一、 哪些藥物在什么情況下需要監(jiān)測(cè)血藥濃度

處于有效范圍雖然很重要，但并不是所有的藥物在各種情況下都需要監(jiān)測(cè)。有下列的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)是十分必要的：

(一) 安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。

如地高辛的安全而有效的血清濃度范圍為0.9-1.8ng/ml，由于本品制劑生物利用度的差異及病人個(gè)體的差異，服常用劑量時(shí)，有的出現(xiàn)毒性，有的還不能控制癥狀。據(jù)報(bào)道：使用地高辛?xí)r，毒性的發(fā)生率35%，如采用血藥濃度監(jiān)測(cè)的方法，可以大大的降低或避免其毒性。

(二) 具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特性的，在體內(nèi)消除速率常數(shù)與劑量有依賴關(guān)系的藥物 ，如乙酰水楊酸、苯妥英鈉、保泰松等的半衰期都隨劑量的增加而延長，當(dāng)劑量增加到一定程度時(shí)，再稍有增加，即可引起血藥濃度的很大變化。

(三) 患者有腎、肝、心、胃腸道疾病時(shí)，常會(huì)引起動(dòng)力學(xué)參數(shù)的顯著變化。如腎功能損害時(shí)，減少了藥物從腎臟排泄；肝功能損害時(shí)，降低了藥物代謝速率或減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合；心臟病患者可降低心臟輸出功能，使肝血流、腎血流和血容量分布發(fā)生改變；胃腸道功能不良者口服藥物吸收不完全等。

(四) 一些需要長期使用的藥物。在長期使用中，血藥濃度可能因各種原因而發(fā)生變化，并逐漸升高引起人們不易覺察的毒性反應(yīng)，或者逐漸降低以致無效。

(五) 合并用藥時(shí)。由于藥物的相互作用而引起藥物的吸收、分布或代謝的改變，通過血藥濃度的監(jiān)測(cè)，可以有效地作出校正。

國外目前列為常規(guī)監(jiān)測(cè)的藥物約有數(shù)十種，各單位開展的品種常因臨床需要而異。

二、 測(cè)定什么一般來說，應(yīng)測(cè)定原型藥物

但當(dāng)代謝物有活性，并在體內(nèi)有相當(dāng)?shù)牧?，在藥物?duì)人體的作用中占有一定地位時(shí)，還應(yīng)同時(shí)測(cè)定代謝物。如果藥物的作用主要是依賴于代謝物如前體藥物，就應(yīng)該主要測(cè)定代謝物。

有時(shí)腎功能障礙，即使代謝物的活性并不強(qiáng)，但在體內(nèi)積蓄而引起副反應(yīng)時(shí)，代謝物也該測(cè)定。

三、 測(cè)定方法的選擇

(一) 可供選擇的方法 可供血藥學(xué)測(cè)定的方法很多，每一種藥物都有幾種測(cè)定方法，各種方法都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其缺點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)過全面權(quán)衡，結(jié)合本單位的實(shí)際情況選用。

分光光度法包括可見光、紫外分光光度法及熒光光度法等，由于其專屬性差，容易受血液中其它組分的干擾，在測(cè)定前必須進(jìn)行抽取、分離。即使這樣，單獨(dú)應(yīng)用于測(cè)定血藥濃度時(shí)常常受到限制。如與層析法結(jié)合使用，可以大大地提高其專屬性，不易受其它藥或內(nèi)原性物質(zhì)的干擾。

但分光光度法操作簡(jiǎn)易，費(fèi)用低廉，在一定條年下仍有其實(shí)用價(jià)值，尤其在我國，目前各單沿缺乏必要的儀器設(shè)備的情況下，積極開發(fā)與推廣本法是有其積極意義的。

層析法包括定量薄層層析法、氣相色譜法及高效液相色譜法等，其共同的特點(diǎn)是分離度好，專屬性強(qiáng)，常?？梢酝瑫r(shí)測(cè)定幾種藥物。

