摘要 目前新輔助放化療后直腸癌臨床完全緩解缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)下判斷的臨床完全緩解距真正的病理學(xué)完全緩解尚有很大距離。由于新輔助放化療后的組織水腫和纖維化，MRI判斷局部病灶分期存在很大不確定性。由于殘留癌灶主要存在于肌層，腸鏡活檢的準(zhǔn)確性大大降低。經(jīng)肛門局部切除能夠切除全層腸壁組織，比較準(zhǔn)確地獲得病灶緩解的真實(shí)狀態(tài)，但存在影響肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生率較高、追加手術(shù)難度增加等問題。在目前臨床完全緩解診斷的基礎(chǔ)上，作者提出了結(jié)合經(jīng)肛多點(diǎn)全層穿刺活檢病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)臨床完全緩解的概念，在不增加并發(fā)癥和不影響肛門功能的前提下，有可能提高臨床完全緩解的準(zhǔn)確性，提高臨床完全緩解患者接受等待觀察治療的安全性，有必要進(jìn)行深入研究以獲得確切的結(jié)論。 一、目前cCR的判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際上對cCR的判定常用以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）Habr-Gama等［8］采用的Sao Paulo標(biāo)準(zhǔn)：nCRT 結(jié)束10周后內(nèi)鏡檢查無殘留腫塊或潰瘍，腸鏡活檢病理陰性，MRI殘留低信號(hào)，MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）無腫瘤殘留征象；PET-CT上腸壁無殘留攝取；（2）歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)［9］：直腸指檢未觸及腫塊或潰瘍，內(nèi)鏡下除扁平瘢痕、毛細(xì)血管擴(kuò)張或黏膜蒼白外無其他改變，多點(diǎn)活檢病理學(xué)檢查結(jié)果陰性，MRI或直腸超聲未見腫瘤殘余，血清癌胚抗原水平正常；（3）美國MSKCC標(biāo)準(zhǔn)［10］：包括內(nèi)鏡檢查、直腸指檢、直腸MRI（T2WI、DWI）；（4）我國《直腸癌新輔助治療后等待觀察策略專家共識(shí)（2020版）》［11］提出了cCR、近c(diǎn)CR及非cCR的判定標(biāo)準(zhǔn)，即中國直腸癌新輔助放化療后等待觀察數(shù)據(jù)庫研究協(xié)作組（Chinese Watch and Wait Database Research Group，CWWD）標(biāo)準(zhǔn)，具有重要意義，但仍未能解決缺乏病理學(xué)檢查的問題。上述標(biāo)準(zhǔn)判斷的cCR距離pCR尚有很大差距。如何更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)nCRT后的cCR狀態(tài)，提高cCR判斷的準(zhǔn)確性，兼顧功能保留和腫瘤根治，是亟待解決的重大問題。 二、現(xiàn)有診斷方法的優(yōu)勢與不足 1.腸鏡活檢：對于初診結(jié)直腸腫瘤，腸鏡活檢病理是必需的診斷條件。但患者接受nCRT后，腸鏡活檢的準(zhǔn)確性大大降低。 Duldulao等［12］指出，nCRT后，癌灶主要?dú)埓嬗诩樱瑈pT2~4期腫瘤的癌細(xì)胞，僅13%位于黏膜層，56%位于黏膜下層；活檢須到達(dá)肌層才有一定的診斷價(jià)值，而通常內(nèi)鏡活檢僅限于黏膜層或者黏膜下層。Tang等［13］評(píng)價(jià)了nCRT后平均40 d時(shí)的腸鏡活檢效能，靈敏度僅20.4%，準(zhǔn)確性僅36.1%。Kuo等［14］和Lopez-Lopez等［15］也認(rèn)為，直腸癌nCRT后的腸鏡活檢靈敏度不高，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡觀察綜合判斷，避免較高的假陰性率影響正確的治療決策。當(dāng)然，腸鏡活檢的準(zhǔn)確性可能與nCRT后的等待時(shí)間有一定關(guān)系；Chen等［16］研究發(fā)現(xiàn)，等待100 d后再次腸鏡活檢，準(zhǔn)確性可明顯升高（51%比100%，P=0.003）。 腸鏡活檢的優(yōu)點(diǎn)是操作簡易，不增加患者創(chuàng)傷，可重復(fù)檢查，并同時(shí)觀察病變的形態(tài)改變，缺點(diǎn)是活檢的深度有限，診斷準(zhǔn)確性較低。