最全總結(jié)：圍術(shù)期甲亢危象的診斷和處理

板橋胡同37號(hào) 2023-09-10

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一文讀懂。

要點(diǎn)

· 甲狀腺風(fēng)暴是一種危及生命的情況，其特征是長(zhǎng)期未經(jīng)治療或未充分治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀。

· 它可能由突然停用抗甲狀腺藥物、感染或手術(shù)等急性應(yīng)激事件觸發(fā)。

· 在清醒的患者中，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、體溫調(diào)節(jié)和胃腸功能異常是主要的臨床表現(xiàn)。

· 在麻醉狀態(tài)下的患者中，術(shù)中體征可能僅限于發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和房顫，這使得診斷更加困難。

· 術(shù)中甲狀腺風(fēng)暴的鑒別診斷應(yīng)包括敗血癥、惡性高熱、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、血清素綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤和抗膽堿能綜合征。

· 圍手術(shù)期管理應(yīng)包括一般支持性措施（通氣道、呼吸、循環(huán)和體溫管理），以及特定的藥物干預(yù)措施（β受體阻滯劑、抗甲狀腺藥、碘和糖皮質(zhì)激素）。

導(dǎo)言

關(guān)于術(shù)中識(shí)別和處理甲亢危象，即甲狀腺風(fēng)暴，存在較少的文獻(xiàn)。由于該病癥的罕見(jiàn)性和麻醉情況下甲狀腺風(fēng)暴的各種非特異性臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷和治療仍然具有挑戰(zhàn)性但非常重要。本教程將重點(diǎn)介紹這種罕見(jiàn)但危及生命的甲亢并發(fā)癥，提供一種逐步的支持性和藥物治療方法，并指導(dǎo)圍手術(shù)期患者的優(yōu)化處理。

定義

· 甲亢、甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺風(fēng)暴是三種不同的臨床情況，不應(yīng)混淆使用。

· 甲亢是一種根據(jù)循環(huán)甲狀腺激素水平增高來(lái)進(jìn)行生化診斷的疾病。

· 甲狀腺功能亢進(jìn)是甲狀腺激素在組織中不適當(dāng)激活引起的一組體征和癥狀，應(yīng)被視為甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。

· 甲狀腺風(fēng)暴是一種急性危及生命的內(nèi)分泌緊急情況，類(lèi)似于甲狀腺功能亢進(jìn)的過(guò)度表現(xiàn)。

基本甲狀腺生理學(xué)

甲狀腺的主要功能是將碘轉(zhuǎn)化為甲狀腺激素：前甲狀腺素（T4）和生物活性三碘甲狀腺原氨酸（T3）。甲狀腺細(xì)胞將碘和酪氨酸結(jié)合形成T3和T4。正常的甲狀腺產(chǎn)生約80%的T4和20%的T3。大部分T3由外周組織中的碘代謝酶對(duì)T4進(jìn)行酶促去碘作用而產(chǎn)生。甲狀腺受到垂體前葉的控制，垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH）并促進(jìn)T3和T4的產(chǎn)生。TSH是作為對(duì)釋放自下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的響應(yīng)而從垂體前葉產(chǎn)生和釋放，并通過(guò)下丘腦-垂體門(mén)靜脈系統(tǒng)傳送到垂體。下丘腦還可以通過(guò)釋放生長(zhǎng)抑素來(lái)抑制TSH的分泌，這與生長(zhǎng)激素的抑制機(jī)制相同。血漿中的游離T3和游離T4對(duì)下丘腦和垂體發(fā)揮負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用以調(diào)節(jié)循環(huán)水平。

發(fā)病率和死亡率

關(guān)于甲狀腺風(fēng)暴的大部分流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自日本和美國(guó)的全國(guó)調(diào)查。甲狀腺風(fēng)暴的發(fā)病率為每年每10萬(wàn)人0.20至0.76例。非甲狀腺手術(shù)后術(shù)中和術(shù)后甲狀腺風(fēng)暴的報(bào)告很少，文獻(xiàn)中在1930年至2018年間僅發(fā)現(xiàn)了24例病例。由于廣泛使用抗甲狀腺藥物在手術(shù)前達(dá)到甲狀腺正常狀態(tài)，這種術(shù)中緊急情況的罕見(jiàn)性增加了。盡早診斷，甲狀腺風(fēng)暴的死亡率在10%至30%之間。

