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定州市人民醫(yī)院 張麗欣翻譯 重癥行者翻譯組 摘要 容量狀態(tài)評(píng)估是一項(xiàng)重要且具有挑戰(zhàn)性的臨床技能，對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)室和透析室的患者管理尤其重要，在這些地方進(jìn)行準(zhǔn)確的血管內(nèi)評(píng)估以指導(dǎo)適當(dāng)?shù)囊后w管理是必要的。容量狀態(tài)的評(píng)估是主觀的，并且可能因評(píng)估者的不同而不同進(jìn)而導(dǎo)致臨床困惑。傳統(tǒng)的非侵入性容量評(píng)估方法包括評(píng)估皮膚充盈、腋窩出汗、外周水腫、肺部濕羅音、直立位生命體征和頸靜脈怒張。容量狀態(tài)的有創(chuàng)評(píng)估包括直接測(cè)量中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓。每一種方法都有其自身的局限性、挑戰(zhàn)和缺陷，這通常是由帶著問(wèn)題的比較者對(duì)小群體進(jìn)行驗(yàn)證的。在過(guò)去的30年里，超聲設(shè)備的實(shí)用性，逐步小型化和價(jià)格的下降，使床旁超聲(POCUS)得到廣泛可用。新出現(xiàn)的證據(jù)和多個(gè)跨專業(yè)的使用的增加促進(jìn)了該技術(shù)的應(yīng)用。POCUS相對(duì)便宜，沒(méi)有電離輻射，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用，并且可以幫助提供者做出更精確地醫(yī)療決策。POCUS并不是要取代體檢，而是對(duì)臨床評(píng)估的補(bǔ)充，用以指導(dǎo)提供者對(duì)患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的臨床治療。我們應(yīng)該關(guān)注支持使用POCUS的新文獻(xiàn)和其局限性，因?yàn)樵谔峁┱咧惺褂?/span>POCUS的人越來(lái)越多，不是要用床旁超聲代替臨床判斷，而是要精確地將超聲檢查結(jié)果與病史和臨床檢查相結(jié)合起來(lái)。 簡(jiǎn)介 評(píng)估和早期優(yōu)化容量狀態(tài)是危重患者特別是心力衰竭、急性腎損傷和終末期腎病(ESKD)透析患者醫(yī)學(xué)治療的重要組成部分。利尿劑的使用、腎臟替代治療的啟動(dòng)和超濾目標(biāo)的決定依賴于適當(dāng)?shù)难軆?nèi)評(píng)估。然而，在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，供應(yīng)商的容量評(píng)估和決策往往并不簡(jiǎn)單。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)生們一直依靠患者的病史和臨床檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行鑒別診斷和最合理的解釋。然而，臨床檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確度往往是基于有方法學(xué)缺陷的研究，這些研究存在的局限性包括樣本量小、可疑比較者、推廣性有限。全面的臨床檢查結(jié)果雖然重要，但往往因?yàn)橹饔^的因素，可能導(dǎo)致決策過(guò)程的偏差。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向精準(zhǔn)醫(yī)療的方向發(fā)展，體格檢查還包括影像學(xué)以及有創(chuàng)方式(如中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管楔壓監(jiān)測(cè))。近年來(lái)，床邊超聲(POCUS)檢查已廣泛應(yīng)用，并已成為臨床醫(yī)學(xué)的第五大支柱。本文討論了傳統(tǒng)的方法與新的床旁超聲工具在常規(guī)治療中進(jìn)行準(zhǔn)確的容量評(píng)估。 傳統(tǒng)的容量評(píng)估方法和缺陷 傳統(tǒng)上，容量狀態(tài)評(píng)估依賴于病史和體格檢查。這些方法很容易獲得，便宜，簡(jiǎn)單，對(duì)患者無(wú)創(chuàng)，這在目前是必不可缺少的。即使在POCUS時(shí)代，病史和體格檢查也是臨床醫(yī)生評(píng)估容量狀態(tài)的第一步。 粘膜檢查 舌頭黏膜和口腔粘膜的在脫水和血管內(nèi)容量減少時(shí)是干燥的。舌頭干燥度(P< 0.001)和口腔粘膜干燥度(P< 0.001) 與脫水嚴(yán)重程度相關(guān)，與年齡無(wú)關(guān)。在一個(gè)病例對(duì)照研究中，口腔粘膜干燥與高鈉血癥相關(guān)(OR=10.46, 95% CI，6.04 - 18.09)。在血管內(nèi)容量超負(fù)荷的情況下可出現(xiàn)粘膜潮濕和舌下靜脈充盈。 