《Advances in Experimental Medicine and Biology》雜志 2023年7月刊載[1405:477-506.]美國University of Pittsburgh School of Medicine的Zachary C Gersey , Georgios A Zenonos , Paul A Gardner撰寫的《源自骨或軟骨的腦和脊柱惡性腫瘤。Malignant Brain and Spinal Tumors Originating from Bone or Cartilage》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_18.）。

影響大腦和脊柱的惡性骨腫瘤是一種罕見且極其難以治療的疾病。最常見的是脊索瘤和軟骨肉瘤，這些腫瘤也包括巨細胞瘤和骨肉瘤。本章將涵蓋每個實體的背景、流行病學、遺傳學、分子生物學、組織病理學、放射學特征、臨床表現(xiàn)、治療方法和臨床管理。

18.1背景和流行病學

骨/軟骨惡性腫瘤有多種，但很少累及顱骨或脊柱。它們的行為通?？梢詮钠渌恢猛茢喑鰜?，但它們可能具有不同的遺傳特征，這取決于它們在神經(jīng)軸上的位置。最常見的此類腫瘤是脊索瘤、軟骨肉瘤、巨細胞瘤和骨肉瘤（chordoma, chondrosarcoma, giantcell tumor, and osteosarcoma），所有這些腫瘤占顱內和脊柱腫瘤的不到2%。

18.1.1脊索瘤

脊索瘤是一種罕見、低級別、生長緩慢的惡性腫瘤，起源于胚胎脊索殘余物。這些脊索殘余在顱底和脊柱的顱脊髓軸內發(fā)現(xiàn);因此，脊索瘤通常發(fā)生在斜坡、顱頸交界處或脊柱軸的任何地方，尤其是骶尾骨區(qū)。雖然尚不清楚脊索瘤的發(fā)病機制，但一般認為它是由位于脊柱硬骨結構內的脊索而非椎間盤引起的。脊索瘤約占原發(fā)性骨腫瘤的3%，顱內腫瘤不到1%。在美國，它們每年影響大約300人。解剖學上，顱骨脊索瘤占41%，脊柱的占30%，骶骨占28.5%。診斷時的平均年齡為52.7歲，但因解剖位置而異，顱骨脊索瘤的平均年齡為45.9歲，脊柱的為54.2歲，骶骨的為60.9歲。男性占所有脊索瘤診斷的60.1%，但這又因部位而異:分別占顱腦、脊柱和骶骨脊索瘤病例的55.6%、59.5%和67.3%(通訊)。

18.1.2軟骨肉瘤

軟骨肉瘤是最常見的(第三級)惡性腫瘤之一，起源于骨或軟骨。軟骨肉瘤通常累及長骨，很少累及顱骨和脊柱。軟骨肉瘤是一種間充質腫瘤，起源于胎兒軟骨的持續(xù)休息，其特征是惡性的時間細胞。此外，生長緩慢，當發(fā)現(xiàn)在顱底時，軟骨肉瘤通常更偏心地出現(xiàn)在巖斜或蝶枕軟骨聯(lián)合（the petroclival or sphenooccipital synchondroses.）。這些腫瘤主要是新生的，但很少與Ollier病、Paget病和Maffuci綜合征相關。

軟骨肉瘤占所有原發(fā)性骨腫瘤的7.6%，但這些腫瘤通常發(fā)生在長骨，只有約5%的時間肉瘤發(fā)生在頭頸部。它們約占顱內腫瘤的0.02%，很少在脊柱內發(fā)現(xiàn)(占所有軟骨肉瘤的2-10%)。顱底軟骨肉瘤起源于斜坡的病例約占28%，起源于顳枕交界處的病例占66%，起源于蝶篩復合體的病例占6%。平均診斷年齡約為39歲，盡管文獻中男女比例不同，但男性優(yōu)勢可能為1-3.7:1(一項研究顯示女性優(yōu)勢為56.5% 。

18.1.3巨細胞瘤

骨巨細胞瘤(GCT )是由多核巨細胞(破骨細胞樣細胞[osteoclast-like cells])、巨細胞腫瘤基質細胞和單核組織細胞組成的腫瘤。雖然尚不清楚起源，但巨細胞腫瘤基質細胞是多核巨細胞和單核組織細胞非腫瘤性和繼發(fā)性募集的腫瘤細胞(Werner 2006)。通常，它們發(fā)生在長骨的骨骺上，但在顱內，它們最常見于脊柱的中顱窩和椎體內。GCT 通常被認為是良性的，但非常具有局部進襲性，在某些情況下可以轉移，最可能轉移到肺部。這些腫瘤已被發(fā)現(xiàn)與Paget病有關。

GCT 占所有骨腫瘤的4-9.5%，很少見于顱底(占GCT 的0.51%)和脊柱。顱內GCT 的男女比例接近1:1，診斷時平均年齡33.7歲?；陲B內定位，GCT 見于顳骨(47.8%)、蝶骨(29.2%)、枕骨(9%)和額骨(3%)?；顒有约怪枉竟堑腉CT 發(fā)病率為1.4-10%，女性略占優(yōu)勢。

18.1.4骨肉瘤（Osteosarcoma）

骨肉瘤(osteosarcoma, OSC)是骨原發(fā)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一種。OSCs主要影響長骨，最常見于兒童，很少涉及顱骨和脊柱。骨肉瘤細胞來源于間充質細胞，是產(chǎn)生類骨或未成熟骨的惡性成骨細胞。累及頭部和頸部時，常發(fā)生在下頜骨或上頜骨內，當發(fā)現(xiàn)于脊柱時，常累及腰骶部。這些病變可能與Paget病或成骨細胞瘤有關，很少的是由纖維發(fā)育不良（fibrous dysplasia）引起。

OSCs的發(fā)病率為每年1:10萬;其中，6-10%為頭頸部OSC ， 3-5%涉及脊柱。顱骨OSC患者診斷時的中位年齡為38歲，男性略占多數(shù)(52.8%)，最常見的是高加索人(80.1%)。對于脊柱OSC，診斷時的平均年齡也為38歲，但在青少年/年輕人和70歲的老年患者之間存在雙峰分布。老年人通常是白人，但年輕人往往更多是非裔美國人。脊柱OSC患者中女性略占優(yōu)勢(59%)。

18.1.5其他（ Miscellaneous）

18.1.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤（Multiple Myeloma and Plasmacytoma）

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma ，MM)和漿細胞瘤（plasmacytoma）是分泌單克隆抗體的漿細胞腫瘤。多發(fā)性骨髓瘤是最常見的骨惡性腫瘤，它是彌漫性的，累及整個骨骼的多個骨骼，而漿細胞瘤是一種罕見的、孤立生長的腫瘤漿細胞，占漿細胞腫瘤的不到10% 。盡管脊髓受累是多發(fā)性骨髓瘤最常見的骨受累部位，但多發(fā)性骨髓瘤或漿細胞瘤累及顱底的情況極為罕見。然而，在任何骨腫瘤的鑒別診斷中，尤其是涉及斜坡的腫瘤，都應保留這一特征。這些腫瘤可以通過血清或蛋白質電泳來尋找M蛋白，或者通過骨髓活檢來診斷。

18.1.5.2纖維發(fā)育不良

纖維性結構不良( Fibrous Dysplasia，F(xiàn)D)是一種結締組織和異常小梁骨的發(fā)育性、非惡性生長，可發(fā)生在中軸骨骼的任何部位，約占良性骨腫瘤的5% 。FD最常見于青少年或20歲出頭，可以是單骨(單骨)或多骨(多骨)。FD與McCune-Albright綜合征相關，在25-50%的FD患者中發(fā)生在顱骨，而在1-5%的患者中發(fā)生脊柱累及。FD很少有癥狀，通常在骨骼整體生長期間。有報道稱FD繼發(fā)性惡性變性為骨肉瘤，任何成年期有疾病快速進展的患者都應牢記這一點。

