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俗話說：“名醫(yī)不治咳，治咳壞名聲”，在日常認(rèn)知中，咳嗽是小病，如果遇到頑固性的咳嗽，經(jīng)常難倒名醫(yī)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的定義中，咳嗽是最常見的臨床癥狀，其病因千種萬種，治療手段無非化痰、鎮(zhèn)咳，面對細(xì)菌性感染的咳嗽，用上抗生素偶會起效果，如果遇到病毒感染類的咳嗽，如非典肺炎，新冠肺炎咳嗽，抗生素基本無效，抗病毒也束手無策，病情會在治療過程加重，咳嗽往往會遷延幾個月甚至一年以上，用患者的話形容：“我的肺快炸了”。            

當(dāng)代中醫(yī)對于咳嗽的辯證論治，五花八門，按致咳因素和癥狀分類：有寒咳，有熱咳，燥咳、火咳等等不下幾十種；按辨證方法：臟腑辨證，三焦辨證，方證對應(yīng)，八綱辨證等等，各圓其說，各說其效，讓后學(xué)者無所適從。

   《金匱要略》中有專門的篇幅講述咳嗽和痰飲。臨證中治療咳嗽基本都是從痰飲出發(fā)，仲景言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲咳嗽的準(zhǔn)繩?？群吞等缬半S形，那痰的形成和咳嗽的根源又是什么呢？

清代醫(yī)家黃元御認(rèn)為：咳嗽者，肺胃之病也。痰的形成源于胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生；咳嗽發(fā)作則因于呼吸壅礙。下面我從幾個臨證醫(yī)案分析一下咳嗽的治療和組方思路。

案例一、老人哮喘咳嗽

初診日期：2017年4月24日

患者 男 75歲，氣喘十余年，加重3個月?；颊哂谑昵俺霈F(xiàn)氣喘咳嗽，呼吸困難，以晚上睡覺時尤甚，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，解痙、化痰、消炎，時好時壞，每年都需要到醫(yī)院輸液治療五到六次。近幾個月病情開始加重，以天氣變冷時為甚，服用氨茶堿以及霧化治療效果不佳，睡覺時被迫端坐位，嚴(yán)重影響睡眠?？淘\：疲倦面容，舌淡苔白，胖大，左脈遲關(guān)沉，右關(guān)寸稍浮，無惡寒發(fā)熱，無口渴口苦，食欲可，大小便正常，睡眠稍差，氣喘以睡覺前后為重，甚時會出現(xiàn)憋醒狀態(tài)。

診斷：哮喘

處方：茯苓、甘草、五味子、干姜、法半夏、細(xì)辛、杏仁、陳皮、蘇葉、麻黃、五劑。

患者服用五劑后反饋氣喘緩解，不需服用西藥，睡眠好轉(zhuǎn)，氣喘偶會發(fā)生在早上起床后，但很快緩解。效不更方，囑續(xù)服十劑，后患者不定時服用此方，哮喘基本不發(fā)作，隨訪一年患者不服用西藥，病情穩(wěn)定。

診療思路：氣喘，根源在于肺氣不降，老齡患者脾胃虛弱，外加風(fēng)寒閉表，肺氣壅肺，故喘息不止。方中茯苓、干姜、甘草，祛濕溫中，五味子、、杏仁、陳皮，斂肺下氣，半夏、細(xì)辛，降逆化寒飲，蘇葉、麻黃，解表泄衛(wèi)。

案例二、小兒咳喘

患兒  女  4歲  咳嗽氣喘3天，初診日期：2023/7/17

緣患兒三天前不慎著涼，晚上突然咳嗽，鼻塞，流黃白色鼻涕，用嘴呼吸，睡覺時呼嚕聲大，皮膚瘙癢，今日體溫37.4度，舌淡苔白，大小便正常，睡覺時易哭鬧，汗出少，怕熱喜涼，空調(diào)溫度開至25度，胃納尚可，精神可，余正常。

診斷：咳喘

處方：宣肺降逆，給予小青龍加減

處方如下：麻黃、桂枝、茯苓、炙甘草、五味子、干姜、細(xì)辛、法半夏、、砂仁、麥冬。

服用方法：600毫升水煮成200毫升，小量頻服，每次大概40毫升，一日五至六次。

7月20號來電反饋，小兒服藥3次后，體溫正常，呼吸順暢，痰鳴聲消失，鼻塞咳嗽好轉(zhuǎn)，晚上睡覺平穩(wěn)。

7月23日來電，告知孩子21日吃冰沙后咳嗽加重，整夜咳個不停，咳的時候伴喘。鼻子一直塞，流淡黃綠色的鼻涕。再次發(fā)燒，體溫37.3度，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院霧化，咳嗽改善。

囑原方加石膏10克，翌日反饋，咳嗽止，鼻涕停。

思考：此案中，孩子的外寒表現(xiàn)明顯，鼻塞，流涕，皮膚癢，治療上需宣肺降氣，如多用寒涼和掛水消炎效果甚微甚至反效。中醫(yī)認(rèn)為痰飲是因為肺胃不降，患兒外感寒邪閉表，肺氣不能順降，氣不能化水，停留上焦變痰飲，方用桂麻解表散寒，茯苓，甘草理中化濕，干姜細(xì)辛溫化寒飲，半夏五味斂肺降逆。余在臨證中考慮咳喘，多從肺胃不降出發(fā)處方，二診中患兒，鼻涕由白變黃，考慮肺熱加石膏清金，效如桴鼓。