毛細(xì)管再充盈時(shí)間 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間是通過(guò)按壓患者中指遠(yuǎn)端指骨5秒，然后中指恢復(fù)正常顏色的時(shí)間來(lái)確定的。兒童和成人男性正常的毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為2秒，成年婦女為3秒，而老年人為4秒。毛細(xì)管再充盈時(shí)間也與環(huán)境溫度有關(guān)。充盈時(shí)間延長(zhǎng)并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)低血容量(敏感性為6%，特異性為93%)，并可能出現(xiàn)陽(yáng)性似然比（LR）為1.0。 皮膚充盈和腋窩汗液檢查 皮膚彈性是指皮膚變形后緩慢恢復(fù)到正常的位置。這可以通過(guò)檢查者拇指和食指之間捏住的皮膚來(lái)評(píng)估。在一項(xiàng)臨床研究中，因嘔吐、腹瀉和/或經(jīng)口攝入減少而就診的老年患者中，出現(xiàn)腋窩干燥癥狀對(duì)低血容量的敏感性僅為50%，特異性為82%，似然比(LR)為2.8。如果存在低血容量，鎖骨下區(qū)域皮膚異常腫脹(捏3秒或3秒以上后出現(xiàn)皮膚隆起3秒或3秒以上)的敏感性為73%，特異性為79%，LR為3.5。引起皮膚回縮的彈性蛋白質(zhì)隨著年齡的增長(zhǎng)而衰減，限制了這項(xiàng)測(cè)試在老年患者中應(yīng)用的特異性。 直立位生命體征 直立位生命體征仍然是一個(gè)有用的床邊工具，以幫助評(píng)估容量狀態(tài)。當(dāng)測(cè)量體位生命體征時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)仰臥位后等待2分鐘測(cè)量生命體征，直立位后等待1分鐘測(cè)量生命體征。直立位低血壓定義為從仰臥位站起后收縮壓(SBP)下降＞20mmHg。在一項(xiàng)針對(duì)因妊娠嘔吐而到急診室就診的孕婦的研究中，收縮壓下降20mmHg對(duì)于識(shí)別低血容量?jī)H有29%的敏感性和81%的特異性。評(píng)估中度失血（450-600ml），收縮壓下降20mmHg對(duì)65歲以下的患者敏感性只有9%，65歲以上的患者敏感性為27%。其局限性是直立性低血壓除了與容積減少有關(guān)外還有許多其他原因。這一點(diǎn)在老年患者中尤其常見(jiàn)，也可見(jiàn)于那些服用血管舒張劑、抗抑郁藥物和原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙(如帕金森病)的患者。 頸靜脈壓力測(cè)量 頸靜脈壓(JVP)測(cè)量時(shí)患者床頭抬高30-45度，頭部背向檢查者30-60度。使用切向光測(cè)量頸靜脈垂直高于胸骨角的距離，再加上5厘米(右心房[RA]在胸骨角以下5厘米)。雖然存在誤差，但JVP測(cè)量經(jīng)常用于評(píng)估血管內(nèi)容量。在JVP測(cè)量值與肺動(dòng)脈(PA)導(dǎo)管測(cè)量值進(jìn)行比較的研究中，床邊JVP測(cè)量值在85%的導(dǎo)管測(cè)量值的4cmH20范圍內(nèi)。此外，對(duì)于中心靜脈壓(CVP)升高，JVP大于8cm的敏感性在47-92%之間，特異性為93-96%，而 陽(yáng)性LR為9.7。相反，如果測(cè)量的JVP小于5cmH2O，對(duì)于低CVP，其敏感性為90%，特異性為89%，陽(yáng)性似然比(LR)為8.4。另一種刺激操作，即肝頸靜脈回流測(cè)試，如果呈陽(yáng)性，則CVP升高的陽(yáng)性LR為8。 JVP的測(cè)量仍然存在很多問(wèn)題。通過(guò)體格檢查無(wú)法準(zhǔn)確顯示JVP的失敗率在10%到80%之間。病態(tài)的肥胖和頸圍粗的病人使得頸內(nèi)靜脈(IJ)不能被充分觀察到。經(jīng)驗(yàn)不足的操作人員經(jīng)常會(huì)將頸外靜脈（EJ）誤認(rèn)為IJ，或?qū)㈩i動(dòng)脈誤認(rèn)為IJ。下巴過(guò)度伸展或旋轉(zhuǎn)會(huì)使胸鎖乳突肌拉伸，導(dǎo)致IJ受壓，而無(wú)法識(shí)別這種結(jié)構(gòu)。心房顫動(dòng)和三尖瓣反流可使IJ誤認(rèn)為頸動(dòng)脈。 水腫 外周水腫是臨床常見(jiàn)的癥狀，可提供間質(zhì)容積的有關(guān)信息。不幸的是，它對(duì)血管內(nèi)容量缺乏敏感性和特異性，因?yàn)樵S多疾病狀態(tài)都可導(dǎo)致水腫。這些疾病包括毛細(xì)血管靜水壓力增加導(dǎo)致的疾病狀態(tài)，包括容量超負(fù)荷和深靜脈血栓形成，但也包括毛細(xì)血管壓力降低情況，如低白蛋白血癥，淋巴阻塞導(dǎo)致的間質(zhì)靜水壓力增加，以及蜂窩織炎導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加。