尤其是準(zhǔn)確性方面的不足限制了其在nCRT后cCR判斷中的應(yīng)用，也是眾多cCR標(biāo)準(zhǔn)未納入腸鏡活檢這一因素的主要原因。 2.經(jīng)肛門局部全層切除（簡稱局部切除）：局部切除能夠切除全層腸壁組織，比較準(zhǔn)確地反映病灶緩解的真實(shí)狀態(tài)，并保留肛門和直腸。近年來相關(guān)研究逐漸增多。 Pucciarelli等［17］對63例cCR或接近c(diǎn)CR的病例實(shí)施局部切除，3年總體生存率和無病生存率分別為91.5%和91.0%，認(rèn)為局部切除可作為nCRT后cCR病例的治療選擇；長期隨訪結(jié)果顯示，直腸保留率77.8%，無造口率84.1%［18］。隨機(jī)對照試驗(yàn)GRECCAR 2研究隨訪5年的結(jié)果顯示，局部切除和根治性手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)預(yù)后，病灶較小的T2~3期直腸癌在nCRT后可以考慮局部切除［19］。因此，Aref等［20］建議將局部切除作為直腸癌nCRT后cCR判斷的指南建議。對于局部切除的范圍，尚無一致意見，多數(shù)研究者認(rèn)為需包括異常黏膜周圍1 cm的范圍［21］；但也有研究者認(rèn)為，殘留的癌灶僅存在于異常黏膜深部腸壁，緊鄰殘留病灶邊緣切除即可，無須切除周圍的黏膜正常的腸壁［20］。 局部切除提高了cCR判斷的準(zhǔn)確性，且具有一定治療效果，但仍然存在以下問題［22］：（1）局部切除僅限于距離肛緣3~4 cm上方的病灶，緊鄰肛緣的病灶若行局部切除，將明顯影響肛門功能；（2）腸壁全層缺損在放療后愈合難度高，可能發(fā)生切口裂開、感染甚至肛周膿腫，極大影響肛門功能；（3）一旦病理學(xué)檢查提示腫瘤殘存，需要追加手術(shù)時(shí)，局部的全層缺損、感染和炎性水腫會(huì)干擾手術(shù)操作，甚至使能夠保肛的患者不得不接受終生腸造口；（4）即使局部切除病理學(xué)檢查陰性，隨訪中依然有局部再生的可能，局部潰瘍和瘢痕將影響對局部再生的判斷。了解直腸癌nCRT后緩解狀態(tài)，需要探索更為安全的策略。 3.影像組學(xué)技術(shù)：作為初診直腸癌分期判斷的重要手段，常規(guī)影像技術(shù)如MRI用于nCRT后cCR的判斷價(jià)值較為有限。近年來，隨著影像組學(xué)技術(shù)的發(fā)展和成熟，利用大數(shù)據(jù)信息挖掘?qū)RI數(shù)字圖像進(jìn)行高通量特征提取，在cCR的判斷中表現(xiàn)出較大的潛力。 直腸癌nCRT后的經(jīng)典影像組學(xué)研究，大多使用MRI和CT圖像。Vandendorpe等［23］通過增強(qiáng)CT圖像預(yù)測直腸癌nCRT后的臨床反應(yīng)，曲線下面積達(dá)0.70。在MRI研究中，通常綜合運(yùn)用彌散加權(quán)成像、T2WI和動(dòng)態(tài)對比度增強(qiáng)成像。Aker等［24］報(bào)告，基于直腸癌患者nCRT后6周和10周的MRI圖像，預(yù)測pCR的曲線下面積為0.75~0.88。Wen等［25］報(bào)告，基于MRI的nCRT前模型、nCRT后模型的曲線下面積分別為0.72、0.81，而綜合nCRT前cN分期、nCRT前影像組學(xué)評(píng)分和nCRT后影像組學(xué)評(píng)分的列線圖曲線下面積為0.852，高于單一的影像組學(xué)模型。Feng等［26］提出了RAPIDS模型，包括303例患者的訓(xùn)練集、480和150例患者的2個(gè)驗(yàn)證集，以及100例患者的前瞻性驗(yàn)證集，結(jié)合基線MRI影像組學(xué)特征、病理組學(xué)和微環(huán)境特征的模型用于前瞻性驗(yàn)證集的曲線下面積為0.812，靈敏度0.888，特異度0.740，陰性預(yù)測值為0.929，但陽性預(yù)測值僅為0.512。當(dāng)前基于人工智能的影像組學(xué)模型可以將預(yù)測直腸癌nCRT后pCR的曲線下面積提高到0.94，靈敏度0.87，特異度0.98［27］。上述研究結(jié)果表明，影像組學(xué)作為一種非侵入性工具，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測nCRT后直腸癌患者pCR率?？缃M學(xué)研究有望將基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)提供的信息聯(lián)系起來，不但可能提高預(yù)測準(zhǔn)確性，還有可能在nCRT開始前就為患者制定個(gè)性化后續(xù)治療方案。 