18.1.5.3轉移瘤

來自身體其他部位的腫瘤向顱骨和脊柱的轉移在脊柱中更為常見。在所有癌癥患者中，約有20%的患者轉移到顱骨，最常見的轉移部位是乳腺癌(55%)、肺癌(14%)、前列腺癌(6%)和淋巴瘤(5%)。脊柱轉移是最常見的脊柱腫瘤，可能發(fā)生在高達70-90%的癌癥患者中。最常見的原發(fā)部位是乳房(21%)、肺部(19%)、前列腺(7.5%)和腎臟(5%)。

18.1.5.4膽固醇肉芽腫

膽固醇肉芽腫(Cholesterol Granuloma，CG)是一種罕見的良性囊腫，由膽固醇沉積組成，最常見于顳骨，特別是巖尖。它們的發(fā)生率約為百萬分之0.6 ，通常無癥狀，僅在極少數(shù)情況下擴張導致顱神經(jīng)受壓。膽固醇肉芽腫不發(fā)生在脊柱，不應與膽脂瘤混淆，膽脂瘤是一種發(fā)生在中耳和乳突骨的表皮樣腫瘤（Cholesterol granulomas do not occur in the spine and should not be confused with cholesteatoma which is an epidermoid tumor occurring in the middle ear and mastoid bone）。

18.2遺傳學、免疫學和分子生物學

18.2.1脊索瘤

脊索瘤的分子生物學和遺傳學已開始廣泛研究。對罕見家族性脊索瘤的研究表明，轉錄因子T (brachyury[鼠短尾突變體表型])是脊索瘤發(fā)病的主要驅動因素。Brachyury[鼠短尾突變體表型]是一種轉錄因子，可增加與癌癥發(fā)病相關的幾種信號通路的表達，如WNT/PCP、NF-kB和TGF-B，并在脊索的形成中發(fā)揮重要作用。Brachyury在脊索瘤細胞系中被發(fā)現(xiàn)過表達，據(jù)推測這與可能改變T基因結合能力的單核苷酸多態(tài)性(SNP) rs2305089有關。Sharifnia等的研究表明，靶向CDK7/12/13和CDK9會導致brachyury的下調，從而顯著降低腫瘤生長。Brachyury也被用作區(qū)分脊索瘤和軟骨肉瘤的免疫組織化學標志物。目前尚不清楚脊索瘤中brachyury過度表達的確切機制，但這是一個正在進行的研究的熱門話題。此外，已知導致結節(jié)性硬化癥的兩個基因(TSC1和TSC2)中的任何一個基因的改變,也會導致脊索瘤的易感性。

脊索瘤的染色體畸變在大多數(shù)腫瘤中不表現(xiàn)出來，但當它們被發(fā)現(xiàn)時，特定的增益和損失與臨床行為有關。已經(jīng)證明染色體1p、3、9和10的拷貝丟失以及1q和7的拷貝獲得。這些非整倍體變異與較差的總生存率和較高的復發(fā)率相關。Zenonos等發(fā)現(xiàn)1p36缺失和純合子9p21缺失是斜坡脊索瘤的獨立預后標記。據(jù)推測，染色體斷裂可能是脊索瘤染色體改變的一種機制。染色體萎縮是癌細胞經(jīng)歷大量基因組重排的過程，通過腫瘤抑制基因的喪失、致癌基因的獲得或其他遺傳失調，導致選擇性生長優(yōu)勢。

18.2.2軟骨肉瘤

最近的遺傳學研究將常規(guī)軟骨肉瘤分為外周型(出現(xiàn)在軟骨帽內)或中樞性軟骨肉瘤(出現(xiàn)在髓腔內)，中樞性軟骨肉瘤的特征是IDH1/2突變以及幾個活躍的信號通路，如PRB、Bc1-2、Src、Akt和PDGFR。顱底和脊柱軟骨肉瘤被認為是中樞性軟骨肉瘤。IDH1突變R132S與顱底軟骨肉瘤(但與脊索瘤無關)有關，盡管其生物學和臨床意義尚不清楚。此外，在顱底軟骨肉瘤中也觀察到8q21.1、19、2-q22-q32、5qcn -q14、8q21.2-q22和15qcn -q14的拷貝數(shù)變化。

18.2.3巨細胞瘤

GCT 的腫瘤部分不是巨細胞本身，而是間質細胞?；|細胞負責GCT 的增殖，并包含來自p.Gly34Trp改變的H3F3A驅動體細胞突變。H3F3A是編碼組蛋白H3.3的兩個基因之一，其突變可能通過改變RANKL或集群刺激因子1的表達來負責破骨細胞的招募。Carlo等人分析了兩種在基質細胞中隱藏這種突變的斜坡 GCT s，支持斜坡/顱底的GCT s并不是一種獨特的疾病，只是位于獨特位置的GCT s 。研究還表明，RANKL在長骨GCT 中高度表達，可能來自基質內的成骨細胞，這在斜坡/顱底GCT 中也得到了證實。

對脊柱GCT 的遺傳學或分子生物學知之甚少。一項研究表明，胰島素樣生長因子2和胰島素樣生長因子2 mRNA結合蛋白3可能在血管生成中起重要作用，可能是脊柱GCT 的潛在生物標志物。

18.2.4骨肉瘤

由于其罕見性，關于顱骨和脊柱骨肉瘤（Osteosarcomas）的具體遺傳學和分子生物學的報道很少，但對一般骨肉瘤的研究卻很多。OSC的一個顯著特征是其高突變率。一項研究表明，在兒童OSCs中，非靜默（non-silent mutation ）突變率為每百萬堿基1.2個突變，這使其成為兒童癌癥中最高的體細胞突變率，髓母細胞瘤以每百萬堿基0.5個突變的比率位居第二。幾個基因被認為是OSC的驅動突變。在遺傳性OSC綜合征中，幾個眾所周知的基因突變可能在OSC的癌變過程中發(fā)揮作用，如Li-Fraumeni綜合征中的p53、遺傳性視網(wǎng)膜母細胞瘤中的RB1、RothmundThomson綜合征中的RECQL4、Bloom綜合征中的BLM、Werner綜合征中的WRN 。在散發(fā)性OSC中，Kovac等使用全外顯子組測序確定了14種可能的OSC主要驅動因素，包括TP53、RB1、BRCA2、BAP1、RET、MUTYH、ATM、PTEN、WRN、RECQL4、ATRX、FANCA、NUMA1和MDC-1，這些都讓人聯(lián)想到BRCA缺失的腫瘤，如乳腺癌和胰腺癌。染色體研究表明，OSC已顯示出染色體斷裂是一個可能的驅動因素。在一些OSC細胞系中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了染色體分裂，這可能是其復雜的基因重排的原因。雖然這可以應用于所有位置的骨肉瘤，但需要進一步的工作來了解顱骨和脊柱骨肉瘤的遺傳景觀。

18.2.5其他

18.2.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤的遺傳景觀主要以染色體易位和拷貝數(shù)改變?yōu)樘卣?。導?/span>MM和漿細胞瘤發(fā)生的最常見的遺傳改變是FGFR3/MMSET和CCND1的易位，染色體3、5、7、9、11、15、19和21的三體，以及1q、12p和17q的增加和1p、6q和8p的缺失。

18.2.5.2纖維發(fā)育不良

FD分子遺傳學的標志是G -核苷酸結合蛋白α亞基(GNAS)的激活突變，該基因編碼Gas 。Gas活性的上調導致不受控制的異常編織骨的產(chǎn)生。纖維結構不良很少會轉化為骨肉瘤，有人認為這種惡性轉化可能是由TP53突變引起的。

18.2.5.3轉移

骨轉移到顱骨和脊柱的遺傳特征和分子生物學通常與腫瘤的起源相似。位點特異性轉移的遺傳特征是正在進行的研究的一個活躍領域。

18.2.5.4膽固醇肉芽腫

雖然膽固醇肉芽腫的遺傳學和分子生物學研究尚不充分，但CG與家族性高膽固醇血癥(FH)有關。FH是一種常染色體顯性疾病，由LDLR、APOB和PCSK9基因突變引起。

18.3形態(tài)與組織病理學

18.3.1脊索瘤

脊索瘤發(fā)生在骨內，是非常具有破壞性的局部侵襲性病變，往往會延伸到周圍的軟組織。肉眼可見，這些腫瘤柔軟，膠質狀，伴有局灶性鈣化，容易與周圍組織區(qū)分。