因此，當(dāng)伴隨充盈壓力升高時(shí)的外周水腫提示血容量增多，但單獨(dú)應(yīng)用其敏感性低，缺乏實(shí)用性。外周水腫并不一定表明液體負(fù)荷過(guò)多，這些患者仍可能出現(xiàn)血管內(nèi)不足或充盈。事實(shí)上，在ESKD患者中足部水腫與年齡、體重指數(shù)和左心室功能相關(guān)，但不能反映血管內(nèi)容量狀態(tài)。 肺部檢查和胸片 雙肺濕啰音提示肺水腫。叩診濁音與胸腔積液有關(guān)。胸腔積液提示第三腔腔隙容積增加。然而，通過(guò)聽(tīng)診提示肺泡-肺水腫的敏感性為51%(43-60%),特異性為79%(73-84),診斷準(zhǔn)確率為69%(64-74%)。胸部x線片(CXR)常被用來(lái)評(píng)估肺血管狀態(tài)(肺泡水腫),其特征是肺靜脈凸出。CXR上存在肺水腫來(lái)決定利尿劑的使用。在一項(xiàng)200個(gè)ICU的500張胸片的研究中,CXR導(dǎo)致66%的患者的治療發(fā)生改變。另一種未普遍應(yīng)用的方法是利用直立后前位CXR來(lái)描述血管根部直徑(VPW)和心胸比率(CTR)的關(guān)系作為診斷肺水腫的依據(jù),但危重ICU患者因無(wú)法獲得這種視圖而使這種方法受到限制。B型腦鈉肽(BNP)和N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)常被用作容量超載或心力衰竭的生物標(biāo)志物。50pg/ml的陰性預(yù)測(cè)值為96%,BNP<100 pg/ml的診斷準(zhǔn)確率為83.4%。BNP升高并不總是意味著容量過(guò)負(fù)荷。伴有腎功能損傷的心力衰竭患者和透析患者BNP和NT-proBNP濃度較高。對(duì)于GFR< 60 mL/min/1.73 m2的受試者,NT-proBNP值臨界值為1200 pg/mL，對(duì)于發(fā)現(xiàn)急性失代償性心力衰竭的敏感性和特異性分別為89%和72%。另一方面,當(dāng)使用100 pg/mL的臨界值時(shí),20%的肥胖心力衰竭患者的BNP檢測(cè)結(jié)果為假陰性。最近的研究表明,血清糖類抗原125 (CA-125)水平與容量超負(fù)荷和心力衰竭獨(dú)立相關(guān),也與NT-proBNP有關(guān)聯(lián)。 侵入性方法 中心靜脈壓(CVP)測(cè)量 CVP的評(píng)估在重癥監(jiān)護(hù)病房被廣泛使用,并且是可行的。然而,單獨(dú)使用CVP對(duì)液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。低CVP(平均界值<8mmHg)與液體反應(yīng)相關(guān)(陽(yáng)性LR 2.6, 95%CI 1.4-4.6,總體特異性76%),但CVP高于界值液體反應(yīng)性的可能性降低(陰性LR 0.50, 95%CI 0.39- 0.65,總體敏感性62%)。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示,CVP與血容量之間的相關(guān)性較差(總體相關(guān)系數(shù)0.16,95%CI 0.03 -0.28),無(wú)法預(yù)測(cè)補(bǔ)液時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。測(cè)量裝置的調(diào)零和校準(zhǔn)相關(guān)的幾個(gè)測(cè)量技術(shù)方面指標(biāo)可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)測(cè)值的測(cè)量不準(zhǔn)確。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力測(cè)定 雖然在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已經(jīng)不受歡迎,但它仍然有助于了解病人的血流動(dòng)力學(xué)。在一項(xiàng)小型研究中,與醫(yī)生對(duì)各種血流動(dòng)力學(xué)變量的預(yù)測(cè)值相比,PACs要有優(yōu)勢(shì)得多。RA壓力的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率約為50%。然而,PAC并不影響總死亡率(OR 1.26；95% CI, 0.78-2.03；P=0.35)和住院率(HR 1.04, 95%CI 0.86 ~ 1.27, P =0.67)。根據(jù)ESCAPE試驗(yàn),在慢性心力衰竭失代償期住院期間,PACs并沒(méi)有被常規(guī)應(yīng)用于對(duì)治療的調(diào)整。 經(jīng)肺熱稀釋和脈搏輪廓分析法 經(jīng)肺熱稀釋(TPTD)和脈搏輪廓分析是一種有創(chuàng)和先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),用于測(cè)量心臟指數(shù)(CI)和通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)量心臟前負(fù)荷可變?nèi)莘e變異度(SVV)來(lái)評(píng)估心臟前負(fù)荷,有助于對(duì)液體和肺血管狀態(tài)的反應(yīng)性評(píng)估。