選擇不同的檢出器，不僅能改善選擇性，也能提高靈敏度。尤其高效液相色譜法近年來發(fā)展很快，儀器性能的提高使在血藥學(xué)測(cè)定聽?wèi)?yīng)用越來越廣泛；氣相色譜一質(zhì)譜電子計(jì)算機(jī)機(jī)的聯(lián)網(wǎng)，在目前是專屬性、靈敏度；分離度都是較好的方法，特別在檢測(cè)藥物的代謝物時(shí)有其特殊的優(yōu)點(diǎn)。本法的缺點(diǎn)是：儀器的專用性強(qiáng)，使用的技術(shù)性要求高，熟練的操作者需要相當(dāng)一段時(shí)間的訓(xùn)練，測(cè)定每一個(gè)樣品的成本也較高。

免疫學(xué)方法包括放射免疫及酶免疫等，其特點(diǎn)是靈敏度高，取樣少，不需要事先分離。放射免疫法是應(yīng)用液體閃爍儀或γ譜儀來測(cè)量放射性強(qiáng)度，適于一測(cè)定，缺點(diǎn)是要有同位素的防護(hù)設(shè)備。

而新發(fā)展起來的酶免疫法，可以不用放射性同位素，成本低，測(cè)定快速，僅幾分鐘即能完成一個(gè)樣品，儀器操作也很簡(jiǎn)單，故極為引人注目。目前國外已制成試劑箱作為商品供有：地高辛、洋地黃毒甙、苯巴比妥、苯妥英鈉、氨茶堿、卡巴咪嗪、乙琥胺、利多卡因、氨甲喋啶、撲癇酮、普魯卡因酰胺、丁胺卡那霉素、慶大霉素及妥布霉素等十余種。本法的缺點(diǎn)是易受代謝物等的干擾。而熒光免疫法近年來發(fā)展很快，由于它的靈敏度高與穩(wěn)定性好，正在引人注目。

(二) 方法選擇的依據(jù)

1.方法的靈敏度必須與血藥濃度的水平相適應(yīng)。各種藥物在血清中有效濃度是有差別的，可有幾個(gè)數(shù)量級(jí)之差。血藥濃度的高低可以從所用藥物的劑量來判斷，一般地說劑量大，血藥濃度也高，當(dāng)然還與藥物的吸收多少，吸收快慢及表觀分布容積的大小等有關(guān)。

血藥濃度低時(shí)，不能采用增加采血量來彌補(bǔ)，事實(shí)上也不可能通過這個(gè)途徑來解決，只有選擇更靈敏的方法。但盲目的選用過分靈敏的方法是不必要的。

2. 了解被測(cè)藥物的理化性質(zhì)(1) 脂溶性如何，以便判斷是否可用有機(jī)溶劑來抽取，何種溶劑為好？以提高方法的專屬性。

(2) 酸性藥物或堿性藥物的pka，在用有機(jī)溶劑抽取時(shí)，分子型藥物比離子型藥物容易轉(zhuǎn)到溶劑中去，知道了pka，就可以在抽取前，先將樣品調(diào)節(jié)到最佳pH，使補(bǔ)抽取藥物主要保持在分子型。

(3) 揮發(fā)性如何，便于考慮是否可以直接應(yīng)用氣相色譜法，或者需要制備成衍生物后再采用氣相色譜法。

(4) 是否有紫外吸收、熒光發(fā)射或電化學(xué)反應(yīng)，了解這些特性在層析法中對(duì)選用檢出器是極為重要的，尤其在使用高效液相色譜時(shí)。

(5) 在樣品的貯存期及整個(gè)樣品的測(cè)定過程中，補(bǔ)測(cè)藥物的穩(wěn)定性也很重要，以便采取適應(yīng)措施，保證測(cè)定結(jié)果的可靠性。

3. 從本單位的實(shí)際情況出發(fā)一種藥物常常有多種測(cè)定分離法，就本單位的實(shí)際情況來考慮選用。有的方法很好，但本單位不具備條件，當(dāng)然無法采用；有的方法有一定的缺點(diǎn)，而本單位卻有條件開展，那么只要測(cè)定的結(jié)果，基本上能符合要求，就可以采用，如果有幾個(gè)方法本單位都能開展，此時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后再選用。

四、 測(cè)定方法的建立和要求

建立一個(gè)血藥濃度測(cè)定方法，比建立一個(gè)體外藥物測(cè)定的方法要復(fù)雜得多，主要原因是因血漿或血清中藥物的濃度低，而干擾又多，測(cè)定結(jié)果的差異大，為了保證測(cè)定的結(jié)果能滿足臨床的需要，提出下列一些要求供參考。