    案例三、新冠咳嗽案

   患者，女，46歲，初診日期：2022年12月16日；訴發(fā)熱咳嗽，體溫37.9度，頭痛，以后腦和太陽穴痛甚，頸項及肩周和四肢等全身酸痛，無流涕鼻塞，無惡寒，汗出少，咽癢，咳嗽，氣頂，痰難咳出，胸悶氣短偶會咳出白粘痰，

舌苔厚膩水滑，脈浮細(xì)滑數(shù)，精神消沉，痛苦萬狀。 

   辨證爲(wèi)：外邪內(nèi)飲，爲(wèi)小青龍湯方證。

   處方：麻黃（泡去上沫），桂枝，五味子，半夏，細(xì)辛，干姜，白芍，炙甘草。

   結(jié)果：12月20日來診述服藥1劑汗出熱退，3劑吐痰爽快，咽癢、喘減，已能平臥睡覺，服7劑，咳止。

   按: 病人胸脹滿悶，氣短，此為肺氣不降，氣雍堵上焦；白泡沫清痰的產(chǎn)生：因于津液堙瘀，滯停上焦乃化痰涕；無汗、嗽喘、氣短咽癢此為外遭風(fēng)寒，閉其皮毛，肺氣郁遏，內(nèi)無下達之路，外無升泄之孔，。

   方中麻黃、桂枝解表，外寒去里氣順降；干姜、細(xì)辛溫中化飲，痰飲無生化之源；半夏、五味降胃逆和斂肺氣讓霧露降灑。

案例三、肺癌術(shù)后咳嗽案

患者，女，50歲，初診日期：2023/7/2，因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺部局限性結(jié)節(jié)，手術(shù)后病理為低分化腺癌，術(shù)前患者無任何不適，術(shù)后反而出現(xiàn)汗多，口干口苦，咳嗽，咳痰，氣緊，咽癢，咳白粘痰，無鼻塞流涕，時惡寒、時惡熱。訴汗出以頭汗和后背為主，日常需帶幾條汗巾擦汗，就診時患者后背墊著毛巾，并用手帕不斷擦汗，舌淡灰苔水滑，左脈浮緊寸溢魚際，右脈滑數(shù)；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服西藥和中藥兩月余，中醫(yī)治療以抗肺癌治療為主，服中藥半月，石沉大海，毫無效果，求治。

辯證：肺胃不降，膽火刑金。

處方：柴胡12g，黃芩9g，桂枝10g，五味子5g，法半夏12g，細(xì)辛5g，干姜9g，白芍9g，炙甘草6g，煅牡蠣15g，蘇葉12g，茯苓12g。服用五劑后，咳嗽好轉(zhuǎn)，痰較前容易咳出，汗出止，復(fù)診時已不需汗巾擦汗，無口苦，無惡寒惡熱。改方苓甘五味姜辛夏加元參、麥冬、陳皮，鞏固治療，以觀后效。

分析：患者氣短，咳白色粘痰此為肺氣不降，外寒閉表，氣雍堵上焦；白泡沫清痰的產(chǎn)生：因于津液堙瘀，滯停上焦乃化痰涕；自感咽癢，身冷，嗽喘：此為外遭風(fēng)寒，閉其皮毛，肺氣郁遏；口干口苦、惡熱、頭、后背汗出如洗，此為膽火不降，刑克肺金。

方中柴胡、黃芩降膽火，利少陽樞機，牡蠣降逆斂汗，引火下行；蘇葉、桂枝解表，外寒去里氣順降；干姜、細(xì)辛溫中化飲，痰飲無生化之源；半夏、五味子，降胃逆和斂肺氣讓霧露降灑。

此醫(yī)案中剛好是兩個經(jīng)方的合方。我們仔細(xì)看方中核心的藥物有兩組：一是干姜和細(xì)辛，另一組柴胡和黃芩，兩方合用一是和解少陽，肺氣順降，溫中降逆，讓水飲下達通路順暢，故有醫(yī)家總結(jié)：仲景治咳必用干姜、細(xì)辛。

   《傷寒論》和《金匱要略》中講述咳嗽痰飲治療的條文很多，比較經(jīng)典就有真武湯和小柴胡的加減條文：

    1.真武湯條文：少陰病，二三日不已，至四五日，腹疼，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之。

   方組：茯苓 芍藥 生姜切， 各三兩白術(shù)二兩 附子炮，去皮，破八片，一枚，藥方下的小字體中提到各種兼證的加減；如若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩。

    2、小柴胡湯

《傷寒論》條文：傷寒五六日，中風(fēng)，寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

   方組：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏洗，半升甘草炙，三兩 生姜切，三兩 大棗擘，十二枚

    同樣的加減也是出現(xiàn)在藥組的小字體中：若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

   從上面的兩個方中我們可以看到，仲景治咳的思路：加減中都是加入干姜，細(xì)辛和五味子和半夏；治療的原則：溫化寒飲，降胃斂肺。

   經(jīng)方時方治療咳嗽效果顯著，方子多如牛毛，如咳嗽機理不清，只套方用固定方，無疑是按圖索驥。清代醫(yī)家黃元御就推崇苓甘五味姜辛夏，細(xì)看此方，如果加上解表的麻桂那就成小青龍，如果加上柴芩就變小柴胡，如果大家感興趣就一一對比方組，咳嗽治療的原則就是降肺胃，但咳嗽的兼癥如肺郁生熱，加麥冬、石膏，清其心肺。若膽火刑金，加芍藥、貝母，以清膽肺。勞嗽吐血，加柏葉，以斂肺氣。若外寒加生姜、蘇葉，麻黃以解表邪。

   總而言之：咳嗽的根源就是胃逆和肺氣不降，治療咳嗽抓住根源考慮夾雜病癥加減，即可不拘泥于固定方。