只有在竇性心律和控制通氣時(shí)才能準(zhǔn)確測(cè)量。TPTD技術(shù)提供了變量血管外肺水指數(shù)(EVLWI)用于肺水腫的評(píng)估。這些方法的細(xì)節(jié)本文不再詳細(xì)的討論。這些方法是有創(chuàng)的,昂貴的,而且應(yīng)用并不廣泛。 床旁超聲進(jìn)行容量評(píng)估 床旁超聲(POCUS)是一種由臨床醫(yī)生操作的用來(lái)解決重要的臨床問(wèn)題而進(jìn)行的床旁超聲檢查。在過(guò)去十年中, POCUS 的廣泛應(yīng)用已被證實(shí)與臨床檢查同時(shí)使用可提高診斷準(zhǔn)確性。在這里,我們介紹了使用POCUS進(jìn)行容量評(píng)估的方法以及其局限性。 1.頸內(nèi)（IJ）靜脈評(píng)估 頸內(nèi)靜脈的超聲檢查已被廣泛應(yīng)用于CVP的評(píng)估。首先使用線性探頭在橫切面上識(shí)別IJ靜脈,然后將探頭向頭部旋轉(zhuǎn)90度,探頭標(biāo)志點(diǎn)指向患者頭部。IJ靜脈變窄為筆刷狀圖像(見(jiàn)圖1)。IJ靜脈變窄的高度與頸靜脈擴(kuò)張相關(guān)。通過(guò)幾個(gè)呼吸循環(huán),在M模式下測(cè)量IJ靜脈直徑,以呼氣末直徑作為最終測(cè)量值。在一項(xiàng)同時(shí)接受CVP監(jiān)測(cè)的非機(jī)械通氣患者的小型研究中,平均IJ靜脈直徑為7 mm與CVP <10 mmHg相關(guān)(95% CI, 5.7-8.3),而IJ靜脈直徑為12.5 mm與CVP >10 mmHg相關(guān)(95% CI, 11.2-13.8)。能夠區(qū)分頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈是避免陷阱的必要條件。
2.下腔靜脈評(píng)估 下腔靜脈(IVC)測(cè)量是一種常用的評(píng)估容量狀態(tài)的超聲技術(shù)。為了測(cè)量下腔靜脈,將凸陣探頭或心臟探頭放置在劍突下,探頭傳感器水平放在腹部找到RA，并逐漸移動(dòng)探頭直到看到肝內(nèi)下腔靜脈（IVC）。然后將探頭旋轉(zhuǎn)90度,獲得IVC的長(zhǎng)軸切面。IVC直徑在與右心房交界處下方2cm或肝靜脈分支下方約1cm處測(cè)量(圖2)。M模式可用于測(cè)量自主呼吸患者吸氣時(shí)下腔靜脈塌陷程度。
圖2下腔靜脈。這是用放置在劍突下方的線性探頭獲得的劍突下切面（白色箭頭表示擴(kuò)張IVC）。 所使用的測(cè)量值是下腔靜脈直徑和下腔靜脈指數(shù)或塌陷指數(shù),計(jì)算方法是：即呼氣時(shí)相下腔靜脈直徑(IVCmax)減去吸氣時(shí)相下腔靜脈直徑(IVCmin)，再除以IVCmax（ 下腔靜脈超聲作為液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)因子達(dá)到的敏感性和特異性分別為0.63 (95% CI 0.56-0.69)和0.73 (95% CI 0.67-0.78),受試者工作特征曲線下的總面積為0.79(標(biāo)準(zhǔn)誤差0.05)。 在測(cè)量IVC時(shí),有許多陷阱。缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查人員常把腹主動(dòng)脈誤認(rèn)為下腔靜脈。下腔靜脈和主動(dòng)脈最好的區(qū)分方法是觀察與下腔靜脈相連的肝靜脈和下腔靜脈在肝內(nèi)走行。嚴(yán)重的三尖瓣反流,三尖瓣狹窄,大塊肺栓塞,心包填塞,限制性和縮窄性心肌病,肺動(dòng)脈高壓,下腔靜脈回流受損,下腔靜脈血栓形成,充血性心力衰竭,右心房充盈受損,正壓通氣等常導(dǎo)致下腔靜脈指數(shù)偏低。腹內(nèi)壓的變化,機(jī)械通氣時(shí)潮氣量的變化,下腔靜脈血栓形成,下腔靜脈濾器的存在都是影響下腔靜脈直徑和吸氣時(shí)相變化的因素。由于腹痛或腹部大手術(shù)后，有的患者不能耐受劍突下探頭測(cè)量。IVC評(píng)估中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是不能識(shí)別出充盈不足時(shí)狹縫樣的IVC。 3.肺超聲 肺超聲(LUS)進(jìn)行容量評(píng)估包括檢查患者的B線。為了評(píng)估B線，我們將凸型探頭垂直放置在鎖骨中線和腋窩中線的肋間隙上。B線為從胸膜向下延伸至超聲圖像底部的高回聲垂直線(圖3)。每個(gè)部位有2條或更少的B線視為正常。肺泡-間質(zhì)綜合征定義為每個(gè)檢查區(qū)域超過(guò)3條B線或“白肺”表現(xiàn)。肺搏動(dòng)定義為胸膜線無(wú)肺滑動(dòng)。
