GW-ICC專訪 | 叢洪良教授：關(guān)注血脂干預新靶點，促進全血脂達標！

金蘋果6 2023-09-12

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低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)病的主要原因，隨著健康方式以及藥物干預，盡管LDL-C顯著降低，但患者仍有復發(fā)性ASCVD事件，即存在殘余風險。如何更好進行血脂管理，以降低CVD風險？值此GW-ICC 2023盛會，特邀天津市胸科醫(yī)院、天津市心血管病研究所叢洪良教授分享他對血脂異常管理的見解。

主席

訪談

內(nèi)容

ASCVD是我國心血管疾病死亡的首要原因，血脂管理刻不容緩。請您簡要介紹一下中國人群血脂異常的流行病學特征是怎樣的？

叢洪良教授：

近年來，我國ASCVD呈上升趨勢。前蘇聯(lián)一位病理學家曾經(jīng)說過，沒有血脂的異常，動脈粥樣硬化就會非常少，甚至不發(fā)生，血脂異常是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一。改革開放以來，中國人群的血脂異常比例大幅增加，2014年中國腦卒中調(diào)查顯示，40歲以上的人群中43%有一項血脂異常。2018年中國的血脂管理指南中，一項對18歲以上的中國人群進行的調(diào)查顯示，大約30%以上的人群中有一項血脂異常。

中國血脂異常群體人數(shù)多，最近這幾年LDL-C平均水平也在不斷升高。因此，隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和綜合國力的顯著增強，城鄉(xiāng)居民生活水平顯著提高，血脂異?；颊呷藬?shù)的增長非常迅猛，這也是ASCVD發(fā)病率，甚至死亡率居高不下的主要原因之一。

近年來大量研究表明脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是ASCVD的獨立危險因素，Lp(a)成為備受關(guān)注的血脂干預潛在新靶點之一。請您介紹一下目前指南/共識對Lp(a)]升高的管理推薦？

叢洪良教授：

既往我們更多地關(guān)注了膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，對Lp(a)的關(guān)注不夠。近年來，觀察到一部分患者盡管膽固醇水平已被降得很低，但動脈血管粥樣硬化仍在不斷進展，因此業(yè)界越來越關(guān)注血脂的殘余風險，包括富含甘油三酯的脂蛋白、Lp(a)、其他非高密度脂蛋白膽固醇升高等。在我國有一定比例的患者存在Lp(a)增高，主要與遺傳因素有關(guān)，但也與飲食等后天因素有部分關(guān)聯(lián)。那么，Lp(a)增高是否需要治療？例如在臨床實踐中，一部分患者的LDL-C已降得很低，但Lp(a)非常高，動脈粥樣硬化進展也很明顯。這種情況下，Lp(a)增加時也需要積極干預。

Lp(a)增高如何干預？相關(guān)指南推薦，根據(jù)患者的心血管風險分層和Lp(a)水平?jīng)Q定是否治療。如果是低風險，Lp(a)水平可適當放寬，不予干預；如果是中風險，Lp(a)水平達到50mg/dl，需要生活方式的改變；但如果是高風險，例如10年心血管風險超過5%，如果Lp(a)高于50mg/dl，一定要進行治療。目前尚無針對Lp(a)的特效藥物，煙酸類藥物效果不確定，近來不被指南推薦，通過血液透析將Lp(a)排泄出去的方案又比較繁瑣，對患者來說也很痛苦。PCSK9抑制劑有20%左右的降低效果，但有些患者不能達標。令人興奮的是，國外小干擾RNA的III期臨床研究已取得非常好的效果，所以期待小干擾RNA藥物的出現(xiàn)，能有效針對Lp(a)殘余血脂風險。

許多能顯著降低Lp(a)水平的療法正在臨床試驗階段，您認為降低脂蛋白(a)的干預措施距離臨床應用還有多遠?

叢洪良教授：

降低Lp(a)水平的干預措施距離臨床已不遠，因為相關(guān)III期臨床研究效果非常好。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，Lp(a)水平高的患者很痛苦，他們往往有家族史，有遺傳傾向，一旦研究結(jié)果公布，這部分患者將有非常好的治療效果。

本屆長城會您還關(guān)注了哪些血脂領(lǐng)域的關(guān)鍵議題？基于循證證據(jù)、指南共識和您的臨床經(jīng)驗，您認為ASCVD患者的血脂規(guī)范化管理未來將如何變化？臨床醫(yī)生又該如何努力？

叢洪良教授：

作為長城會往屆主席，衷心祝愿第34屆長城心臟病學大會勝利召開，也預祝以吳永健教授為主席的這次大會更加精彩。此次大會上血脂領(lǐng)域我主要關(guān)注了以下幾方面：第一，LDL-C水平問題，相關(guān)指南已有明確推薦，對于超高危的患者，LDL-C可降到1.4 mmol/L以下，一些超高危有急性血管事件的患者，LDL-C甚至可降到1.0 mmol/L，還有一部分患者LDL-C可能要降得更低。第二，其他血脂問題，例如Lp(a)、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等。最近出現(xiàn)的降甘油三酯的二十碳五烯酸（EPA）、二十碳五烯酸乙酯（IPE）這類藥物是大家討論的熱點之一，患者在他汀基礎上服用IPE類藥物之后，其死亡率降低。第三，關(guān)注LDL-C的亞型，例如根據(jù)密度、有無氧化、糖化、被修飾等進行分型。同時Lp(a)新的藥物亞組，大型試驗和臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)也值得關(guān)注。另外，降脂治療中，斑塊的縮小、斑塊的結(jié)構(gòu)和形態(tài)學，甚至影像學都會發(fā)生改變。因為在斑塊易損期，如果血脂降得很低，可逆轉(zhuǎn)斑塊，所以治療任何疾病，預防最重要。當然，對于沒有動脈粥樣硬化的患者，或有高危險因素的患者，要控制危險因素，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生。

對于動脈粥樣硬化患者，尤其在早期，如果能給予很好的治療，可使其動脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)。此外，急性冠狀動脈綜合征，尤其是急性心肌梗死的發(fā)生，大部分都與易損斑塊相關(guān)，因此要減少易損斑塊，就要降低血脂，降低炎癥，甚至降低血液的應激狀態(tài)，包括凝血、氧化等。