病理上，脊索瘤有以下分類:常規(guī)、軟骨樣、去分化和低分化（conventional, chondroid, dedifferentiated, and poorly differentiated）。常規(guī)亞型包括經(jīng)典的嗜泡性細胞（ classic physaliphorous cells）(最初由Virchow于1857年創(chuàng)造)，其特征是細胞質空泡，在細胞的嗜酸性細胞質之間引起“泡狀”外觀，可以將細胞核移到一側。當這些液泡變大時，可表現(xiàn)為脂質，因此可被誤認為脂肪細胞。這些嗜泡細胞排列成巢狀或索狀，由纖維間隔隔開(圖18.1)。軟骨樣亞型的特征是由軟骨基質區(qū)域隔開的細胞島與常規(guī)亞型相似。由于這個亞型的軟骨部分，它們通常被誤診為軟骨肉瘤，可能需要分子診斷來區(qū)分這兩種病理。軟骨樣脊索瘤主要發(fā)生于顱底腫瘤，但很少發(fā)生于活動的（mobile）脊柱和骶骨區(qū)。以前，作為一種單獨的類型，軟骨樣脊索瘤現(xiàn)在被認為是一種常規(guī)脊索瘤。

圖18.1脊索瘤H&E幻燈片顯示典型的嗜酸性大細胞質細胞，細胞核移位。

最罕見和最致命的脊索瘤亞型是去分化脊索瘤。與其他去分化腫瘤一樣，這類脊索瘤的特點是細胞增多、細胞核不規(guī)則和多形性。這種亞型類似于肉瘤，尤其是惡性纖維組織細胞瘤。通常情況下，占所有脊索瘤的不到5%，去分化亞型可起源于原發(fā)性脊索瘤或其復發(fā)，特別是放療后。轉移在該亞型中很常見。最近在醫(yī)學文獻中描述，低分化脊索瘤是一種獨特的亞型，尚未在WHO中得到承認。此外，在兒童和年輕人以及顱底和頸椎中更常見，這種腫瘤類型的特征是INI1缺失(SMARCB1)。這種損失可能使他們對EZH2抑制劑敏感。去分化(不常見的INI缺失)和低分化脊索瘤通常需要化療作為其治療策略的一部分。

18.3.2軟骨肉瘤

軟骨肉瘤有五種不同的病理亞型:常規(guī)型、骨膜型、透明細胞型、去分化型和間充質型（conventional, periosteal, clear   cell, dedifferentiated, and mesenchymal）。常規(guī)的軟骨肉瘤分為外周型(發(fā)生在軟骨帽內)或中樞性軟骨肉瘤(發(fā)生在髓腔內)。幾乎所有的顱底和脊柱軟骨肉瘤都是常規(guī)或間充質肉瘤，間充質肉瘤更具進襲性。一些研究顯示顱底軟骨肉瘤為去分化亞型。一般來說，軟骨肉瘤有三個級別-(1)高分化，(2)中分化，(3)低分化，盡管沒有研究表明1級和2級之間的行為不同。肉眼可見，軟骨肉瘤堅硬、光滑，呈分葉狀。它們起源于軟骨，生長緩慢，通常出現(xiàn)在巖斜坡軟骨聯(lián)合癥的中間位置。通常，它們是破壞性的礦化腫塊，經(jīng)常是多灶性的，致密的，有時伴有特征性的鈣化灶區(qū)。組織學上，惡性軟骨細胞有腔隙，被透明質基質包圍，常被纖維帶分隔。細胞大小是可變的，但通常細胞越大，其邊界和細胞核越不規(guī)則。有絲分裂活性和壞死與分級增加相關。

18.3.3巨細胞瘤

大體上，巨細胞瘤定義清晰，呈紅色，伴有出血和囊腫。它們可以侵蝕皮質，但通常沒有骨膜反應。大的腫瘤可能有壞死區(qū)域。組織學上，GCT 以明顯的破骨細胞樣多核巨細胞為特征，占總細胞含量的50%以上。高度血管性間質包含纖維化和反應性編織骨。黃色瘤性（Xanthomatous ）組織細胞、出血和繼發(fā)性動脈瘤性骨囊腫樣改變也可能出現(xiàn)。巨細胞CD45、CD68和組織蛋白酶k染色陽性，可使用抗組蛋白H3.3抗體。

18.3.4骨肉瘤

骨肉瘤通常發(fā)生在長骨的干骺端，但最常見于顱骨的下頜骨或上頜骨，以及脊柱的腰骶區(qū)。大體而言，OSCs是破壞性和侵襲性骨內腫塊，具有皮質滲透，有時可侵犯軟組織。在組織學上，OSC有一個惡性肉瘤間質，與類骨產(chǎn)生和編織骨有關。間質由梭形細胞組成，腫瘤細胞有明顯的核異型性，明顯的染色質和突出的核，有很多有絲分裂像。組織學切片通常呈SATB2、S100蛋白、SMA、CD99和骨鈣素陽性。OSC由許多不同的亞型組成，其中最常見的是常規(guī)骨肉瘤，占所有OSC的90%。常規(guī)OSC可進一步細分為成骨細胞、成纖維細胞和軟骨細胞。其他OSC變體包括小細胞、毛細血管擴張、多灶性和惡性纖維組織細胞瘤亞型。顱內OSCs最常見的組織學亞型是成骨細胞(44.4%)，其次是成軟骨細胞(27.8%)，然后是成纖維細胞(13.9%)。

18.3.5其他

18.3.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

骨髓瘤和漿細胞瘤的組織學特點是單克隆抗體產(chǎn)生漿細胞稱為骨髓瘤細胞。骨髓瘤細胞可由成熟、未成熟、漿母細胞和間變性漿細胞組成，并以結節(jié)狀、間質性和彌漫性侵襲骨。Dutcher小體是細胞質中單克隆抗體的內含物，對骨髓瘤細胞具有高度特異性。

18.3.5.2纖維結構不良

FDs是位于骨皮質內邊界明確的病變，有時包含硬化邊緣。組織學上，這些病變顯示不規(guī)則小梁與纖維間質交織。有絲分裂象很少見，沒有細胞異型性。這些病變呈SATB2陽性和角蛋白陰性染色。

18.3.5.3轉移

顱骨和脊柱轉移的形態(tài)學和組織學特征通常反映原發(fā)腫瘤的特征，這有助于這些癌癥的診斷。大多數(shù)骨轉移是溶解性的，但前列腺癌通常引起硬化性病變，而乳腺癌可能是混合性的(見下文18.4節(jié))。

18.3.5.4膽固醇肉芽腫

CGs通常不被認為是腫瘤，而是對血液產(chǎn)物產(chǎn)生膽固醇晶體的炎癥反應。形態(tài)學上為囊性病變，呈薄的黃色膠囊，內含褐色液體。組織學上，CG由被肉芽腫改變包圍的膽固醇晶體組成。

18.4影像學和影像組學特征

18.4.1脊索瘤

顱底脊索瘤很難在影像學檢查中完全解釋，需要由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生組成的團隊來提出最安全的手術治療方法。計算機斷層掃描(CT)和磁共振(MR)成像都需要充分解釋脊索瘤影像學，因為腫瘤累及骨和接近如腦干關鍵的軟組織結構(圖18.2)。脊索瘤從胚胎脊索發(fā)育而來，通常見于中線。在顱底，它們通常發(fā)生在斜坡內，但通常涉及周圍的骨結構，如巖尖、巖枕連接處和顱頸連接處。斜坡脊索瘤典型的CT表現(xiàn)為界限清楚的擴張性軟組織腫塊伴廣泛的溶骨性破壞。有時可以看到鈣化，但這通常是繼發(fā)于骨破壞，可以在軟骨樣亞型中看到。在給予碘造影劑后，脊索瘤顯示輕度至中度的對比劑攝取。在MRI成像上，脊索瘤在T1加權圖像上顯示低至中等信號強度，但這與含脂肪斜坡的高信號強度形成對比。在T2加權成像上，脊索瘤具有高信號，可能是由于其高液體含量。在MRI 對比上，它們通常有中度增強，但也可以從無增強到強烈增強，并可能呈“蜂窩（honeycomb）”狀。脂肪抑制成像可用于在對比圖像上描繪斜坡上的腫瘤。精細CT血管造影可能有助于顱底或頸椎脊索瘤病例評估手術中可能遇到的關鍵血管結構的受累或移位。