臨床特征

甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀包括耐熱性下降、心悸、焦慮、疲勞、體重減輕、肌無(wú)力，女性可能伴有月經(jīng)不規(guī)則。臨床發(fā)現(xiàn)可能包括震顫、心動(dòng)過(guò)速、眼瞼下垂和濕熱皮膚。甲狀腺風(fēng)暴的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是非特異性跡象，從體溫調(diào)節(jié)功能障礙到甲亢性心臟?。ū?）。

臨床表現(xiàn)

人們對(duì)甲狀腺風(fēng)暴發(fā)展的確切機(jī)制了解不足。甲狀腺風(fēng)暴發(fā)生在未被診斷或未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺毒癥，并存在誘發(fā)因素。與急性應(yīng)激期間觀察到的情況類(lèi)似，甲狀腺激素引起細(xì)胞反應(yīng)加強(qiáng)。游離激素增加或突然增加導(dǎo)致對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)增強(qiáng)。

據(jù)推測(cè)，甲狀腺激素的快速增加而不是實(shí)際激素水平的高低導(dǎo)致甲狀腺風(fēng)暴的發(fā)生。無(wú)論甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺毒癥的病因如何，在誘發(fā)甲狀腺風(fēng)暴時(shí)都必須存在某種觸發(fā)因素，然而，在多達(dá)30%的患者中無(wú)法確定觸發(fā)因素。

觸發(fā)因素

甲狀腺風(fēng)暴可能在未經(jīng)治療或控制不良的甲狀腺功能亢進(jìn)情況下發(fā)展，但更常見(jiàn)的是由急性事件引起。

文獻(xiàn)中描述了幾個(gè)誘發(fā)因素或觸發(fā)因素，包括突然停用抗甲狀腺藥物、感染、手術(shù)（甲狀腺和非甲狀腺）、外傷、子癇前癥、分娩、重度孕吐、糖尿病酮癥酸中毒以及急性碘過(guò)載（放射性碘治療、對(duì)比劑中的碘和口服碘）（表2）。

診斷

甲狀腺風(fēng)暴的診斷具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榕R床特征非特異且罕見(jiàn)。由于從甲亢到甲狀腺風(fēng)暴存在嚴(yán)重程度連續(xù)變化，使得診斷更加困難。沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能夠明確診斷甲狀腺風(fēng)暴。

在清醒的患者中，甲狀腺風(fēng)暴的臨床表現(xiàn)包括高熱、精神狀態(tài)改變（易怒、譫妄、精神病、昏睡、昏迷）、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及胃腸功能和肝細(xì)胞功能障礙（表1）。

然而，在全身麻醉狀態(tài)下，無(wú)法檢測(cè)到精神狀態(tài)的改變和胃腸道功能障礙。心動(dòng)過(guò)速有很多原因，可能是疼痛、意識(shí)、血容量不足、出血、藥物副作用或膀胱擴(kuò)張的表現(xiàn)。

體溫升高和呼氣末二氧化碳增加可能是敗血癥、惡性高熱、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征、5-羥色胺綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤或抗膽堿能綜合征的跡象。在全麻狀態(tài)下，也有描述了患者不發(fā)熱的非典型表現(xiàn)。在行剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腰麻時(shí)，出血和激素變化可能掩蓋了甲亢癥狀，使得圍手術(shù)期診斷更加困難。

當(dāng)全麻患者發(fā)生術(shù)中心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱時(shí)，應(yīng)該采取逐步診斷的方法（見(jiàn)圖）。首先要考慮發(fā)熱和心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷（表3）。

診斷工具

某些診斷工具可以幫助在清醒的患者術(shù)前和術(shù)后期間診斷甲狀腺風(fēng)暴。1993年描述的Burch和Wartofsky評(píng)分體系（BWPS）利用非特異性特征來(lái)預(yù)測(cè)甲狀腺風(fēng)暴的可能性。BWPS已廣泛應(yīng)用于甲狀腺風(fēng)暴的診斷超過(guò)20年。

BWPS主要側(cè)重于中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，然而，在全麻患者中無(wú)法檢測(cè)到這些紊亂。2012年，日本甲狀腺協(xié)會(huì)提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)（Akamizu診斷標(biāo)準(zhǔn)），其中將甲狀腺功能亢進(jìn)作為前提條件。推薦使用這兩種評(píng)分體系來(lái)評(píng)估清醒患者的情況以增加診斷準(zhǔn)確性。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于提供一個(gè)系統(tǒng)性的框架來(lái)思考診斷。