盡管有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)了影像組學(xué)預(yù)測直腸癌nCRT后pCR的價(jià)值，但其預(yù)測準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步提高；當(dāng)前影像組學(xué)模型仍處于研究階段，未獲得臨床醫(yī)師認(rèn)可和指南推薦；不同中心的影像成像技術(shù)和醫(yī)師水平不同，導(dǎo)致研究結(jié)果的異質(zhì)性較大，缺乏可推廣性和可重復(fù)性。 三、經(jīng)肛多點(diǎn)全層穿刺活檢（transanal multipoint full-layer puncture biopsy，TMFP） 上述cCR判斷方法，或是未納入病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，或是診斷符合率較低，或是創(chuàng)傷較大，或是缺乏可重復(fù)性和可推廣性。我們期待在現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，探索一種不影響肛門功能和后續(xù)手術(shù)操作，又能夠?yàn)橹蹦c癌緩解狀態(tài)提供病理學(xué)診斷依據(jù)，進(jìn)一步提高cCR診斷符合率的方法。 Tang等［13］于2015年提出了3點(diǎn)直腸穿刺活檢的策略，試圖提高cCR診斷符合率；初步結(jié)果顯示，體外穿刺活檢靈敏度71.4%，準(zhǔn)確性76.7%，陰性預(yù)測值僅44.4%；體內(nèi)穿刺靈敏度36.4%，準(zhǔn)確性56.3%，陰性預(yù)測值41.7%；穿刺活檢雖然提高了殘余癌灶的檢出率，但準(zhǔn)確性并不令人滿意。盡管如此，仍為學(xué)界提供了既不損傷肛門功能，又能提高cCR診斷符合率的一種微創(chuàng)策略。 前列腺癌多灶存在的特點(diǎn)，與直腸癌nCRT后殘余癌灶的分布特點(diǎn)相似；泌尿外科采用的局部麻醉下前列腺癌13點(diǎn)穿刺活檢診斷技術(shù)，即經(jīng)會(huì)陰或直腸行超聲引導(dǎo)下穿刺，因穿刺針為較細(xì)的16 G或18 G，目前并無針道腫瘤播散或嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。以此為基礎(chǔ)，我們提出了結(jié)合多點(diǎn)穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果的改進(jìn)cCR（modified-cCR，m-cCR）診斷，即對于根據(jù)目前CWWD標(biāo)準(zhǔn)初步診斷為cCR的患者，結(jié)合直視下TMFP，在不影響肛門功能的前提下，提高cCR的準(zhǔn)確性和等待觀察的安全性?？紤]到nCRT后殘余癌灶超聲判斷范圍較困難，我們在靜脈麻醉下行經(jīng)肛直視下穿刺。 TMFP需要排除以下禁忌證：（1）凝血功能障礙；（2）合并肛周感染；（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能、心肺功能或合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)；（4）拒絕穿刺。TMFP的具體操作如下：靜脈麻醉下，患者采取適當(dāng)體位，使腫瘤病灶位于6點(diǎn)鐘位置即視野下方。以腫瘤殘留瘢痕部位為中心，縫合肛緣或盤狀拉鉤牽開肛門，肛門拉鉤顯露病灶，以瘢痕近端為起始點(diǎn)，直視下沿逆時(shí)針方向以16 G穿刺針于殘留瘢痕邊緣以相同間距行8個(gè)點(diǎn)的全層穿刺活檢，于瘢痕中央處行5個(gè)點(diǎn)全層穿刺活檢，共13個(gè)點(diǎn)（圖1）。13點(diǎn)活檢均為陰性，定義為m-cCR；任一處發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤細(xì)胞，定義為腫瘤殘留。我們認(rèn)為，在目前內(nèi)鏡外觀檢查、直腸指檢、直腸MRI和血清癌胚抗原檢查判斷符合cCR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合TMFP活檢的m-cCR標(biāo)準(zhǔn)，可能有助于進(jìn)一步提高局部進(jìn)展期直腸癌nCRT后cCR判斷的準(zhǔn)確性。
