古希臘的希波克拉底，發(fā)展進步于歐洲大陸，他們當(dāng)然自認為是正統(tǒng)和主流，在美國這片新大陸上，他們很自然地想要特權(quán)地位一統(tǒng)江湖，但美國的公眾根本不買賬。
很多人認為行醫(yī)的權(quán)利與宗教自由一樣神圣不可剝奪，更要命的是，以當(dāng)時的醫(yī)療水平，那些自居正統(tǒng)的受過教育的醫(yī)師，其治療水平照比其他體系，也不見得就有明顯優(yōu)勢，而且他們內(nèi)部也派系林立紛爭不斷，如果我們把醫(yī)師醫(yī)學(xué)看作這一出百年歷史大戲的主角，至少在這個開局的階段，會覺得這完全就是個死局，這內(nèi)憂外患強敵環(huán)伺的，哪有成功突圍的可能呢？
1765 年，美國建立了第一所醫(yī)學(xué)院，這似乎是一個好的開始，在獨立戰(zhàn)爭期間，美國大約有 4000 名醫(yī)生，這其中之一 200 人有醫(yī)學(xué)學(xué)位，也就是說其余的，都是野路子出來的。
到 1850 年時，美國已經(jīng)有 42 所醫(yī)學(xué)院，這看起來是不是穩(wěn)中向好？可問題是，考試并不嚴格。很多學(xué)生的論文都不是原創(chuàng)的，甚至狗屁不通。
曾有一份專業(yè)雜志評論說：在所有美國的大學(xué)里，醫(yī)學(xué)從來都是所有受過良好教育的人所期望進入的行業(yè)中最受鄙視的一種。
這是不是跟我們想象中的精英形象有極大差距？
有人可能會說，嗐，人命關(guān)天啊，為啥考試不嚴格點兒？嚴進嚴出，我考死他們！
且慢，大家要想想當(dāng)時的學(xué)校都是什么人辦的，辦學(xué)經(jīng)費都是哪里來的。
一個現(xiàn)代人不大容易想到的原因是，辦醫(yī)院的教授們，只能拿到通過考試的學(xué)生的學(xué)費，你敢給人家不及格，學(xué)費直接泡湯，這可比今天給賣家打差評還嚴重吧。
所以，誰敢擅作主張?zhí)岣咿k學(xué)標準，誰就會首當(dāng)其沖失去學(xué)生和收入，學(xué)生們肯定選更容易通過考試的學(xué)校去嘛，反正畢業(yè)了都能當(dāng)醫(yī)生。
結(jié)果就是，誰要想提高醫(yī)生的質(zhì)量和社會地位，誰就會第一個被餓死。
再往后就是關(guān)于職業(yè)資格的認定，從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，拿到醫(yī)學(xué)文憑的同時，自動獲得執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)學(xué)會也可以頒發(fā)資格證書，那么，如果醫(yī)學(xué)會和醫(yī)學(xué)院都想擴大自己的影響，他們又怎么會吝嗇這個授予執(zhí)業(yè)資格的權(quán)力呢？
醫(yī)學(xué)院的教授會指責(zé)醫(yī)學(xué)會：你們頒發(fā)醫(yī)師資格證書也太隨意了吧？
醫(yī)學(xué)會的話事人也會譏諷醫(yī)學(xué)院：你們擴招的也太猛了吧？
但他們雙雙都拿對方?jīng)]有辦法，而且都在嚴于律人寬以待己。
這一系列的沖突和矛盾大家是不是覺得有點兒熟悉了？這真是像極了我們亂七八糟的一生……
用一個當(dāng)下我們經(jīng)常聽到的說法，就是劣幣驅(qū)逐良幣，你爛我爛大家一起爛才和諧嘛，誰想冒尖，誰先出局。
得，還是死局，好像比前面死得還要更透徹一點呢。
最頭疼的，還是主流醫(yī)學(xué)本身還沒有強大到可以對其他醫(yī)學(xué)流派形成碾壓的趨勢，曾有人說，要是把所有的藥物都扔進大海，那對人來說可就太好了，只是魚可就遭殃了。
這套動輒給病人放血的醫(yī)療體系，究竟是坑死的人多，還是救活的人多，簡直就是一筆糊涂賬了。
正如《科學(xué)是怎樣敗給迷信的，美國的科學(xué)與衛(wèi)生普及》一書中反復(fù)多次提及的那樣，科學(xué)觀念的普及，總是敵不過迷信的力量，在真實的世界里，理性醫(yī)學(xué)和醫(yī)生群體的突圍過程，并不是像有主角光環(huán)的英雄電影那樣所向披靡，美國醫(yī)學(xué)體系的建立和美國醫(yī)生社會地位的形成，都是各方勢力長期斗爭形成的結(jié)果。
美國醫(yī)生這一群體，頗像由一群絕地武士組成的江湖大幫，雖然他們內(nèi)部也派系林立勾心斗角，可一旦本行業(yè)的整體利益遭到打擊和制約，他們總是會抱團反擊，且很少落入下風(fēng)。
毫不意外的是，并不是所有的社會環(huán)境都能容許醫(yī)學(xué)團體擁有這樣的制衡力量，醫(yī)生的權(quán)力終究要受到世俗政權(quán)的制約，治病救人也不會天然地就成為某個社會唯一重要或第一重要的事務(wù)，圍繞著醫(yī)學(xué)和醫(yī)生而產(chǎn)生的政治、法律和經(jīng)濟沖突從來就沒有停止過，有時候，還可能格外劇烈。
歷史的視角，總會撫慰人心，這些看似絕無突圍可能的必死之局，最后不但突圍成功，還發(fā)展得枝繁葉茂，他們所建立的培訓(xùn)體系和這個體系發(fā)展出來的新成果，最后惠及了包括你我在內(nèi)的所有人。
美國醫(yī)療屆給世界帶來的最重要的醫(yī)學(xué)成就比如麻醉，這個看似從天而降的發(fā)明極大推動了外科學(xué)的進步，還有就是心外科的出現(xiàn)發(fā)展和成熟，腦外科的完善，器官移植的進步，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，嚴格的藥物審核制度等等。
所以，有的時候不要急，活在當(dāng)下，眼前的困局可能只是我們看起來無解，不等于永遠無解，要相信人類社會有自我完善的趨勢，人類求真求善求美的趨勢不可阻擋，就算我們等不到那個理想的終局也沒關(guān)系，過完庸庸碌碌的一生，還有后來人會幫我看到結(jié)局的。

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