圖18.2. 2.7 X 2.3橫紋肌瘤(實線箭頭)累及斜坡并毗鄰左側頸內動脈(虛線箭頭)。病變在MRI T1加權像上呈等信號(A)，在MRI t2加權像上呈高信號(B)，在MRI釓增強T1加權像上呈輕度斑片狀強化(C)。

脊柱脊索瘤和骶骨脊索瘤在影像學上與顱底脊索瘤非常相似。它們也是具有廣泛破壞性的病變，可以利用CT成像。脊索瘤與其他脊柱腫瘤不同，它侵襲椎間盤間隙。脊髓瘤在T1呈低信號，在T2呈等至高信號。它們可以是中度到重度的對比度增強，脂肪抑制可以用來描繪骨內的腫瘤邊緣。

18.4.2軟骨肉瘤

骨索瘤和軟骨肉瘤（chordoma and chondrosarcomas）在影像學上有明顯的相似之處，這使得基于影像學特征的診斷具有挑戰(zhàn)性。通常，顱底軟骨肉瘤位于巖斜軟骨聯(lián)合的中線，但它們可以向斜坡內側延伸，類似脊索瘤。在CT掃描中，50%的患者可見骨破壞，45-60%的患者可見鈣化。MRI在軟骨肉瘤的診斷和手術計劃中也是必不可少的。在T1加權序列上，軟骨肉瘤顯示低到中等信號，T2加權成像顯示高信號病變。對比后典型表現(xiàn)為異質強化，與脊索瘤非常相似。軟骨肉瘤的ADC值通常高于脊索瘤。CT血管造影在確定血管受累和移位方面非常出色(圖18.3)。脊柱軟骨肉瘤是罕見的，但當它們出現(xiàn)時，它們通常是常規(guī)類型的中樞或外周軟骨肉瘤。影像學上，中樞性脊柱軟骨肉瘤通常出現(xiàn)在椎體內，CT上呈溶骨性?？梢钥吹解}化，隨著腫瘤的生長，骨破壞增加。外周脊柱軟骨肉瘤是一種溶骨性病變，通常發(fā)生在與其他惡性脊柱骨腫瘤分離的后部。中樞性和外周性脊柱軟骨肉瘤在T1表現(xiàn)為低信號，在T2表現(xiàn)為高信號，并在對比造影后呈非均勻增強。

圖18.3。 3.6 X 2.7 cm軟骨肉瘤(箭頭)，累及左側中顱窩和海綿竇。CT血管造影顯示一破壞性病變，許多鈣化灶完全包裹并移位左側頸內動脈(紅色所示)(A)。病變在MRI T1加權像上呈低信號(B)， MRI T2加權像上呈高信號(C)， MRI T1加權像上呈不均勻強化(D)。

18.4.3巨細胞瘤

顱底和脊柱的巨細胞瘤是罕見的;因此，重要的是要考慮在這些區(qū)域骨病變的鑒別診斷。當在顱底發(fā)現(xiàn)時，最常見的區(qū)域是蝶骨，占47%，其次是顳骨、斜坡、枕骨和額骨，分別占28%、12%、9%和4% 。CT和MRI對鑒別GCT 與顱底其他骨腫瘤很重要。在CT掃描上，GCT 表現(xiàn)為軟組織擴張，破壞性病變，密度混合，有時保留皮質骨。關鍵是缺乏鈣化基質，骨膜反應少見。MRI上，T1為中等信號，T2為低信號。GCT 的對比增強不均，實體成分增強強化(圖18.4)。

圖18.4。以蝶骨和蝶鞍為中心的2.8 X 2.8 cm巨細胞腫瘤。CT血管造影顯示雙側頸內動脈附近的破壞性腫塊(紅色部分)(A)。病變在MRI T1加權成像上呈等信號(B)，在MRI t2加權成像上呈低信號(C)，在MRI釓增強T1加權成像上呈彌漫性增強(D)。

當GCT 位于脊柱時，45%發(fā)生在腰椎，43%發(fā)生在胸椎，12%發(fā)生在頸椎。它們通常起源于椎體，但很少起源于后部。在CT掃描上，病變表現(xiàn)為低密度或等密度，呈溶骨性，并可破壞皮質骨。在MRI上，它們在T1和T2上顯示低至中等信號。如有出血，可在T1和T2表現(xiàn)為高信號。脊柱GCT 可顯示囊性改變，在增強圖像上增強。

18.4.4骨肉瘤

顱骨骨肉瘤是罕見的病變，但它們可能表現(xiàn)出一些與周圍骨相同的影像學特征。頭頸部OSCs最常見的部位是下頜骨(46.1%)、上頜骨(37.5%)、顱骨(10.9%)、顱底(1.8%)、眼眶(1.7%)和鞍區(qū)(1.4%)。脊柱OSC最常見于骶骨(30%)，其次是腰椎和胸椎(25%)，以及頸椎(25%)。影像學上，OSC表現(xiàn)為骨溶解性和骨硬化性。在平片上，可出現(xiàn)放射狀條紋(太陽爆發(fā)樣)和Codman三角，這是骨膜升高引起的骨膜反應的標志。CT影像的影像學特征包括骨破壞，常伴有軟組織腫塊和可能的腫瘤骨。MRI上，OSCs在T1呈等信號，T2呈低信號，注射釓劑后明顯增強(圖18.5)。很少見的情況下，OSC可以發(fā)生在纖維發(fā)育不良中，除了生長速度外，很難與之區(qū)分。

圖18.5。累及左上頜骨的3.5 X 3.0 cm骨肉瘤(箭頭)。病變在T1加權MRI 成像上呈低信號(A)，在 T 2加權MRI成像上呈混合密度，但部分呈高信號(B)。頭部平掃CT掃描顯示左上頜呈破壞性、異質性病變(C)。正電子發(fā)射斷層CT顯示左上頜竇F-18氟脫氧葡萄糖(FDG)代謝增加(D)。

18.4.5其他

18.4.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

多發(fā)性骨髓瘤（MM）和漿細胞瘤有幾個影像學特征，主要區(qū)分為多灶性(MM)或單發(fā)性(漿細胞瘤)。MM的特點是彌漫性、界限清楚的溶骨性病變，因此骨骼x線檢查是初始檢查的關鍵部分。這些可以在x線平片或CT成像上證明，病變顯示典型的骨內膜扇形（endosteal scalloping）。MM和漿細胞瘤具有相似的MRI特征，即DWI/ADC的不同擴散限制取決于其細胞結構，T1等或低信號，T2等信號，以及釓對比劑的對比增強(圖18.6)。

圖18.6。累及斜坡的3.5 X 2.8 cm漿細胞瘤(箭頭)。CT血管造影顯示毗連雙側頸內動脈的破壞性腫塊(紅色部分)(A)。在MRI上，病變不限制彌散加權成像(DWI) (B)，在T1加權像上呈等信號(C)，在T2加權像上呈等信號(D)，在MRI增強T1加權像上呈增強信號(E)。

18.4.5.2纖維發(fā)育不良

在x光片上，F(xiàn)D的標志是其“磨砂玻璃（ground-glass）”基質外觀。顱面FD的病變可跨越骨縫線（suture lines），引起顱底硬化，并可使鼻竇消失。在CT成像上，F(xiàn)D顯示均勻的磨玻璃基質，邊界清晰?？赡艽嬖谀夷[，可見骨內膜扇形。在MRI上，病變通常為T1低至等信號，T2低信號，并且釓對比劑呈非均勻占用(圖18.7)。他們的MR表現(xiàn)可能令人發(fā)愁，因此CT掃描是診斷的關鍵。