我們在初期研究中，對10例內(nèi)鏡檢查、直腸指檢、直腸MRI和血清癌胚抗原檢查判斷符合cCR標(biāo)準(zhǔn)的患者，實(shí)施了TMFP，均完成13點(diǎn)穿刺，未發(fā)生腸瘺、陰道損傷、前列腺損傷、骶前出血等并發(fā)癥。其中3例穿刺病理為陽性，接受了根治性手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為腫瘤殘留。7例穿刺陰性，其中4例患者接受了根治手術(shù)，術(shù)后證實(shí)為pCR；3例患者在知情同意情況下接受了等待觀察治療策略，定期隨訪復(fù)查，目前最長隨訪時(shí)間5年，無腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。同時(shí)，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)前不符合cCR診斷標(biāo)準(zhǔn)的直腸腫瘤，在接受根治手術(shù)后，病理學(xué)檢查結(jié)果提示為pCR，有必要進(jìn)行深入的研究，將這部分患者篩選出來，避免不必要的手術(shù)治療。要在控制假陰性率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索TMFP在這部分患者中的應(yīng)用價(jià)值。 通過初步研究，我們認(rèn)為TMFP能夠在不破壞肛門結(jié)構(gòu)和功能前提下，將部分判斷為cCR的假陰性患者篩選出來，接受手術(shù)治療；同時(shí)又能夠提高等待觀察的安全性，避免在等待觀察過程中出現(xiàn)局部再生和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而提高患者的預(yù)后。因此，我們聯(lián)合國內(nèi)多家綜合性醫(yī)院，開展了以下研究：局部進(jìn)展期直腸癌接受nCRT后，根據(jù)CWWD標(biāo)準(zhǔn)判斷cCR的狀態(tài)，在此基礎(chǔ)之上，聯(lián)合TMFP病理學(xué)檢查，明確TMFP的安全性和m-cCR診斷cCR的效力。初期納入的78例病例資料的分析結(jié)果顯示，TMFP對判斷pCR的準(zhǔn)確性為88.5%，高于cCR的74.4%（χ2=5.125，P=0.024）；在cCR判斷基礎(chǔ)上實(shí)施TMFP，將cCR的陽性預(yù)測值從77.8%提高到91.3%（χ2=0.834，P=0.361），準(zhǔn)確性從74.4%提高到92.6%（χ2=4.026，P=0.045）；隨病例數(shù)的增多，TMFP的判斷準(zhǔn)確性逐步提高（χ2=7.112，P=0.029）；提示TMFP安全可行，提高了對nCRT后直腸癌pCR判斷的準(zhǔn)確性，為cCR的判斷提供了病理學(xué)依據(jù)［28］。 TMFP并非獨(dú)立于現(xiàn)有判斷標(biāo)準(zhǔn)之外的檢查手段，也不是用來取代其他標(biāo)準(zhǔn)，而是為現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)提供接近無創(chuàng)的病理學(xué)證據(jù)，盡可能提高cCR判斷的準(zhǔn)確性。隨著影像學(xué)技術(shù)和人工智能的發(fā)展，TMFP可以提供全層組織病理學(xué)信息，并與影像學(xué)圖像進(jìn)行對比；通過獲得不同時(shí)間點(diǎn)的全層標(biāo)本，為nCRT后腫瘤退縮狀態(tài)評(píng)價(jià)引入時(shí)間信息，將不同時(shí)間點(diǎn)病理學(xué)的變化，與影像學(xué)的變化比較；引入人工智能深度學(xué)習(xí)，建立基于TMFP和影像學(xué)技術(shù)的腫瘤退縮預(yù)測模型；通過不斷提高影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，最終達(dá)到今后多數(shù)患者可以不做TMFP的目標(biāo)。 總之，目前cCR診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性欠佳，有必要探索新的診斷策略，提高cCR的診斷準(zhǔn)確性。cCR結(jié)合TMFP提供的病理學(xué)依據(jù)，我們提出了m-cCR概念，在不影響肛門功能的前提下，可能有助于提高cCR的準(zhǔn)確性，使眾多nCRT后的直腸癌患者避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高等待觀察治療的安全性，有必要進(jìn)一步研究。 參考文獻(xiàn) [1] Habr-GamaA, de SouzaPM, RibeiroU, et al. 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