(一) 標(biāo)明測(cè)定的物質(zhì) 首先該說明測(cè)定原藥物還是代謝物，其次是說明測(cè)定衍生物還是分解產(chǎn)物，在層析法中經(jīng)常要制備成某種衍生物，才能有揮發(fā)性適于作氣相色譜分析，或有紫外吸收在高效液相色譜分析時(shí)可采用紫外檢出器等。

也有的時(shí)候，在消除蛋白質(zhì)的影響時(shí)，采用了水解方法，結(jié)果藥物也被水解，測(cè)定的是水解產(chǎn)物。必要時(shí)還應(yīng)該列出反應(yīng)式，這對(duì)廉價(jià)方法與分析測(cè)定結(jié)果都有意義。

(二) 濃度測(cè)定線性范圍的選擇 不僅應(yīng)符合藥物有效范圍，還應(yīng)該適于做藥代動(dòng)力學(xué)研究的要求。一般說，藥物有效濃度的范圍窄，而藥代動(dòng)力學(xué)研究要求的范圍寬，最大濃度與最小濃度間最好有二個(gè)數(shù)量級(jí)之差。

如果測(cè)定的結(jié)果超出線性范圍，不能應(yīng)用減少樣品或增加樣品量，使測(cè)定值在線性范圍內(nèi)，樣品量的改變，必需重做標(biāo)準(zhǔn)曲線。每條標(biāo)準(zhǔn)曲線最好不少于五個(gè)點(diǎn)。

(三) 精度的測(cè)定 除做日內(nèi)誤差外，還應(yīng)做日間誤差。日內(nèi)誤差是指同一天內(nèi)，對(duì)同一樣品同時(shí)測(cè)定多次，計(jì)算其平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)；日間誤差是指連續(xù)多天，每天或隔天測(cè)定一次同一樣品，計(jì)算其平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)。

最好同時(shí)做幾個(gè)不同濃度的樣品。變異系統(tǒng)如小于5%，可以認(rèn)為重復(fù)性是很好的，如小于10%，此方法也能用。如此法由不同的操作者，在不同的實(shí)驗(yàn)室里，都能得到比較一致的結(jié)果，說明此方法極為可靠。

(四) 測(cè)定藥物的回收率 如樣品是血清，應(yīng)該將藥物純品加到血清中去，求出其回收的百分率。純品加入的量，可以在線性范圍內(nèi)選幾種不同的濃度同時(shí)做。

回收率在90-100%固然好，如果低一些，但多次測(cè)定結(jié)果的差異不大，或者說標(biāo)準(zhǔn)差小，只要加上校正系數(shù)，此法仍然可用；如果不同濃度時(shí)的回收率不一致，但有相關(guān)關(guān)系，此時(shí)應(yīng)采用權(quán)重系數(shù)來校正。在操作中，由于加入血清的藥物量極微，常常是微克級(jí)水平或者更小，因此嚴(yán)格操作步驟至關(guān)重要，不然會(huì)引起很大的誤差。

(五) 注明方法的靈敏度 不僅應(yīng)說明檢出極限，還應(yīng)說明能檢出的最低濃度，使讀者便于選用。

每種方法對(duì)某一種藥物都有其檢出極限。此極限不僅決定方法是否能應(yīng)用，也決定樣品取量的多少，反過來說，樣品量的多少，尤其樣品中藥物絕對(duì)量的多少，也能決定某種方法是否可取。例如某藥物的氣相色譜法的檢出極限為10ng，一般氣相色譜法的進(jìn)樣量為取樣量的1/10，當(dāng)每ml樣品中含藥物不少于100ng時(shí)，取樣1ml即可。但如果只有0.1ml樣品，氣相色譜法就不能用，此時(shí)只有選用靈敏度更高，檢出極限更低的方法。

(六) 方法的專屬性 一個(gè)方法的正確性表現(xiàn)在能正確地測(cè)出生物樣品中藥物的濃度，不受代謝物、其它物質(zhì)及內(nèi)源性物質(zhì)的干擾，也沒有較大的系統(tǒng)誤差。這常常需要有一個(gè)良好的抽取步驟，良好的分離過程及一個(gè)選擇性高的檢出技術(shù)。一個(gè)快速的但專屬性有限但能補(bǔ)嘗的方法，常常比一個(gè)正確但操作很費(fèi)事的方法，對(duì)臨床更有實(shí)用價(jià)值。