圖18.7左額骨纖維發(fā)育不良伴左額竇閉塞。CT表現(xiàn)為“磨玻璃”狀(A)。MRI表現(xiàn)為T1加權成像低信號(B)， T2加權成像低信號(C)，釓增強T1加權成像不均勻強化(D)。

18.4.5.3轉移

顱骨和脊柱的骨轉移與其他部位的骨轉移具有相似的x線表現(xiàn)。骨轉移可以是溶骨性、硬化性或混合性的，這些特征可以作為原發(fā)性癌癥組織學的線索。通常，非小細胞肺癌、甲狀腺癌、腎細胞癌、黑色素瘤和子宮內膜癌轉移本質上是溶骨性的。前列腺癌、乳腺癌和小細胞肺癌的轉移通常是硬化性的。雖然乳腺癌轉移通常是硬化性或混合性，25%溶骨性。肺癌主要是溶骨性的，盡管尤其是小細胞肺癌，大約15%是硬化性的（Lung cancers are mostly lytic although roughly 15% are sclerotic, especially small cell lung cancer）。

18.4.5.4膽固醇肉芽腫

CGs通常發(fā)生在顳骨的巖尖，但它們很少發(fā)生在顳骨內的任何空氣細胞，包括乳突骨和中耳。在CT掃描上，這些病變呈擴張性和囊性，并伴有上覆骨變薄。MRI表現(xiàn)為T1高信號伴或不伴脂肪抑制，T2高信號，對比劑攝取低，彌散不限制。

18.5臨床表現(xiàn)

本章中討論的所有腫瘤都根據(jù)其位置、大小和對周圍神經(jīng)血管結構的影響而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。顱底骨腫瘤的表現(xiàn)取決于腫瘤生長和侵襲的顱底部位。前顱窩腫瘤(鼻中隔軟骨肉瘤、骨肉瘤、GCT )可表現(xiàn)為由于氣流阻塞或嗅球和嗅神經(jīng)拉伸而導致嗅覺喪失，或由于視神經(jīng)受壓或顱內壓升高而導致視神經(jīng)萎縮或視乳頭水腫。鞍區(qū)、鞍上和上斜坡腫瘤很少表現(xiàn)為垂體功能障礙或視神經(jīng)壓迫癥狀，如雙顳偏盲。中斜坡病變可導致Dorello管周圍的斜坡旁硬腦膜外露或侵襲，引起單側或雙側外展神經(jīng)麻痹伴側視復視。下斜坡病變可引起枕部頭痛或后組顱神經(jīng)功能障礙，如吞咽困難、聲音嘶啞或伸舌偏向。任何斜坡病變都可能導致腦干受壓，并發(fā)脊髓病或吞咽困難。海綿竇侵襲或壓迫可導致海綿竇綜合征，包括眼肌麻痹、上瞼下垂和面部感覺功能障礙。腫瘤延伸至橋小腦角可表現(xiàn)為面神經(jīng)功能障礙，平衡問題，聽力損失或耳鳴。脊柱骨腫瘤可表現(xiàn)為脊髓病、虛弱、腰/腿痛和馬尾綜合征。骶骨腫瘤常被診斷為意外偶然或腫塊的發(fā)現(xiàn)，由于很大的空間。骶骨腫塊可以在沒有任何癥狀的情況下生長。

18.5.1脊索瘤

顱底脊索瘤最常見的癥狀是復視，通常由外展神經(jīng)麻痹引起，其次是頭痛。頭痛通常被認為是骨質侵蝕或硬腦膜拉伸引起的。梅奧診所對155名脊索瘤患者進行的一項研究表明，90%的患者表現(xiàn)為復視，主要來自外展神經(jīng)麻痹，大約25%的患者發(fā)現(xiàn)視野缺損，50%的患者表現(xiàn)為頭痛。

18.5.2軟骨肉瘤

與脊索瘤一樣，顱底軟骨肉瘤患者最常見的癥狀是復視，占51%。其他癥狀包括31%的患者頭痛，21%的患者聽力下降、頭暈或前庭功能障礙。在脊柱軟骨肉瘤中，最常見的癥狀是背部疼痛?；颊咭矆蟾婵捎|及的腫塊，一些有神經(jīng)根壓迫，很少有脊髓壓迫或馬尾綜合征。腰椎是最常見的受累部位(68%)，其次是胸椎(23%)和頸椎(9%)。

18.5.3巨細胞瘤

根據(jù)腫瘤的起源，也存在顱骨的GCT ，但盡管位置不同，41.7%的病例中頭痛是與該腫瘤類型相關的最常見癥狀。第二常見的癥狀是聽力損失或耳鳴，占33.9%，可能是由于中顱窩是常見的位置。其他表現(xiàn)為視野缺損(13%)、眼麻痹(9.6%)和復視(9.6%)。當發(fā)源于脊柱和骶骨時，疼痛是最常見的癥狀，占78%。61%的患者出現(xiàn)虛弱或神經(jīng)功能障礙。其他表現(xiàn)為膀胱和腸道失禁，疲勞，以及偶然的影像學發(fā)現(xiàn)。

18.5.4骨肉瘤

由于起源部位(下頜骨和上頜骨)不同，顱骨OSC的表現(xiàn)與本章的其他顱底腫瘤略有不同。常見的癥狀為無痛性面部腫塊(31.6%)、牙痛(15.8%)、鼻出血(15.8%)，以及少數(shù)常見的復視、吞咽困難、突出眼、頭痛和牙齦腫瘤。對于脊柱和骶骨骨肉瘤，疼痛是最常見的癥狀(90%)，其次是神經(jīng)功能障礙(60%)，包括感覺異常、脊髓病和馬尾綜合征。

18.5.5其他

18.5.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

雖然一小部分MM和漿細胞瘤患者可表現(xiàn)出與病灶壓迫脊髓或腦神經(jīng)的局部腫塊效應相關的癥狀，但也有一系列典型的亞急性癥狀。這些癥狀與骨髓瘤細胞浸潤骨髓和腎臟等組織有關，包括:貧血(73%)、骨痛包括背痛(58%)或頭痛、腎功能衰竭癥狀(48%)、疲勞(32%)、高鈣血癥(28%)和體重減輕(24%)。

18.5.5.2纖維發(fā)育不良

大多數(shù)纖維性發(fā)育不良患者表現(xiàn)為無痛性畸形，但FD可引起疼痛和腫脹，極少出現(xiàn)壓迫性顱神經(jīng)病變或視力喪失。由于骨弱化，病理性骨折作為一種表現(xiàn)特征并不少見。

18.5.5.3轉移

顱骨轉移通常是在發(fā)現(xiàn)全身性疾病后意外偶然發(fā)現(xiàn)的，但當出現(xiàn)癥狀時，癥狀學取決于病變的位置。這些癥狀包括神經(jīng)功能障礙、顱骨畸形和疼痛/頭痛。背部和/或頸部疼痛是脊柱轉移最常見的癥狀(83-95%)。盡管脊柱轉移引起病理性壓縮性骨折是常見的，但這些腫瘤在沒有骨折的情況下也會引起背痛。神經(jīng)功能障礙是脊柱轉移患者的第二大常見癥狀(60-85%)。脊髓或神經(jīng)根受壓可導致無力、麻木、脊髓病、神經(jīng)根病以及膀胱和/或腸道失禁。

18.5.5.4膽固醇肉芽腫

CGs通常出現(xiàn)在巖尖，因此，癥狀可局限于該區(qū)域及其周圍的神經(jīng)血管結構。患者幾乎總是無癥狀，但可能出現(xiàn)眩暈、感音神經(jīng)性聽力喪失、頭痛、耳鳴、復視和頭暈。