圖3肺部超聲A）顯示B線（黑色箭頭）和胸膜線（白色箭頭）。B）顯示A線（黑色箭頭） 一項(xiàng)薈萃分析顯示，LUS對(duì)急性失代償心力衰竭的敏感性為88%，特異性為90%，在肺水腫監(jiān)測(cè)方面比CXR更敏感。LUS B線在血透患者中具有較高的觀察可信度(一致性指數(shù)=0.96)。在透析患者中B線可能是血管外肺水的早期標(biāo)志，并可能在呼吸困難的臨床癥狀出現(xiàn)前出現(xiàn)。40例患者中有34例B線的數(shù)量從透析前到觀察中點(diǎn)，從透析前到透析后顯著減少具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值< 0.001。射血分?jǐn)?shù)< 50%的患者透析前B線為45±37；射血分?jǐn)?shù)為>50%的患者透析前B線為18±17。在由超聲引導(dǎo)的肺水治療以預(yù)防高ESRD風(fēng)險(xiǎn)的心肌病(LUST)患者死亡和心血管并發(fā)癥試驗(yàn)中，常規(guī)血液透析前LUS B線的中位數(shù)是9，四分位數(shù)范圍從5到19條，估計(jì)肺水的中位數(shù)累積約1.2 L，范圍在0.5到2.2 L之間。在透析后的79%患者中LUS B線的數(shù)量減少，而21%患者在透析后未發(fā)生變化（即保持完全相同或最多2條US-B線改變）。 雖然心衰是胸腔積液眾多原因之一，胸腔超聲仍然是評(píng)估容量狀態(tài)的有用工具。床旁超聲凸陣探頭放置在腋窩中線可以很容易地觀察到胸腔積液。胸腔積液也可在心臟檢查中監(jiān)測(cè)到。典型的是胸骨旁長(zhǎng)軸切面(PLAX)和心尖四腔切面(A4C)可見(jiàn)左側(cè)胸腔積液位于降主動(dòng)脈后方和外側(cè)。在肋下切面，右側(cè)胸腔積液位于右心室外，延伸至肝暴露區(qū)域。 一篇薈萃分析顯示超檢測(cè)胸腔積液的敏感性和特異性分別為93% (95% CI, 89% - 96%)和96% (95% CI, 95% -98%)。胸腔積液>100 mL時(shí)敏感性接近100%。 然而，單獨(dú)的LUS并不足以診斷肺水腫，因?yàn)?/span>LUS在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性間質(zhì)性肺病、肺炎或其他炎癥性疾病中可見(jiàn)，可能難以與心源性肺水腫區(qū)分。前部肺野正常肺組織區(qū)域存在不均勻分布的B線，白肺和肺后部肺實(shí)變表現(xiàn)為均勻致密的B線，肺滑動(dòng)減少，胸膜線不規(guī)則或增厚提示ARDS/肺炎，前、后肺野均勻B線且胸膜無(wú)不規(guī)則或增厚提示心源性肺水腫。病人的體位也可能對(duì)綜合評(píng)估的肺掃描區(qū)域受到限制。 4.聚焦心臟超聲 聚焦心臟超聲(FOCUS)可以提供大量的數(shù)據(jù)來(lái)解釋容積狀態(tài)。FoCUS可以快速評(píng)估“五個(gè)E”:心包積液、左心室射血的定性評(píng)估、右心室和左心室相等(例如由于肺動(dòng)脈高壓或栓塞導(dǎo)致右心室增大)、出口(主動(dòng)脈根部直徑)和入口(IVC)。 病灶包括PLAX、胸骨旁短軸(PSSA)、A4C、肋下4腔或劍突下切面。PLAX視圖是將探頭置于左側(cè)胸骨邊緣第2至第4肋間隙，垂直于患者胸部，探頭標(biāo)記指向患者右肩，將探頭旋轉(zhuǎn)90度，探頭標(biāo)記朝向左肩。PLAX切面可顯示左心房(LA)、二尖瓣(MV)、左心室(LV)、主動(dòng)脈瓣、右心室(RV)、心包和降主動(dòng)脈根(圖4)。A4C切面是在心臟搏動(dòng)最強(qiáng)處靠近心尖處的位置，將探頭標(biāo)記指向患者的左肩，同時(shí)獲得左室、右室、左室、左室、RA、MV和三尖瓣的切面。在IVC評(píng)估時(shí)，將探頭置于劍突下或肋下4腔切面。
圖4 A)聚焦心臟超聲（FoCUS）。胸骨旁長(zhǎng)軸切面（PLAX）顯示不同的腔室和主動(dòng)脈。B)聚焦心臟超聲。PLAX切面顯示心包積液（白色箭頭）。 心包積液可在幾種不同的聚焦心臟切面中看到，但劍突下切面可以提供最清晰和最可靠的圖像。在PLAX和PSSA中，左室后方和降主動(dòng)脈前方可見(jiàn)明顯的積液，在A4C切面中，左室游離壁外側(cè)可見(jiàn)少量積液，心尖周圍可見(jiàn)中至大量積液。少量積液小于1cm，中等的滲出物量積液為1-2cm，大量的積液> 2cm。提示心包填塞的結(jié)果包括RA塌陷，RV塌陷，最后左室塌陷，并伴有大量非塌陷性的下腔靜脈(上述第5個(gè)“e”)。在急診室，POCUS顯示心包積液的敏感性為96%，特異性為98%。在超聲評(píng)估心包積液的一個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)是將心外膜或心包脂肪誤認(rèn)為心包積液。 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是通過(guò)定性評(píng)估來(lái)評(píng)估低血壓、胸痛和呼吸困難的原因。