(七) 須經(jīng)長期考驗(yàn) 凡已建立的方法，應(yīng)試用于動(dòng)物或人身上，作藥代動(dòng)力學(xué)研究來考核，如能得到合乎規(guī)律的描點(diǎn)圖，并能計(jì)算出動(dòng)力學(xué)參數(shù)，才可認(rèn)為此法能用于治療藥物的監(jiān)測(cè)。因?yàn)樵谘帩舛缺O(jiān)測(cè)中，常需要測(cè)定病人各自的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以便制定合理的給藥方案。

或者將已經(jīng)建立的方法應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，經(jīng)上百個(gè)樣品實(shí)測(cè)考驗(yàn)，沒有發(fā)現(xiàn)什么問題，才能正式用于臨床。

(八) 應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)方法作比較 如果測(cè)定藥物長期以來在臨床上已經(jīng)有測(cè)定方法，并經(jīng)實(shí)踐證明是可靠的，那么，應(yīng)該將此建立方法與之作比較，求出其相關(guān)性，測(cè)定的次數(shù)不能少于數(shù)十次，以致上百次。只有這樣，在比較由這二種不同方法測(cè)定的結(jié)果時(shí)，心中比較有底或者說有可比性。

(九) 說明詳細(xì)操作步驟 尤其關(guān)鍵性步驟必須交待清楚，以便讀者在共他實(shí)驗(yàn)室能重復(fù)。良好的方法應(yīng)該做到，不同的操作者在不同的實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)用不同的儀器達(dá)到高度的重現(xiàn)性。

(十) 適當(dāng)考慮費(fèi)用等因素 當(dāng)評(píng)價(jià)一個(gè)方法時(shí)，還應(yīng)該考慮操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉。這在作為常規(guī)的方法及樣品多的情況下尤為重要，樣品制備的時(shí)間、儀器的價(jià)格、試劑的消耗等都應(yīng)考慮在內(nèi)。有時(shí)為了操作簡(jiǎn)便費(fèi)用低廉，不得不犧牲一定的正確性。

五、 質(zhì)控

在血藥濃度測(cè)定中的應(yīng)用準(zhǔn)確的測(cè)定極為重要，錯(cuò)誤的測(cè)定結(jié)果常常比不測(cè)定還要壞，因此質(zhì)控是非常需要，已經(jīng)引起了人們的注意。質(zhì)控有內(nèi)部質(zhì)控和外部質(zhì)控。內(nèi)部質(zhì)控可以定義為長期的及連續(xù)的對(duì)一個(gè)分方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，目的是減小實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的誤差；外部質(zhì)控是實(shí)驗(yàn)室之間的質(zhì)控，可以考核哪些分析方法的性能需要改進(jìn)。質(zhì)控就是在下樣品時(shí)加入一個(gè)質(zhì)控樣品，質(zhì)控樣品是在空白人血清中加入一定量的藥物，分裝在安瓿中。

每一安瓿中裝入30個(gè)樣品的量，然后制成凍干品，或者在-20度以下貯存。每次10個(gè)病人樣品時(shí)，加測(cè)一個(gè)質(zhì)控樣品。理想的質(zhì)控應(yīng)有三個(gè)濃度，即在治療血藥濃度范圍內(nèi)，低于及高于治療血藥濃度范圍，每一個(gè)分析能做二次為好。

一般來說，實(shí)驗(yàn)室間SD比內(nèi)部質(zhì)控在一倍以上，如將標(biāo)準(zhǔn)品或樣品稀釋一倍，平均值小一倍，而SD并不按比例降低，因此，CV%在低濃度時(shí)要高。不同方法內(nèi)部控的誤差也不相同。

總之，治療藥物的監(jiān)測(cè)在國內(nèi)正在引起臨床的重視，各種藥物的測(cè)定方法的建立成為當(dāng)前急需解決的問題。盡管國外已有很多方法介紹，但在國內(nèi)的條件下應(yīng)用，仍要花相當(dāng)?shù)木?。因此，如果大家都能積極交流各自的經(jīng)驗(yàn)，將會(huì)促進(jìn)此項(xiàng)工作的迅速發(fā)展