18.6治療方法

18.6.1脊索瘤

18.6.1.1手術干預

脊索瘤是一種特別難以通過手術干預治療的腫瘤，但手術仍然是治療干預的主要手段，切除的程度始終與預后相關。廣泛切除和寬手術切緣是理想的，但顱底脊索瘤可能使這成為不可能，而且在其他部位，很難獲得。顱底脊索瘤手術的目標是安全的最大切除，并以最大切除范圍和最大切除邊緣的全切除 (gross total resection, GTR)為目標，以提供最佳的長期預后(圖18.8)。盡管腫瘤的位置決定了手術入路，但有一些數(shù)據(jù)表明，內鏡下鼻內入路(EEA)治療斜坡脊索瘤的GTR發(fā)生率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低(圖18.9)。手術也是治療復發(fā)性顱底脊索瘤的主要方式。最大限度切除腫瘤，避免并發(fā)癥是復發(fā)手術的主要目標。對于復發(fā)性手術是否需要GTR以及是否有生存益處存在爭議，但這在很大程度上取決于復發(fā)部位、既往治療是否充分以及腫瘤組織病理學。

圖18.8斜坡脊索瘤大體全切除術。術前釓增強T1加權，脂肪飽和MRI顯示2.2 X 2.0 cm斜坡脊索瘤(黃箭頭)(a)。內鏡經(jīng)鼻入路術中腫瘤視圖(白箭頭)在斜坡隱窩內被切除(B)。內鏡經(jīng)鼻入路術中視圖，腫瘤完全切除并累及硬腦膜，顯示腦干，雙側椎動脈，和基底動脈可見(C)。術后增強T1加權脂肪飽和度MRI顯示斜坡脊索瘤大體切除(D)。

圖18.9內鏡鼻內入路示意圖(A)。頭部矢狀位CT掃描顯示從鞍座到下斜坡腫瘤的標準內鏡鼻內通道(B)。擴大的內鏡鼻內視圖。OP:視隆突;LOCR:頸外側隱窩;psICA:頸副動脈;pcICA:頸內動脈門旁;ET:咽鼓管;PS:蝶形平面;TS:鞍結核;SF:銷售樓層;CR:斜坡隱窩

活動脊柱脊索瘤和骶骨脊索瘤的手術處理是相同的——最大限度的安全切除和寬手術切緣。手術清楚地表明脊柱和骶脊索瘤的總體生存獲益。在可能的情況下，整體切除是首選，因為它可以提高無進展生存率(PFS) 。如果不能實現(xiàn)整體切除，則應以GTR為目標進行碎片切除，并期望術后行放射治療。

18.6.1.2化療和放療

目前，無論是顱底、脊柱還是骶骨，都沒有FDA批準的針對原發(fā)性或復發(fā)性脊索瘤的化療。異環(huán)磷酰胺、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿和順鉑（Ifosfamide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, and cisplatin ）已被用作手術切除和放療的輔助藥物，但這些僅在病例報告中組織學亞型并不總是明確的。已在文獻中報道從完全反應到無反應的不同的反應。脊索瘤基金會目前在他們的網(wǎng)站上列出了各種脊索瘤的臨床試驗(https://www./)。

放射治療在脊索瘤切除術后的治療中也起著至關重要的作用。脊索瘤術后推薦放療，特別是次全切除的病例。Zenonos等人根據(jù)臨床相關的染色體畸變對脊索瘤進行分組，并確定低水平1p36和9p21缺失的患者(A組)更有可能有更好的預后，更不可能從放療中獲益，

特別是在大體全切除后。B組和C組腫瘤(1p36和9p21缺失水平較高)表現(xiàn)出更差的PFS，更有可能從輻射中受益。所給予的影像學類型取決于治療中心的可用性和醫(yī)生的偏好，但沒有明確的證據(jù)表明一種放射治療方式優(yōu)于另一種。脊索瘤被認為是一種需要高劑量放療的放射耐藥腫瘤。歷史上的劑量約為50Gy，但最近，70至75Gy的較高劑量顯示出更好的療效。外放射治療(EBRT)歷來是首選的放射治療，但IMRT通常被用作現(xiàn)代基于光子的選擇，而質子束放射治療(PBRT)由于腫瘤靠近關鍵的神經(jīng)血管結構，布拉格峰衰減可能在理論上具有優(yōu)勢。PBRT中心的可用性的增加以及脊索瘤治療經(jīng)驗的增加使得這種選擇作為次全切除術患者的常用治療策略。

18.6.1.3新的治療方式

由于缺乏化療方案，手術和放射治療已成為脊索瘤的主要治療方法，因此正在進行大量研究，以發(fā)現(xiàn)針對這種使人衰弱且難以根除的疾病的替代方法。目前有26個脊索瘤臨床試驗正在進行中。這些試驗中有許多側重于不同類型的放療，哪些是最有效的，但也有許多藥物試驗側重于新的生物制劑，如尼洛替尼(Nilotinib)(酪氨酸激酶抑制劑，NCT01407198)、尼魯單抗(PD-1抑制劑，NCT02989636)和培美曲塞(核苷酸合成抑制劑，NCT03955042)。一個非常感興趣的靶點是脊索瘤發(fā)病機制的主要驅動因素—— brachyury。一些臨床試驗使用免疫療法(NCT03595228)，而其他臨床試驗則使用疫苗靶向 brachyury(NCT02383498)。

18.6.2軟骨肉瘤

18.6.2.1手術干預

手術切除是顱底軟骨肉瘤的關鍵，已被證明可以提高總生存率。切除對于獲得準確的組織學和分子診斷的標本是必要的，并且它允許腫瘤與關鍵的神經(jīng)血管結構分離，從而有助于減少術后放療的并發(fā)癥發(fā)生率。在早期文獻中，作者強調顱底軟骨肉瘤GTR的必要性，甚至接受術后功能障礙來實現(xiàn)這一目標。后來，當外科醫(yī)生開始努力保護顱神經(jīng)、血管結構和患者的生活質量時，這一理論受到了挑戰(zhàn)。后來發(fā)現(xiàn)，當患者接受術后放療時，最大程度切除并避免術后功能障礙，在無復發(fā)生存率方面也有類似的結果。

顱底軟骨肉瘤的手術入路高度依賴于腫瘤的位置和外科醫(yī)生的偏好。應該選擇最適合安全最大切除的手術通道，但最近有一種趨勢是EEA切除顱底腫瘤，包括軟骨肉瘤。作者認為，與開放式方法相比，EEA的GTR率更高，并發(fā)癥率更低，但這些數(shù)據(jù)僅限于病例系列和病例報告。脊索瘤更常見于中線，而軟骨肉瘤往往起源于并擴展到顱底的更外側部分。因此，手術入路應該有利于最大限度的安全切除，而不一定總是EEA 。在EEA中加入對側經(jīng)上頜(CTM)入路，有望增加巖骨延伸的軟骨樣腫瘤的切除。

與顱底病變一樣，脊柱和骶骨軟骨肉瘤手術至關重要。大多數(shù)研究表明，整體切除為患者提供了增加無進展和總生存期的最佳機會。復發(fā)與控制不良和死亡率增加有關;因此，需要強調的是，如果可能，建議采用大手術切緣的整體切除。如果整塊切除是不可能的，最大切除與術后功能應考慮指導手術計劃。

18.6.2.2化療和放療

目前尚無共識或FDA批準的顱底軟骨肉瘤化療方案;因此，文獻中使用的大多數(shù)藥物都是從顱外軟骨肉瘤的治療經(jīng)驗中推斷出來的。Raza等人在間充質和去分化顱底軟骨肉瘤患者中使用新輔助長春新堿、阿霉素和異磷酰胺(VAI)，其PFS改善了9個月，而不是50個月。除了少數(shù)病例報告外，文獻很少關于顱底或脊柱軟骨肉瘤的化療。放射治療在顱底和脊柱軟骨肉瘤的治療中是重要的。鑒于軟骨肉瘤的相對放射抵抗性，過去曾使用高達60 Gy的高劑量輻射，但發(fā)病率很高。SRS和PBRT在減少這種發(fā)病率方面是必不可少的，特別是在進行了次全切除術的患者的術后時期。關于SRS和PBRT孰優(yōu)孰劣在控制復發(fā)和影響生存方面還存在爭議，但最近的研究顯示，PBRT的5年無進展生存率為75% ， SRS的5年無進展生存率為85% 。結果的差異可能是由于在劑量、組織學、分級和切除程度上的一些混淆，因此對PBRT和SRS的術后治療仍沒有共識。如果實現(xiàn)了整體切除或GTR，脊柱和骶骨軟骨肉瘤不需要放射治療。然而，如果外科醫(yī)生無法獲得GTR或整體切除，則推薦放射治療，但關于臨床結果的文獻很少。此外，考慮到其中一些低級別軟骨肉瘤的生長或復發(fā)率非常低，需要對低級別軟骨肉瘤進行研究，以了解放療的作用。