LVEF可在PLAX切面通過(guò)二尖瓣(MV)E點(diǎn)間隔分離法(EPSS)進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估或測(cè)量MV前葉與室間隔之間的最小距離。移動(dòng)范圍在1厘米內(nèi)的提示LVEF可能保留。在PSSA切面中通過(guò)估算收縮期和舒張期心室塌陷的程度來(lái)觀察左室是否收到壓迫。射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低，合并下腔靜脈增寬(和/或B線)，提示收縮期心力衰竭。測(cè)量錯(cuò)誤包括室間隔肥大、二尖瓣狹窄、房顫和測(cè)量誤差。 FoCUS也可以進(jìn)行定量評(píng)估。PLAX切面中舒張末期左室內(nèi)徑(LVIDD)在M模式下MV環(huán)遠(yuǎn)端1cm的測(cè)量(LVIDD的參考范圍,女性為3.9 ~ 5.3cm，男性為4.2~5.9cm)；直徑較小提示低血容量。左室舒張末期面積<10cm2提示低血容量，> 20cm2提示容量過(guò)負(fù)荷。值得注意的是，左室肥大可導(dǎo)致LVIDD減小，從而導(dǎo)致容量狀態(tài)的評(píng)估錯(cuò)誤。POCUS也可獲得多普勒流速，與左室充盈模式有關(guān)。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣疾病在多普勒流速模式的上的區(qū)別，本文不詳細(xì)的闡述。 在PSSA切面中乳頭肌水平上右心室和左心室的相對(duì)大小(均等)可以更好的評(píng)估，從而在右心室壓力過(guò)負(fù)荷時(shí)，可以看到典型的“D”字型左心室，提示右心室壓力升高。正常的右心室與左心室直徑比<0.6:1。肺栓塞病人可見(jiàn)右心室急性擴(kuò)張伴或不伴右心室運(yùn)動(dòng)障礙，也有助于預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度。三尖瓣環(huán)形平面收縮期位移(TAPSE)用于評(píng)估右心室收縮功能，在A4C切面中顯示最好。將M型光標(biāo)沿三尖瓣瓣環(huán)的外側(cè)放置即可得到TAPSE。TAPSE大于或等于18毫米通常被認(rèn)為是正常的。對(duì)于CVP大于8mmHg的患者TAPSE檢測(cè)曲線下面積為0.860 (95% CI 0.730 - 0.991, P = 0.001)。TAPSE有可能預(yù)測(cè)低LVEF患者的CVP，并提供了一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估右心房壓的方法。右心室評(píng)估的常見(jiàn)陷阱之一是高估了右心室:左心室比值，這是由于超聲平面在斜向平面上穿過(guò)右心室，使右心室看起來(lái)比左心室大。 上面提到的第四個(gè)“E”用來(lái)評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈瘤和胸主動(dòng)脈夾層(從心臟開(kāi)始)的主動(dòng)脈根部。他們的描述本文不詳細(xì)贅述，因?yàn)檫@與腎病學(xué)家對(duì)容量狀態(tài)評(píng)估是無(wú)關(guān)的。 5.多普勒超聲檢查 多普勒超聲評(píng)估肝靜脈、門(mén)靜脈、腎內(nèi)靜脈血流模式為評(píng)估危重患者的容量狀態(tài)和靜脈充血提供了另一種工具。將探頭置于肝臟的肋下位置，可見(jiàn)肝中靜脈。在肝靜脈流入下腔靜脈處2-
4cm處使用多普勒脈沖波。在舒張期容量超負(fù)荷狀態(tài)下肝靜脈流速增高，波形逆轉(zhuǎn)。在嚴(yán)重容量超負(fù)荷時(shí)，收縮期可見(jiàn)逆向血流。將探頭置于右側(cè)腋窩中線并向門(mén)靜脈移動(dòng)。通過(guò)門(mén)靜脈的血流通常是單相的，但在高血容量的情況下，會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)。這可以用搏動(dòng)指數(shù)（ 腎內(nèi)靜脈雖然小且難以觀察，但可以幫助評(píng)估容量狀態(tài)。凸性探頭置于腋后線。正常的多普勒波形是連續(xù)的。隨著靜脈充血的增加，靜脈波的收縮期成分減少并進(jìn)展到雙期(收縮期/舒張期)，嚴(yán)重的腎充血病人完全無(wú)收縮期血流，僅表現(xiàn)為舒張期血流。 利用以上多普勒方法，我們開(kāi)發(fā)了靜脈超負(fù)荷超聲評(píng)分(VEXUS)系統(tǒng)，用于識(shí)別心腎綜合征所致急性腎損傷(AKI)中導(dǎo)致IVC肝靜脈、門(mén)靜脈和腎靜脈異常擴(kuò)張充血。 在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中利用多普勒超聲檢測(cè)被動(dòng)抬腿(PLR)后頸動(dòng)脈(CCA)血流變化已被證明是預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的有效工具。被動(dòng)抬腿(PLR)是一種液體從下肢轉(zhuǎn)移到胸腔的內(nèi)源性補(bǔ)液方法，將大約300-400毫升的血液從下肢重新分配到心臟，從而增加心臟前負(fù)荷，并且改善血壓。PLR后頸動(dòng)脈血流增加20%，提示有液體反應(yīng)性，其敏感性為94%，特異性為86%。這些PLR陽(yáng)性的患者對(duì)靜脈輸液有反應(yīng)性。 表1中我們匯總了常用的體格檢查和POCUS結(jié)果的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。 表1血管內(nèi)容量評(píng)估的敏感性/特異性（容量超負(fù)荷）
