案例分享

2020.10.23 患者呂*，女，47歲，因左側(cè)肢體無力，伴言語不清1.5小時，以腦梗死于 17:00收入院，患者神志清，精神可，言語欠流利，左側(cè)肢體墜落試驗陽性，右側(cè)肌力5級，既往高血壓病史10余年，服用降壓藥物效果不好，未規(guī)律治療，日常血壓控制在170-180mmhg，最高血壓高達(dá)220mmhg，入院時血壓208/112mmhg，給予生理鹽水50ml+烏拉地爾粉針200mg持續(xù)泵入，患者血壓160/80mmhg左右，給予溶栓治療，溶栓后收縮壓180-200mmhg之間，且患者還有口服降壓藥物厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氨氯地平片、螺內(nèi)酯片。

10.24 22:00 遵醫(yī)囑停烏拉地爾組液泵入，給予5%葡萄糖50ml+硝普鈉粉針50mg持續(xù)泵入，收縮壓波動在160-180mmhg之間，10.25 07:00 開始收縮壓波動在140-160mmhg之間，10.26 08:00 遵醫(yī)囑停硝普鈉組液體泵入，給予口服降壓藥硝苯地平控釋片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片口服，收縮壓搏動在120-140之間，自此患者血壓基本平穩(wěn)，控制良好。

案例思考

一、烏拉地爾和硝普鈉都是靜脈降壓藥物，患者開始使用烏拉地爾降壓效果不好，后改用硝普鈉，硝普鈉降壓效果如此好，為什么開始不用？

1、硝普鈉屬于速效血管擴張劑，對動脈與靜脈平滑 肌均具有直接擴張作用，通過減少血管阻力，降低心臟 前后負(fù)荷，改善心排出量，并降低血壓，但該藥屬于短 時間作用藥物，降壓幅度較大，療效不易掌控，因此在 臨床上的應(yīng)用也受到爭議。 硝普鈉有擴張動脈的作用，對腦動脈的擴張作用與劑量相關(guān)，大劑量可擴張大腦動脈，擴張腦血管可進一步升高顱內(nèi)壓。 不適用于腦 水腫和顱高壓或有腦水腫、顱內(nèi)高壓風(fēng)險的患者。

2、烏拉地爾則屬于高選擇性 α 受體阻斷劑，具有外周與中樞 神經(jīng)系統(tǒng)雙重降壓作用，主要通過阻斷突觸后 α１ 受體 與激活 ５－ＨＴ１Ａ 受體，降低外周阻力與延髓心血管調(diào) 節(jié)中樞的交感反饋，達(dá)到高效的降壓作用，在高血壓腦出血的治療中應(yīng)用逐漸廣泛。 烏拉地爾起效快， 容易滴定，降壓平穩(wěn)，停藥無明顯反跳，不影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能，不增加腦血容量，避免了增加腦血容量而升高顱內(nèi)壓，增加腦水腫,從而預(yù)防腦出血發(fā)生。因此對于高血壓腦出血，烏拉地爾可能是更好的選擇。因此烏拉地爾治療高血壓急癥的降壓效果好，且不增加心率，故烏拉地爾可適用于多數(shù)高血壓急癥治療，有利于緊急降壓。

患者常年高血壓很容易導(dǎo)致各種疾病，此患者腦卒中1.5h，在溶栓時間窗內(nèi)，行了溶栓治療，溶栓后重點要觀察是否有腦出血并發(fā)癥。烏拉地爾起效快，降壓平穩(wěn)，停藥無明顯反跳，不影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能，不增加腦血容量，避免了增加腦血容量而升高顱內(nèi)壓，增加腦水腫,從而預(yù)防腦出血發(fā)生。所以開始使用烏拉地爾降壓治療。

二、患者應(yīng)用烏拉地爾后降壓效果不佳，改用硝普鈉治療，使用硝普鈉該注意什么？

1、硝普鈉為鮮紅色透明粉 末狀結(jié)晶 ，易溶于水 ，液體呈褐色性質(zhì)不穩(wěn)定 ，放置后或遇光 時易分解 ，使高鐵離子（Fe３ ＋ ） 變?yōu)榈丸F離子（Fe２ ＋ ） ，液體變 為藍(lán)色 。 由于其作用迅速 ，而且消失也快。臨床上可將硝普鈉50～100mg加入250mL 5%葡萄糖液或生理鹽水中，因為該藥遇光分解，靜滴前需要將稀釋液和輸液管道用不透光材料包裹。硝普鈉有效劑量為0.1～5ug/kg.min，但也可能需要更大的劑量(最多10ug/kg.min)。

2、新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。

3、配置溶液只可靜脈慢速點滴，切不可直接推注。最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率。使用過程中需密切觀察血壓變化。實踐證明，短時間、低至中等劑量用藥，并逐漸用口服藥物代替，療效顯著且安全可靠。

4、硝普鈉可迅速代謝為氰化物和硫氰酸鹽，氰化物也可以在肝內(nèi)代謝為硫氰化物，硫氰化物可被腎臟代謝。如果肝腎功能不全，或需要量大于3ug/kg.min并且用藥超過72小時，要注意氰化物或硫氰化物的積累，此時要注意氰化物或硫氰化物的中毒跡象。氰化物中毒可以導(dǎo)致進行性加重的代謝性酸中毒。

5、如靜滴已達(dá)每分鐘10μg/Kg，經(jīng)10分鐘而降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品，改用或加用其他降壓藥。

6、經(jīng)治療病情已穩(wěn)定，撤藥時要給口服藥鞏固療效；患者同時使用其他降壓藥時，本品用量要減少。