18.6.2.3新的治療方式

顱底和脊柱軟骨肉瘤是一種罕見的腫瘤，在文獻中很少發(fā)現(xiàn);因此，未來在這一領域有很大的發(fā)現(xiàn)潛力。Raza等的工作表明，未來化療藥物可能用于更高級別和難以治療的亞型。未來對分子靶向的研究很可能導致手術和放療的輔助治療。此外，進一步研究這種罕見腫瘤的不同類型和部位的自然病史和復發(fā)風險將有助于指導未來的治療策略。

18.6.3巨細胞瘤

18.6.3.1手術干預

顱底的GCT 通常在手術切除前進行治療，目標是完全切除。復發(fā)似乎與切除的程度直接相關。Freeman等的研究表明，總全切除的復發(fā)率為8.8%，而次全切除的復發(fā)率為32.3% 。Weng等人在他們的隊列中證明，當實現(xiàn)GTR(34.9%的病例)時，1年和5年的PFS為100%，但對于STR(27.9%的患者)，1年和5年的PFS為77.8% 。手術入路高度依賴于腫瘤位置和外科醫(yī)生的偏好，但一項研究表明，額顳葉開顱手術最常見，發(fā)生率為32.6%，EEA、遠外側和經(jīng)巖骨前部入路分別為32.6、9.3和7% 。與顱底一樣，手術是治療脊柱和骶骨GCT 的必要手段。如果可能的話，整體切除是治療的選擇，但這通常只適用于小病變和神經(jīng)功能障礙的高發(fā)生率。一項研究顯示，在活動脊柱的GCT 患者中，當實現(xiàn)整體切除(11/13)時，PFS的發(fā)生率為82%。在同一項研究中，骶骨GCT 患者的PFS為100%(2 / 2)，這些患者能夠實現(xiàn)整體切除，但隨訪時患者仍存在殘余的神經(jīng)功能障礙。由于這種腫瘤的血性，許多患者也接受術前栓塞，以盡量減少大量失血的機會。

18.6.3.2化療和放療

手術切除是所有GCT 的一線治療方法。如果不能切除或患者有轉移性疾病，可以提供化療和/或放療。RANKL抑制劑地諾單抗（denosumab）是GCT 常用的化療藥物。在骨骼GCT 的II期試驗中，denosumab在86%的患者中顯示出腫瘤反應，主要副作用是頜骨骨壞死，骨折和低鈣血癥。對于顱底GCT , denosumab尚未得到很好的研究，只有少數(shù)病例報告，但已顯示出良好的結果，并且新輔助denosumab有可能縮小大的，可能無法切除的腫瘤患者的腫瘤。Denosumab在脊柱和骶骨的應用比在顱底的研究更多。它已被用于新輔助和輔助設置。當作為新輔助藥物使用時，denosumab已被證明可以減少術中出血和手術時間。當用作輔助治療時，它已被證明在頭兩年改善RFS。其他選擇，雖然不常用，是雙膦酸鹽（bisphosphonates），化療(異環(huán)磷酰胺，環(huán)磷酰胺，阿霉素，順鉑，干擾素)，和皮質類固醇[chemotherapy (ifosfamide,   cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, interferon), and corticosteroids ]局部區(qū)域控制。由于一些證據(jù)表明GCT 的惡性轉化，傳統(tǒng)上放療一直存在爭議，但最近在放療方面的進展表明，低轉換率(0-11%)的有益結果。對于顱底的GCT ，放射治療通常在術后完成，與較高的PFS相關，較高的劑量(45 Gy)與較好的PFS相關。在一些大型研究中，脊柱和骶骨GCT 的輔助放射治療也存在爭議，輔助放療沒有益處。因此，通常只有在其他選擇失敗時才會考慮這一點。

18.6.3.3新的治療方式

由于缺乏標準的治療，特別是在化療方案和放射治療方面，使得巨細胞腫瘤成為一個活躍的研究領域。denosumab和其他生物制劑的使用正在積極地進行一些臨床試驗研究。此外，解析出有效放射治療的類型，無論是調強放療，EBRT，或立體定向放射外科，也是積極的研究主題。

18.6.4骨肉瘤

18.6.4.1手術干預

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外發(fā)現(xiàn)的骨肉瘤幾乎普遍采用手術切除作為治療方案的支柱。手術結果與陰性切緣的廣泛整體切除呈正相關。根據(jù)腫瘤在顱骨和顱底的位置，可能不能進行全切除或全切除。Raza等的研究表明，與顱底OSCs中邊緣呈陽性的患者相比，邊緣呈陰性的GTR與疾病特異性生存期和無進展生存期的改善相關，分別為144.5個月和31.2個月，170個月和15.3個月。

整體或大體全切除的策略也被應用于脊柱和骶骨的OSCs。Dekutoski等人的研究表明，脊柱OSCs患者行整塊切除后，中位生存期提高了6.8年，而僅行局部切除的患者中位生存期提高了3.7年。此外，與病灶內切除的患者相比，病灶內切除的患者局部復發(fā)率更高。

18.6.4.2化療與放療

治療骨肉瘤必須進行全身化療。超過80%只接受手術治療的患者會發(fā)生轉移。目前，對于OSC，新輔助化療和輔助化療孰優(yōu)孰劣還沒有明確的結論，但許多研究中心認為兩者都有。通常，三藥方案優(yōu)于兩藥方案。對于兒童和青少年，標準的初始方案是甲氨蝶呤、阿霉素和順鉑(  methotrexate, doxorubicin, and cisplatin，MAP方案)。40歲以上的成年人通常給予阿霉素加順鉑治療。骨肉瘤相對來說是耐放射的;因此，放射治療通常用于不完全切除或GTR不可行的患者，如顱骨和脊柱。Ciernik等分析了無法切除或未完全切除腫瘤的OSC患者的放療情況，發(fā)現(xiàn)放療(平均劑量為68.4 Gy) 3年和5年的局部控制率分別為82%和72%，5年無病生存率為65%，其中相當一部分患者存在顱骨和脊柱的OSC 。然而，顱骨OSCs的局部控制率較低(50%)，可能是因為完全切除率低，以及靠近關鍵結構的劑量較低。

18.6.4.3新的治療方式

靶向治療是骨肉瘤研究的前沿。一些生物制劑，如sorafenib（索拉非尼） (VEGFR抑制劑)，瑞格拉菲尼（regorafenib） (VEGFR抑制劑)和格巴妥木單抗（glembatumumab）(糖蛋白Nmb抑制劑)都在臨床試驗中，并顯示出令人鼓舞的結果。結果表明，淋巴細胞浸潤程度與OSC存活率相關;因此，正在對這種疾病進行免疫治療的若干試驗。米福莫肽(Mifamurtide)是一種從卡介苗中提取的激活巨噬細胞的藥物。在標準化療中加入該藥物可顯著提高6年總生存率，從70%提高到78% 。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte–macrophage colony-stimulating factor ，GM-CSF)、GD2 抑制劑和派姆單抗（pembrolizumab）的試驗目前正在進行中。

18.6.5其他

18.6.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

MM病變和漿細胞瘤通常只有在腫塊壓迫神經(jīng)血管、診斷不確定或治療失敗后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時才進行手術切除。MM和漿細胞瘤的治療通常重疊，但由于其罕見，漿細胞瘤的治療尚未得到充分研究。治療通常包括高劑量硼替佐米和來那度胺地塞米松化療（ high-dose chemotherapy with bortezomib and lenalidomide-dexamethasone   followed by autologous hematopoietic cell   transplantation），然后進行自體造血細胞移植。孤立性漿細胞瘤和疼痛的骨轉移也可以采用放射治療。MM和漿細胞瘤治療的進一步復雜性超出了本章的范圍，這里不再討論。