臨床評(píng)估和POCUS的整合 傳統(tǒng)體格檢查的診斷價(jià)值有限，在預(yù)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)及肺充血、肺容量狀態(tài)的特異性和敏感性較差。 一些研究將體格檢查結(jié)果與POCUS結(jié)果進(jìn)行了比較以了解和提高這些結(jié)果的診斷準(zhǔn)確性。Saha等人在心臟病門(mén)診進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，通過(guò)IVC評(píng)估和臨床檢查發(fā)現(xiàn)51%的患者處于正常血容量，而POCUS的IVC評(píng)估與體格檢查的JVP評(píng)估不一致的比例為32%，POCUS的準(zhǔn)確性更高。在門(mén)診血液透析病房的另一項(xiàng)研究中，經(jīng)IVC評(píng)估，達(dá)干重或以上重量的患者中39%表現(xiàn)為低血容量，而達(dá)到或低于目標(biāo)體重的患者10%離開(kāi)腎透析病房時(shí)，仍存在高血容量。 類似地，LUST研究表明肺超聲提示中度和重度肺充血的評(píng)估中，分別有87%和80%的病人不存在外周水腫。外周水腫幾乎沒(méi)有鑒別能力(中度充血:AUC 0.54;95% CI, 0.50 - 0.58;P = 0.05；嚴(yán)重充血:AUC 0.56;95%CI, 0.50 - 0.62;P = 0.03)。該研究還發(fā)現(xiàn)，超聲B線和肺濕啰音之間的一致性很差。經(jīng)超聲評(píng)估，濕啰音對(duì)輕度、中度或重度肺充血的診斷鑒別能力有限(輕度肺充血:AUC = 0.61;95% CI: 0.57 ~ 0.64;P = 0.001;中度充血:AUC = 0.65;95%CI: 0.61 ~ 0.70;P = 0.001;嚴(yán)重充血:AUC 0.68;95%CI, 0.62 - 0.74;P = 0.001)。同時(shí)伴有濕啰音和外周水腫顯示了較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(從輕度充血79%到重度充血33%)，較高的陰性預(yù)測(cè)能力(從重度充血90%到輕度充血48%)。 相對(duì)于傳統(tǒng)方法的局限性，超聲技術(shù)應(yīng)用更頻繁，且具有更好的預(yù)測(cè)能力和客觀的容量評(píng)估能力。然而，基于POCUS發(fā)現(xiàn)的誤診，特別是由于超聲的局限性和缺乏經(jīng)驗(yàn)，也可能導(dǎo)致管理上的致命錯(cuò)誤。因此，我們不能依賴于單一的工具，而是整合相關(guān)的體格檢查和POCUS檢查結(jié)果，以更好地獲得正確診斷的可能性。一些研究已經(jīng)提出了這種綜合方法。 如前所述，單獨(dú)使用超聲IVC的進(jìn)行容量評(píng)估可能會(huì)受到限制。然而，單純基于肺超聲的集中管理有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)容量不足。因此，Thomas等人提出將IVC與肺超聲相結(jié)合可以更準(zhǔn)確地評(píng)估血液透析患者的干重，因?yàn)?/span>IVC和肺超聲分別測(cè)量血管內(nèi)容量和血管外肺水。根據(jù)第四屆血液透析大會(huì)臨床定義的干重前及后30分鐘立即進(jìn)行肺及下腔靜脈超聲檢查，結(jié)果顯示B線數(shù)由12.7±9.7減少至4.8±6.6 (P < 0.001)，下腔靜脈塌陷指數(shù)由0.23±0.09增加至0.53±0.16 (P < 0.001)。HD后B線數(shù)量減少與下腔靜脈塌陷指數(shù)變化的相關(guān)系數(shù)為0.33 (P =0.004)。只有B線≥4的患者中19%出現(xiàn)肺底濕啰音，而B線≤4的患者均無(wú)啰音。 Koratala等人提出了Tri-POCUS方法，即結(jié)合肺超聲、聚焦心臟超聲和靜脈多普勒超聲對(duì)容量進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估以克服個(gè)別方法的局限性。在一項(xiàng)128例患者的研究中，綜合心肺超聲檢查結(jié)合心臟收縮力評(píng)估、下腔靜脈評(píng)估和肺超聲檢查縮短了明確診斷肺水腫的時(shí)間(17±6分鐘vs 104±34分鐘，P≤0.001)。 