然而，我們不必嚴(yán)格遵循這些標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)原因。首先，甲狀腺風(fēng)暴的診斷部分是排除其他可能性的診斷。例如，敗血癥伴多器官功能衰竭的患者在BWPS評(píng)分中可能超過(guò)45分，但這并不能證明其為甲狀腺風(fēng)暴。其次，對(duì)于任何因嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)引起器官衰竭（尤其是心力衰竭）的患者，治療甲狀腺風(fēng)暴是合理的。

因此，即使患者在BWPS評(píng)分中未達(dá)到45分以上，啟動(dòng)甲狀腺風(fēng)暴治療可能是明智的。

術(shù)中甲狀腺風(fēng)暴的管理

一旦初步診斷為甲狀腺風(fēng)暴，及時(shí)開(kāi)始治療至關(guān)重要。甲狀腺風(fēng)暴的治療選項(xiàng)擴(kuò)展了用于無(wú)并發(fā)癥甲亢的治療方法。以下闡述的治療原則基于臨床經(jīng)驗(yàn)、病例研究、2016年日本甲狀腺學(xué)會(huì)指南以及2016年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南。

管理原則可以分為一般考慮和特殊考慮（表6），其中包括：

（1）考慮和排除鑒別診斷，

（2）如果可能是甲狀腺風(fēng)暴，實(shí)施“ ABCs of the Convulsing Hot Hormonal heart”（表6），以及

（3）對(duì)于難治性病例考慮甲狀腺切除術(shù)，在甲狀腺風(fēng)暴合并急性肝衰竭時(shí)考慮血漿置換。

壹

術(shù)前優(yōu)化

如果在預(yù)手術(shù)期間確診為甲亢或甲狀腺中毒，并計(jì)劃進(jìn)行擇期手術(shù)，建議手術(shù)和麻醉推遲，直到患者在臨床和生化上達(dá)到甲狀腺功能正常的狀態(tài)。達(dá)到甲狀腺功能正常的狀態(tài)可能需要從6周到18個(gè)月不等的時(shí)間。在與內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)商后，患者應(yīng)在最初的4至6周進(jìn)行隨訪，然后在第3個(gè)月、第6個(gè)月以及每年進(jìn)行一次隨訪。

在緊急手術(shù)的情況下，可能無(wú)法進(jìn)行優(yōu)化，應(yīng)預(yù)期并充分準(zhǔn)備圍手術(shù)期甲狀腺風(fēng)暴。預(yù)處理藥物包括β受體阻滯劑（靜脈注射普萘洛爾0.1-0.15 mg/kg）、抗甲狀腺藥物（口服丙硫氧嘧啶200-400 mg）和皮質(zhì)類(lèi)固醇（靜脈注射氫化可的松300 mg）。

在可能的情況下，區(qū)域麻醉和周?chē)窠?jīng)阻滯優(yōu)于全身麻醉。如果手術(shù)操作不允許使用區(qū)域麻醉技術(shù)，請(qǐng)繼續(xù)使用全身麻醉，并確保插管反應(yīng)減弱，鎮(zhèn)痛和麻醉深度適當(dāng)，并進(jìn)行平穩(wěn)的蘇醒和拔管操作。

對(duì)于甲狀腺風(fēng)暴應(yīng)保持警惕，包括術(shù)后護(hù)理期；因此建議將患者監(jiān)測(cè)在特別加護(hù)病房中。

在清醒患者中，甲狀腺風(fēng)暴仍然是一個(gè)難以診斷的疾病。在麻醉狀態(tài)下的患者中診斷更加具有挑戰(zhàn)性，并且藥物治療選項(xiàng)僅限于幾種靜脈給藥的藥物。對(duì)于清醒的患者，BWPS和Akamizu的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該成為麻醉醫(yī)師評(píng)估的一部分。當(dāng)術(shù)中接受全身麻醉的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮到包括甲狀腺風(fēng)暴在內(nèi)的鑒別診斷。

本文來(lái)源：新青年麻醉論壇

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來(lái)自：板橋胡同37號(hào) > 《麻醉》

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