18.6.5.2 纖維發(fā)育不良

纖維發(fā)育不良的治療取決于存在的癥狀或身體畸形。顱面纖維發(fā)育不良包括面骨、顱底和顳骨，最終可能導致身體畸形或神經(jīng)結構受壓，導致顱神經(jīng)病變。治療FD的主要方法是對壓縮性病變進行手術減壓，對畸形或骨折進行刮除和植骨。雙膦酸鹽治療和抗RANKL 治療是有癥狀患者的替代治療方法。由于有惡性轉化為骨肉瘤的風險，FD禁忌放療（Radiation is contraindicated in FD due to the risk   of malignant transformation to osteosarcoma ）。

18.6.5.3轉移

除非很大(典型的)病變，轉移到顱骨和顱底的腫瘤通常用放療治療。在這種情況下，手術切除和放射治療是主要的治療方法。雖然分割放療通常是顱底轉移的主要治療方法，但由于伽瑪刀或射波刀治療較小腫瘤的放射外科具有腫瘤特異性高和副作用低，因此越來越受歡迎。脊柱轉移可以通過手術切除和/或放射治療來治療。神經(jīng)功能障礙、患者預后、骨質量、疼痛和患者術前狀況都被納入脊柱轉移治療的決策樹。與顱骨轉移一樣，立體定向脊柱放射外科正在成為脊柱轉移治療的主要手段。脊柱后凸成形術或椎體成形術是治療脊柱轉移瘤的一種很好的姑息治療方法，必要時可作為活檢的途徑。化療和免疫治療方案通常由顱骨和脊柱轉移的原發(fā)腫瘤病理和遺傳學指導。其他治療方法如雄激素剝奪療法在前列腺癌等腫瘤中起主要作用。

8.6.5.4膽固醇肉芽腫

CGs不存在化療和放療方案。這些病變的標準治療方法是通過開放手術(中窩或經(jīng)乳突)、內鏡鼻內手術或立體定向抽吸引流。對側經(jīng)上頜入路是治療包括CGs在內的巖尖病變的一種創(chuàng)新方法，它可以改善進入巖尖的途徑，減少對頸動脈的操作需求。

18.7隨訪與預后

18.7.1脊索瘤

脊索瘤的隨訪因機構而異。然而，建議立即進行MRI檢查，然后在術后3個月和9個月進行MRI檢查。然后，如果疾病沒有進展/復發(fā)，這可以間隔到至少一年-所有在每次就診時都有磁共振成像。去分化或低分化腫瘤可縮短此間隔。脊索瘤在所有解剖部位的中位生存期為4.7年，平均生存期為6.1年。與脊柱和骶骨病例相比，顱骨病例的中位生存期較高，脊柱病例的中位生存期高于骶骨病例，盡管這些差異沒有統(tǒng)計學意義。在多變量分析中，女性、年輕的診斷年齡和使用手術作為第一療程對總生存率都有保護作用。當按診斷年份進行細分時，與前二十年(1973-1989)相比，在過去二十年(1990-2011)接受治療的患者有增加生存率的趨勢，因此暗示治療方式可能在過去幾年中有所改善。

18.7.2軟骨肉瘤

軟骨肉瘤的隨訪通常與脊索瘤相似，手術后每三到六個月進行一次MRI檢查，時間延長到每年一次。總的來說，顱底軟骨肉瘤的預后比脊索瘤好得多。根據(jù)監(jiān)測流行病學和最終結果(SEER)分析，5年和10年的總生存率分別為82%和50%。在多變量分析中，年齡、早期診斷和間質亞型與顱底軟骨肉瘤患者較差的生存率相關。60歲以下非間充質亞型患者的5年生存率約為91%，這是最有利的生存結果。此外，最近的一項研究根據(jù)術前血管包裹性和年齡將常規(guī)軟骨肉瘤分為3個不同的預后組，無進展生存率顯著不同。在本文中，沒有血管包膜的年輕患者(<35歲)沒有復發(fā)，表明明顯不同的亞型。

脊柱和骶骨的軟骨肉瘤通常比顱底的相同疾病預后更差。根據(jù)監(jiān)測流行病學和最終結果(SEER)分析，5年總生存率為53%。與顱底疾病類似，在多變量分析中，年齡、分級、手術切除和疾病程度是獨立的生存決定因素。

18.7.3巨細胞瘤

與其他顱底骨腫瘤一樣，建議每三個月進行一次MRI隨訪，隨著時間的推移，病情逐漸穩(wěn)定。根據(jù)最近對文獻的系統(tǒng)回顧，顱骨GCT 的5年生存率為84%，PFS為61.3%。所有接受GTR治療的患者5年生存率為90.3%，而接受STR治療的患者5年生存率為90.3% 。對于脊柱的GCT ，總體復發(fā)率為22.4%至41.7% 。影響復發(fā)率的有利因素包括年齡;40年，全脊柱切除術，并使用雙膦酸鹽。

18.7.4骨肉瘤

鑒于骨肉瘤的侵襲性，這些患者通常每三個月進行一次MRI掃描，早期和治療期間，然后每6個月間隔一次，以顯示穩(wěn)定性。即使隨著時間的推移疾病得到了很好的控制，MRI和癥狀篩查也應該每年進行一次。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫顯示，顱骨OSCs的5年生存率為51.5%。年齡較大(>50歲)、未接受手術治療和疾病進展與總生存率降低有關。未接受放療的患者生存率更高，但這可能是由于不完全切除或未切除的患者是接受放療的患者。

脊柱骨肉瘤的5年生存率約為30 - 40%。提高生存率的因素是廣泛手術切除聯(lián)合放化療、碳離子放療和三藥化療方案。

18.7.5其他

18.7.5.1多發(fā)性骨髓瘤和漿細胞瘤

多發(fā)性骨髓瘤/漿細胞瘤患者在整個治療過程中由腫瘤學家定期密切隨訪。已知轉移到顱骨或脊柱的患者通常僅根據(jù)癥狀對這些區(qū)域進行常規(guī)影像學檢查。多年來，MM/漿細胞瘤的總體預后顯著改善。根據(jù)修訂后的國際分期系統(tǒng)(RISS)， R-ISS I、II和III患者的5年總生存率分別為82%、62%和40% 。

18.7.5.2纖維性發(fā)育不良

大多數(shù)纖維性發(fā)育不良不進展或不需要治療。進展/復發(fā)和惡性轉化是影響FD患者預后的主要因素。在有癥狀的顱面FD中復發(fā)很常見，近50%的患者需要重復手術。(McCuneAlbright綜合征）惡性轉化為骨肉瘤的發(fā)生率在0.4%(單骨性的)到6.7%之間，并且隨著輻射暴露或多發(fā)性FD患者的風險增加。

18.7.5.3轉移

由于化療、免疫治療、放療和放射外科的進步，轉移患者的預后取決于原發(fā)腫瘤的病理，而不是是否存在腦、顱骨或脊柱轉移。

18.7.5.4膽固醇肉芽腫

CG通常對接受過和沒有接受過手術的患者都是在進行一系列成像隨訪和基于患者癥狀的治療。目前，基于影像學和臨床表現(xiàn)，術后復發(fā)率為5-14.7% 。

18.8結論

顱腦和脊柱惡性腫瘤起源于骨和軟骨，是一種罕見且極難治療的腫瘤。根據(jù)它們的位置不同，這些腫瘤可引起頭痛、腦干壓迫、顱神經(jīng)麻痹、脊髓壓迫、神經(jīng)根病和一系列可對患者生命產(chǎn)生重大影響的癥狀。這些腫瘤的典型治療是從安全但最大限度的切除開始的。脊索瘤和一些軟骨肉瘤的放射治療通常緊隨其后?；煂侨饬鍪潜匾?，可能對巨細胞腫瘤有作用，但目前對脊索瘤和軟骨肉瘤缺乏化療。目前的研究和試驗主要集中在了解這些罕見腫瘤的分子和遺傳基礎，以便在未來更好地提供靶向治療(圖18.10)。

圖18.10源自骨或軟骨的腦和脊柱惡性腫瘤的診斷和治療算法。