另一種綜合了多種超聲方法的工具是上述VEXUS評(píng)分系統(tǒng)，它結(jié)合了下腔靜脈、肝靜脈波形和門(mén)靜脈搏動(dòng)、腎靜脈多普勒，以便更好地評(píng)估靜脈充盈和液體超負(fù)荷。這4個(gè)參數(shù)的結(jié)合將消除單個(gè)方法的缺陷。在一項(xiàng)對(duì)30例患者的研究中，AKI損傷的好轉(zhuǎn)與VEXUS分級(jí)的改善有顯著相關(guān)性(P= 0.003)，VEXUS分級(jí)的改變與液體平衡的改變有顯著相關(guān)性(P= 0.006)，VEXUS評(píng)分改善組(0.20±1.24 L/d)與無(wú)變化組(1.67±1.03 L/d)及惡化組(1.00±0.00 L/d, P = 0.03)在液體平衡方面有顯著差異。 我們提出了一種逐步進(jìn)行容量評(píng)估的方法，在可行的情況下，從常規(guī)體格檢查開(kāi)始，然后結(jié)合各種POCUS方法(圖5和6)。如果我們使用一個(gè)包含所有可用的體格檢查結(jié)果和POCUS結(jié)果的綜合評(píng)系統(tǒng)來(lái)決定容量狀態(tài)，那么我們將擁有一個(gè)非常好的診斷工具。我們建議對(duì)POCUS的結(jié)果給予更多的權(quán)重，因?yàn)樗鼈儽润w格檢查能更好的預(yù)測(cè)容量狀態(tài)。系統(tǒng)地整合這些傳統(tǒng)的和POCUS的發(fā)現(xiàn)，并使用評(píng)分系統(tǒng)，將為容量狀態(tài)管理提供有價(jià)值的信息，比單獨(dú)使用這些信息更精確。未來(lái)應(yīng)用所有這些傳統(tǒng)的和POCUS變量的臨床評(píng)分開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證將是必要和有用的臨床實(shí)踐工具。
圖5.綜合容量評(píng)估示意圖（由BioRender.com創(chuàng)建）
圖6.容量評(píng)估系統(tǒng)方法的算法：這是我們提出的一種有助于對(duì)高血容量的綜合容量評(píng)估的系統(tǒng)方法。對(duì)心臟、肺和血管超聲評(píng)分較高的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行容量評(píng)估，將是準(zhǔn)確診斷容量狀態(tài)的非常有用的工具。這種工具在廣泛使用之前還需要進(jìn)行研究和驗(yàn)證。這種方法將把POCUS與傳統(tǒng)方法相結(jié)合，抵消單個(gè)方法的缺陷。 這只是一個(gè)建議的評(píng)分工具，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。如果要開(kāi)發(fā)這樣的工具，未來(lái)的研究還需要對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。 局限性 所有這些方法都取決于檢查者或操作人員的知識(shí)、技能和偏見(jiàn)，以及患者獨(dú)有的特征，因此在單獨(dú)解釋這些方法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。如果使用經(jīng)驗(yàn)不足的操作人員，POCUS可能會(huì)提供不準(zhǔn)確的結(jié)果，導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和管理錯(cuò)誤。在廣泛使用之前，缺乏適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)、適當(dāng)?shù)恼J(rèn)證流程和持續(xù)的質(zhì)量保證，可能導(dǎo)致無(wú)法識(shí)別技術(shù)中的缺陷，并對(duì)患者造成傷害。目前，針對(duì)POCUS的發(fā)現(xiàn)我們沒(méi)有外部驗(yàn)證，也沒(méi)有可能導(dǎo)致診斷和預(yù)后的錯(cuò)誤臨床結(jié)局。 結(jié)論 POCUS為我們的臨床檢查和傳統(tǒng)方法評(píng)估血管內(nèi)容量提供了重要的臨床工具。目前可用的工具中沒(méi)有一個(gè)在單獨(dú)使用時(shí)可以提供完美的評(píng)估而沒(méi)有任何缺陷。然而，通過(guò)使用評(píng)分系統(tǒng)整合所有相關(guān)的臨床和POCUS工具，我們可以確保精確的進(jìn)行容量評(píng)估。通過(guò)實(shí)施驗(yàn)證方法、適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和正式的認(rèn)證過(guò)程，我們可以確保其準(zhǔn)確性和可靠性。同時(shí)，認(rèn)識(shí)到這些局限性，我們應(yīng)該鼓勵(lì)在日常實(shí)踐中明智地綜合使用各種臨床和POCUS方法，為我們的患者提供精準(zhǔn)治療。 |
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